Stenóza renálnej artérie - diagnostika

Diagnóza stenózy renálnej artérie vyžaduje cielené hľadanie aterosklerotickej stenózy a závisí od charakteristík arteriálnej hypertenzie, chronického zlyhania obličiek a príznakov rozsiahlej aterosklerózy. Fyzikálne vyšetrenie môže odhaliť periférny edém, prejavy chronického zlyhania srdca (hepatomegália, bilaterálne krepitácie alebo vlhké šelesty v bazálnych oblastiach pľúc), ako aj šelesty nad aortou a veľkými cievami vrátane renálnych ciev. Citlivosť a špecifickosť týchto príznakov je extrémne nízka.

Zmeny v moči pri aterosklerotickej stenóze renálnej artérie sú obmedzené na „stopovú“ proteinúriu, často prechodnú; hematúria a leukocytúria nie sú typické (s výnimkou embólie intrarenálnych artérií a arteriol kryštálmi cholesterolu). U väčšiny pacientov s aterosklerotickou renovaskulárnou hypertenziou možno mikroalbuminúriu zistiť pomocou vhodných kvalitatívnych (testovacie prúžky) alebo kvantitatívnych (imunonefelometria) metód; avšak významné zmeny v moči, vrátane proteinúrie presahujúcej 1 g/deň, úplne nevyvracajú predpoklad o aterosklerotickej stenóze renálnej artérie, pretože môžu odrážať prítomnosť súbežnej chronickej nefropatie (napríklad diabetickej alebo v dôsledku chronickej glomerulonefritídy).

Ultrazvukové vyšetrenie obličiek často odhaľuje ich redukciu (asymetrickú alebo symetrickú), nerovnomerné kontúry a stenčenie kortikálnej vrstvy.

Ischemická choroba obličiek sa potvrdzuje výsledkami zobrazovacích vyšetrovacích metód. Ultrazvukové Dopplerovské zobrazenie renálnych artérií nie je dostatočne citlivé a špecifické, ale je neinvazívne a nevyžaduje zavedenie kontrastných látok, a preto je vhodnejšie na použitie v prvej fáze diagnostiky, ako aj počas dynamického pozorovania.

Multispirálna počítačová tomografia renálnych artérií vykonaná v angiokontrastnom režime umožňuje spoľahlivé posúdenie veľkosti obličiek a hrúbky ich kôry, stupňa stenózy renálnych artérií a stavu aterosklerotických plakov v nich a priľahlých častiach brušnej aorty. Z hľadiska citlivosti a špecifickosti sa táto metóda blíži kontrastnej angiografii, ale je bezpečnejšia z hľadiska rizika rádiokontrastnej nefropatie.

Magnetická rezonancia vyžaduje použitie kontrastných látok obsahujúcich gadolínium, ktoré sú pri zlyhaní obličiek prakticky bezpečné. Vysoká cena obmedzuje široké využitie tejto metódy.

Kontrastná angiografia umožňuje najspoľahlivejšiu detekciu aterosklerotickej stenózy renálnych artérií. Použitie tejto metódy je spojené s rizikom zhoršenia renálnej dysfunkcie spojenej so zavedením kontrastných látok, ako aj s nebezpečenstvom cholesterolovej embólie, ku ktorej dochádza pri deštrukcii fibróznej čiapky aterosklerotických plakov lokalizovaných v brušnej aorte počas zavádzania katétra. Zároveň v špecializovaných centrách, kde sa vykonáva veľké množstvo angiografií, je výskyt tejto komplikácie extrémne nízky.

Výsledky rádioizotopovej scintigrafie obličiek (možno akútny kaptoprilový test) potvrdzujú zhoršenie funkcie jednej alebo oboch obličiek, ale len nepriamo naznačujú stenotickú léziu renálnych artérií. Okrem toho, aj jednorazová dávka krátkodobo pôsobiaceho ACE inhibítora môže byť nebezpečná v prípadoch závažnej hyperkreatininémie, ako aj u starších pacientov s nestabilným krvným tlakom.

Všetci pacienti s aterosklerotickou renovaskulárnou hypertenziou by mali byť špecificky vyšetrení na kardiovaskulárne rizikové faktory (parametre charakterizujúce metabolizmus lipoproteínov a glukózy, homocysteín, obvod pásu a index telesnej hmotnosti) a markery vysokého rizika kardiovaskulárnych komplikácií (zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu v sére, hyperfibrinogenémia). Automatické 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku umožňuje včasné odhalenie porúch v jeho dennom rytme, vrátane prognosticky nepriaznivých.

