Stenóza renálnej artérie - príznaky.

Príznaky stenózy renálnej artérie nie sú veľmi špecifické; ak sa však zistí kombinácia príznakov, je potrebné ďalšie vyšetrenie, najmä použitie zobrazovacích metód, na potvrdenie aterosklerotickej stenózy renálnej artérie.

Arteriálna hypertenzia je nevyhnutným príznakom stenózy renálnej artérie. Medzi znaky arteriálnej hypertenzie typické pre aterosklerotickú stenózu renálnej artérie patria:

• de novo výskyt v starobe;
• strata kontroly nad krvným tlakom, predtým znížená použitím štandardných antihypertenzívnych liečebných režimov;
• refraktérnosť na kombinovanú antihypertenzívnu liečbu;
• III. stupeň (Európska spoločnosť pre hypertenziu, 2003; Všeruská vedecká spoločnosť kardiológov, 2005) arteriálna hypertenzia;
• prevládajúce zvýšenie systolického krvného tlaku.

Aterosklerotická renovaskulárna hypertenzia sa vyznačuje prognosticky nepriaznivými variantmi cirkadiánneho rytmu arteriálneho tlaku, charakterizovanými jeho nedostatočným znížením alebo ďalším zvýšením v noci. Vyznačuje sa tiež výraznejším poškodením cieľových orgánov ako pri esenciálnej arteriálnej hypertenzii a vyššou frekvenciou pridružených klinických stavov (mozgová príhoda, chronické srdcové zlyhanie). Aterosklerotická renovaskulárna hypertenzia vždy patrí do kategórie vysokého alebo veľmi vysokého rizika komplikácií podľa klasifikácií Európskej spoločnosti pre hypertenziu (2003) a Všeruskej vedeckej spoločnosti kardiológov (2005).

Pri aterosklerotickej stenóze renálnych artérií sa zvyčajne zistí hyperkreatininémia, zvyčajne mierna, a preto sa mylne považuje za znak „involučných“ zmien v obličkovom tkanive, niekedy sa však pod vplyvom vhodných faktorov rýchlo zvyšuje. ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II, ako aj NSAID, primárne vyvolávajú hyperkaliémiu, ktorá často prevyšuje rast hladín kreatinínu v sére.

Embólia intrarenálnych artérií a arteriol kryštálmi cholesterolu spôsobuje rýchlo progresívnu stratu funkcie obličiek; niekedy diuréza postupne klesá až do bodu anúrie. Možné sú bolesti v bedrovej oblasti, prechodná hematúria a leukocytúria (zásoba leukocytov vstupujúcich do moču je reprezentovaná prevažne eozinofilmi). Spravidla dochádza k výraznému a prakticky neliečiteľnému zvýšeniu krvného tlaku so známkami malignity vrátane edému zrakového nervu. V klinickom obraze sa často prejavujú príznaky embólie iných viscerálnych vetiev aorty. Cholesterolová embólia intrarenálnych arteriol môže byť akútna (akútne zlyhanie obličiek s anúriou, zvyčajne ireverzibilné a často fatálne), subakútna (zhoršenie funkcie obličiek a extrarenálne prejavy nie sú také výrazné) a chronická (opakované embolické epizódy spôsobujúce postupné zhoršovanie zlyhania obličiek). Pri akútnej cholesterolovej embólii sú najvýraznejšie „všeobecné“ príznaky, menej viditeľné pri jej iných formách:

• horúčka;
• bolesť svalov;
• úbytok hmotnosti;
• nedostatok chuti do jedla, slabosť;
• svrbenie kože;
• zrýchlenie ESR;
• zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu v sére;
• hypofibrinogenémia;
• hypereozinofília;
• hypokomplementémia (nie vždy pozorovaná).

Klinické príznaky embólie intrarenálnych artérií a arteriol kryštálmi cholesterolu

Lokalizácia embólií	Príznaky
Tepny mozgu	Bolesť hlavy, ktorú je ťažké znášať Nevoľnosť, vracanie, ktoré neprináša úľavu Poruchy vedomia Prechodný ischemický atak/mŕtvica
Sietnicové tepny	Strata zorného poľa/slepota Jasne žlté Hollenhorstove plaky na sietnici Miesta krvácania Edém optického disku
Tepny tráviacich orgánov	„Ischemická“ črevná bolesť Dynamická črevná obštrukcia Gastrointestinálne krvácanie Gangréna črevných slučiek Akútna pankreatitída vrátane deštrukcie
Renálne artérie	Bolesť v bedrovej oblasti Oligo- a anúria Znížený SCF, hyperkreatininémia Hyperkaliémia Hematúria, leukocytúria (eozinofilúria)
Tepny kože (najmä dolných končatín)	Mesh Livedo Trofické vredy

Aterosklerotická stenóza renálnych artérií je takmer vždy kombinovaná s inými prejavmi rozsiahlej a často komplikovanej aterosklerózy:

• Ischemická choroba srdca (vrátane predchádzajúceho akútneho infarktu myokardu, akútneho koronárneho syndrómu; koronárnej angiografie a/alebo koronárnych angioplastík);
• prechodné ischemické ataky a/alebo akútne cievne mozgové príhody, klinicky zjavné alebo asymptomatické aterosklerotické lézie karotických artérií;
• syndróm prerušovanej klaudikácie;
• aterosklerotické lézie brušnej aorty vrátane aneuryzmy.

Závažné ochorenie koronárnych artérií, aterosklerotické lézie karotických artérií (vrátane asymptomatických lézií zistených ultrazvukovým Dopplerovým zobrazením karotických artérií) a syndróm intermitentnej klaudikácie sa obzvlášť často kombinujú s aterosklerotickou renovaskulárnou hypertenziou.

Pacienti s ischemickou chorobou obličiek majú často závažné srdcové zlyhanie, ktorého možnosti liečby sú výrazne obmedzené kvôli nemožnosti použitia blokátorov RAAS a diuretík v adekvátnych dávkach. Na vrchole hypertenznej krízy pri aterosklerotickej stenóze renálnych artérií sa môžu vyvinúť ťažko zmierniteľné epizódy pľúcneho edému, ktoré sa často opakujú.

Je potrebné mať na pamäti možnosť kombinácie aterosklerotickej stenózy renálnych artérií s inými chronickými nefropatiami, najmä metabolickými (diabetická, urátová), ktoré sa považujú za typické pre starších ľudí (analgetická nefropatia, chronická pyelonefritída), ako aj s dlhodobou chronickou glomerulonefritídou a nefrolitiázou. V tejto situácii možno podozrievať ischemickú chorobu obličiek na základe znakov arteriálnej hypertenzie (zvyšujúca sa závažnosť bez zjavných príčin), zlyhania obličiek (zhoršujúce sa pri podávaní ACE inhibítorov alebo blokátorov receptorov angiotenzínu II bez známok aktivity základného ochorenia obličiek), ako aj kombinácie kardiovaskulárnych rizikových faktorov a znakov prevalencie aterosklerotického procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]