Stenóza vrátnika a dvanástky

Peptický vred žalúdka a dvanástnika je v 6 – 15 % prípadov komplikovaný pylorickou stenózou alebo stenózou počiatočného úseku dvanástnika. Rozlišuje sa organická a funkčná pyloroduodenálna stenóza. Organická stenóza je spôsobená jazvovými zmenami po vrede, funkčná stenóza je spôsobená edémom a kŕčom pyloroduodenálnej zóny. Charakteristickým znakom funkčnej (dynamickej) stenózy je, že sa vyvíja počas exacerbácie peptického vredu a po starostlivej liečbe a zmiernení exacerbácie vymizne.

Organická pylorická stenóza a stenóza dvanástnika majú identický klinický obraz a sú spojené pojmom pyloroduodenálna stenóza. Rozlišujú sa tri štádiá jej priebehu: kompenzované, subkompenzované a dekompenzované.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kompenzovaná pyloroduodenálna stenóza

Kompenzovaná pyloroduodenálna stenóza sa vyznačuje miernym zúžením, hypertrofiou žalúdočných svalov a zvýšenou motorickou aktivitou. To vedie k tomu, že evakuácia potravy zo žalúdka prebieha v obvyklom čase alebo je mierne spomalená. Nasledujúce príznaky sú charakteristické pre kompenzovanú pyloroduodenálnu stenózu:

• po jedle je pocit plnosti v epigastrickej oblasti;
• často sa pozoruje opakujúce sa pálenie záhy spôsobené gastroezofageálnym refluxom. Na zmiernenie pálenia záhy pacienti užívajú sódu niekoľkokrát počas dňa;
• často sa pozoruje kyslé grganie a vracanie jedla, ktoré prináša úľavu;
• Röntgenové vyšetrenie žalúdka odhaľuje vysoko intenzívnu, segmentálnu peristaltiku žalúdka, ale nedochádza k výraznému spomaleniu jeho vyprázdňovania.

Trvanie kompenzovaného štádia sa môže pohybovať od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov.

Kompenzovaná pyloroduodenálna stenóza

Kompenzovaná stenóza sa vyznačuje nasledujúcimi hlavnými prejavmi:

• Najdôležitejším príznakom je silné vracanie, ktoré pacientovi prináša výraznú úľavu, umožňuje mu zbaviť sa veľmi bolestivého a mučivého pocitu nafúknutia žalúdka. Často si pacient sám vyvoláva vracanie, aby si zmiernil stav. Zvratky obsahujú jedlo zjedené deň predtým alebo dokonca večer;
• hnilobné grganie je veľmi charakteristické;
• Pomerne často sa pociťuje výrazná bolesť a pocit nadúvania v epigastriu aj po zjedení malého množstva jedla;
• zaznamenáva sa progresívny úbytok hmotnosti pacienta, avšak na začiatku subkompenzovaného štádia nie je výrazný;
• pri vyšetrení brucha sú v projekcii žalúdka viditeľné peristaltické vlny, ktoré sa pohybujú zľava doprava;
• počas perkusnej palpácie hornej polovice brucha, zodpovedajúcej umiestneniu žalúdka (najmä v antrálnej časti), sa niekoľko hodín po jedle a dokonca aj nalačno zistí výrazný špliech. Dolná hranica žalúdka sa určí výrazne pod pupkom, čo naznačuje rozšírenie žalúdka;
• Rádiologicky sa zaznamenáva významné množstvo žalúdočného obsahu nalačno, mierna expanzia, spočiatku svižná, zvýšená, ale potom rýchlo oslabujúca peristaltika. Najcharakteristickejším rádiologickým znakom je porušenie evakuačnej funkcie žalúdka: kontrastná látka zostáva v žalúdku 6 alebo viac hodín a niekedy aj viac ako deň.

Trvanie subkompenzovaného štádia sa pohybuje od niekoľkých mesiacov do 1,5-2 rokov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dekompenzovaná pyloroduodenálna stenóza

Dekompenzovaná pyloroduodenálna stenóza je spôsobená čoraz slabšou motoricko-evakuačnou funkciou a zvyšujúcim sa stupňom stenózy. Toto je často uľahčené exacerbáciami peptického vredu. Charakteristické príznaky dekompenzovanej pyloroduodenálnej stenózy sú:

• časté vracanie, ktoré pacientovi takmer neprináša úľavu, pretože úplne nevyprázdňuje žalúdok od stagnujúceho obsahu;
• neustále grganie zhnitej stolice;
• bolestivý pocit neustálej plnosti v žalúdku;
• neznesiteľná smäd v dôsledku toho, že pacient stráca tekutinu počas vracania a výplachu žalúdka;
• periodické svalové zášklby spôsobené elektrolytovými poruchami a v prípade veľmi výrazných elektrolytových zmien kŕčové záchvaty („žalúdočná“ tetánia);
• úplná strata chuti do jedla;
• postupné vyčerpanie pacienta;
• prudký pokles turgoru a elasticity kože;
• zvýraznené črty tváre;
• vzhľad kontúr nafúknutého žalúdka v epigastrickej oblasti cez zriedenú prednú brušnú stenu a vymiznutie peristaltických vĺn určených v subkompenzovanom štádiu;
• neustále počuteľný špliechajúci zvuk aj pri ľahkom, perkusívnom poklepávaní na prednú brušnú stenu;
• veľmi nízko položený dolný okraj žalúdka, niekedy pod ľavým bruchom (podľa zvuku špliechania);
• potreba pravidelného výplachu žalúdka, ktorý umožňuje vyprázdnenie žalúdka a zmiernenie stavu pacienta;
• prudké rozšírenie žalúdka, zníženie jeho hnacej kapacity, veľké množstvo obsahu (všetky tieto znaky sú jasne viditeľné počas röntgenového vyšetrenia žalúdka).

Časté vracanie môže viesť k strate veľkého množstva elektrolytov a tekutín a môže viesť k hypochloremickej kóme.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Laboratórne údaje a elektrokardiografia

• Kompletný krvný obraz: môže sa vyvinúť normo- alebo hypochromická anémia (v dôsledku zníženého príjmu a absorpcie hlavných zložiek potravy a mikroelementov (najmä železa) v čreve). S progresiou pyloroduodenálnej stenózy s nástupom opakovaného vracania a dehydratácie sa môže zvýšiť počet červených krviniek a hemoglobínu (v dôsledku zahusťovania krvi). Charakteristické je aj zvýšenie ESR.
• Biochemický krvný test: zníženie celkového proteínu a albumínu; pri opakovanom vracaní a dehydratácii sa vyskytujú poruchy elektrolytov - hyponatrémia, hypokaliémia, hypochlorémia, hypokalcémia; možný je pokles obsahu železa. Závažná hypochlorémia je sprevádzaná rozvojom hypochloremickej alkalózy a zvýšením obsahu močoviny v krvi.
• EKG. Výrazné difúzne zmeny v myokarde - znížená amplitúda vlny T v mnohých zvodoch. Pri narušení elektrolytového zloženia krvi sa objavujú charakteristické zmeny EKG:
  • pri hypokalciémii - progresívne predlžovanie elektrickej systoly komôr - QT intervalu, menej často skrátenie PQ intervalu a zníženie amplitúdy T vlny;
  • pri hypokaliémii - zníženie amplitúdy vlny T alebo tvorba bifázickej (±) alebo negatívnej asymetrickej vlny T; zvýšenie amplitúdy vlny U; zvýšenie elektrickej systoly komôr - QT intervalu; horizontálny posun segmentu ST pod základnú líniu.