Údaje získané echokardiografiou spoľahlivejšie odrážajú stupeň hypertrofie a zhoršenia systolickej a/alebo diastolickej funkcie ľavej komory, ako aj zmeny srdcových chlopní (možná je mitrálna regurgitácia a aterosklerotická aortálna stenóza, niekedy kombinovaná s insuficienciou). Detekcia aterosklerotických lézií karotických artérií ultrazvukovým Dopplerovým zobrazením karotických artérií nepriamo dokazuje aterosklerotickú povahu stenózy renálnej artérie.

Posúdenie SCF v dynamike sa vykonáva pomocou všeobecne akceptovaných výpočtových metód (Cockcroft-Gaultove vzorce, MDRD).

Neexistuje všeobecne akceptovaná diagnostická taktika pre cholesterolovú embóliu intrarenálnych artérií a arteriol. Biopsia obličiek sa zvyčajne nevykonáva kvôli veľmi vysokej pravdepodobnosti život ohrozujúcich komplikácií. Cholesterolové embólie možno zistiť morfologickým vyšetrením postihnutých oblastí kože.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diferenciálna diagnostika aterosklerotickej stenózy renálnej artérie

Hlavnou úlohou diferenciálnej diagnostiky aterosklerotickej stenózy renálnych artérií je čo najskôr ju oddeliť od chronických nefropatií s podobnými klinickými prejavmi, ktoré si však vyžadujú radikálne odlišné liečebné taktiky.

Príznaky aterosklerotickej stenózy renálnej artérie sa často mylne hodnotia ako príznaky involučných zmien v obličkovom tkanive, ktoré však nie sú charakterizované poklesom SCF a hyperkreatininémiou, ako aj vysokou a/alebo nekontrolovanou arteriálnou hypertenziou.

Hypertenzná nefroangioskleróza je charakterizovaná mikroalbuminúriou s normálnym alebo mierne zníženým SCF, hyperkreatininémia chýba alebo je mierna. Na rozdiel od aterosklerotickej stenózy renálnej artérie sa pri hypertenznom ochorení obličiek ich funkcia pri predpisovaní blokátorov RAAS zvyčajne nezhoršuje.

Diabetická nefropatia sa vyznačuje postupnou zmenou štádií od mikroalbuminúrie po zvyšujúcu sa proteinúriu: pokles SCF sa zaznamenáva iba vtedy, keď vylučovanie bielkovín močom dosiahne nefrotickú úroveň (> 3 g/deň). Hyperkreatininémia a najmä hyperkaliémia, ktoré sa objavujú pri užívaní ACE inhibítorov alebo blokátorov receptorov angiotenzínu II, si vyžadujú cielené vylúčenie aterosklerotickej stenózy renálnych artérií u všetkých pacientov dlhodobo trpiacich diabetom 2. typu.

Rozdiely medzi aterosklerotickou stenózou renálnej artérie a fibromuskulárnou dyspláziou renálnych artérií sú zvyčajne zrejmé. Fibromuskulárna dysplázia renálnych artérií sa častejšie pozoruje u žien mladších ako 50 rokov; hlavným príznakom je arteriálna hypertenzia, zatiaľ čo zhoršenie funkcie obličiek je veľmi zriedkavé. Možná je kombinácia lézií renálnych ciev s postihnutím mozgových artérií a viscerálnych vetiev aorty. Na angiografii má stenotický úsek artérie charakteristický „ružencový“ vzhľad.

Renovaskulárna hypertenzia pri Takayasuovom syndróme je zvyčajne kombinovaná so všeobecnými príznakmi systémovej zápalovej reakcie: horúčkou, artralgiou, úbytkom hmotnosti a zvýšenou sedimentáciou erytrocytov (ESR). Často sú súčasne postihnuté koronárne artérie, ako aj artérie čreva a horných končatín (asymetria pulzu a krvného tlaku sa zistí pri meraní na oboch rukách). Takayasuov syndróm sa zvyčajne prejavuje v mladšom veku ako aterosklerotická stenóza renálnych artérií.

Je potrebné ešte raz zdôrazniť možnosť kombinácie aterosklerotickej stenózy renálnych artérií s takmer akoukoľvek chronickou nefropatiou. Samotná detekcia príznakov druhej menovanej úplne nevyvracia možnosť súčasnej prítomnosti aterosklerotickej stenózy renálnych artérií u pacienta.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]