Spinálne subdurálne a epidurálne abscesy

Spinálny subdurálny a epidurálny absces je nahromadenie hnisu v subdurálnom alebo epidurálnom priestore, ktoré spôsobuje mechanickú kompresiu miechy.

Spinálne subdurálne a epidurálne abscesy sa zvyčajne vyskytujú v hrudnej a bedrovej oblasti. Zvyčajne sa dá identifikovať ohnisko infekcie. Môže byť vzdialené (napr. endokarditída, furunkl, zubný absces) alebo proximálne (napr. vertebrálna osteomyelitída, dekubity, retroperitoneálny absces). Môžu sa vyskytnúť spontánne, šíriť hematogénne a často sú sekundárne k infekcii močových ciest, ktorá sa rozširuje do epidurálneho priestoru cez Batsonov plexus. Epidurálne abscesy sa najčastejšie vyskytujú po inštrumentácii miechy, vrátane chirurgického zákroku a epidurálnych nervových blokov. Literatúra naznačuje, že injekcia steroidov do epidurálneho priestoru vedie k imunosupresii a zvýšenému výskytu epidurálnych abscesov. Hoci je to teoreticky pravdepodobné, štatistické dôkazy (vzhľadom na to, že v Spojených štátoch sa denne vykonávajú tisíce epidurálnych injekcií) tento názor spochybňujú. V približne 1/3 prípadov nie je možné určiť príčinu. Najčastejšou príčinou spinálneho subdurálneho a epidurálneho abscesu je Staphylococcus aureus, nasledovaný Escherichia coli a zmiešanou anaeróbnou flórou. Zriedkavo môže byť príčinou tuberkulózny absces hrudnej oblasti (Pottova choroba). Môže sa vyskytnúť v ktorejkoľvek časti chrbtice a lebky.

Príznaky začínajú lokálnou alebo radikulárnou bolesťou chrbta, citlivosťou pri perkusii, ktorá sa postupne zintenzívňuje. Zvyčajne je prítomná horúčka. Môže sa vyvinúť kompresia miechy a konských koreňov, čo spôsobuje parézu dolných končatín (syndróm cauda equina). Neurologický deficit môže progredovať v priebehu hodín a dní. Subfebrilná teplota a celkové príznaky vrátane malátnosti a straty chuti do jedla prechádzajú do ťažkej sepsy s vysokou horúčkou, stuhnutosťou a zimnicou. V tomto bode sa u pacienta vyvíjajú motorické a senzorické deficity, príznaky poškodenia močového mechúra a čriev v dôsledku kompresie nervov. S rozširovaním abscesu sa narúša prekrvenie postihnutej oblasti miechy, čo vedie k ischémii a ak sa nelieči, k infarktu a ireverzibilnému neurologickému deficitu.

Diagnóza je klinicky potvrdená bolesťou chrbta, ktorá sa zhoršuje v polohe na chrbte, parézou nôh, dysfunkciou konečníka a močového mechúra, najmä v kombinácii s horúčkou a infekciou. Diagnostikuje sa pomocou MRI. Je potrebné vyšetriť bakteriálnu kultúru z krvi a zápalových ložísk. Lumbálna punkcia je kontraindikovaná, pretože môže spôsobiť herniáciu abscesu so zvýšenou kompresiou miechy. Indikovaná je rutinná rádiografia, ale tá odhalí osteomyelitídu iba u 1/3 pacientov.

Všetci pacienti s podozrením na epidurálny absces by mali podstúpiť laboratórne vyšetrenia vrátane kompletného krvného obrazu, sedimentácie erytrocytov a krvnej biochemie. Taktiež všetci pacienti s prepozitívnym epidurálnym abscesom by mali podstúpiť krvné a močové kultivácie, aby sa mohla okamžite začať antibiotická liečba počas prebiehajúceho vyšetrenia. Gramovo farbenie a kultivácia sú nevyhnutné, ale antibiotická liečba by sa nemala odkladať, kým nebudú tieto výsledky k dispozícii.

Okamžité začatie liečby je nevyhnutné na predchádzanie následkom, ako sú ireverzibilné neurologické deficity alebo smrť. Ciele liečby epidurálneho abscesu sú dvojaké: liečba infekcie antibiotikami a drenáž abscesu na uvoľnenie tlaku na nervové štruktúry. Keďže väčšinu prípadov epidurálneho abscesu spôsobuje Staphylococcus aureus, antibiotická liečba, ako je vankomycín, ktorý je účinný proti stafylokokom, by sa mala začať ihneď po získaní krvných a močových kultúr. Antibiotická liečba sa môže upraviť na základe výsledkov kultivácie a citlivosti. Ako už bolo uvedené, antibiotická liečba by sa nemala odkladať, kým sa nestanoví definitívna diagnóza, ak sa v diferenciálnej diagnostike berie do úvahy epidurálny absces.

Samotné antibiotiká sú zriedkavo účinné, a to aj v prípade, že diagnóza je stanovená v skorom štádiu ochorenia; na účinné zotavenie je potrebná drenáž abscesu. Drenáž epidurálneho abscesu sa zvyčajne vykonáva dekompresívnou laminektómiou a evakuáciou obsahu. V poslednej dobe chirurgickí rádiológovia úspešne vykonávajú perkutánnu drenáž epidurálnych abscesov pomocou drenážnych katétrov pod kontrolou CT a MRI. Sériové vyšetrenia CT a MRI sú užitočné pri následnom riešení; skenovanie by sa malo zopakovať ihneď pri prvých príznakoch neurologického zhoršenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diferenciálna diagnostika

Diagnózu epidurálneho abscesu treba predpokladať a vylúčiť u všetkých pacientov s bolesťami chrbta a horúčkou, najmä ak pacient podstúpil operáciu chrbtice alebo epidurálnu blokádu na chirurgickú anestéziu alebo kontrolu bolesti. Medzi ďalšie patologické stavy, ktoré by sa mali zvážiť v diferenciálnej diagnostike, patria ochorenia samotnej miechy (demyelinizačné ochorenia, syringomyélia) a iné procesy, ktoré môžu stláčať miechu a miesta nervových koreňov (metastatický nádor, Pagetova choroba a neurofibromatóza). Všeobecným pravidlom je, že bez sprievodnej infekcie žiadne z týchto ochorení zvyčajne nespôsobuje horúčku, iba bolesti chrbta.

Neschopnosť diagnostikovať a včas a dôkladne liečiť epidurálny absces môže viesť k katastrofe pre lekára aj pacienta.

Asymptomatický nástup neurologických deficitov spojených s epidurálnym abscesom môže lekára ukolísať pocitom bezpečia, ktorý môže pacientovi spôsobiť nezvratné poškodenie. Ak existuje podozrenie na absces alebo inú príčinu kompresie miechy, mal by sa dodržiavať nasledujúci algoritmus:

• Okamžitý odber krvi a moču na kultiváciu
• Okamžité začatie vysokodávkovej antibiotickej liečby, ktorá pokrýva Staphylococcus aureus
• Okamžité použitie dostupných zobrazovacích techník (MRI, CT, myelografia), ktoré môžu potvrdiť prítomnosť kompresie miechy (nádor, absces)
• Ak sa neprijme jedno z vyššie uvedených opatrení, je nevyhnutný okamžitý prevoz pacienta do vysoko špecializovaného centra.
• Opakované vyšetrenie a chirurgická konzultácia v prípade akéhokoľvek zhoršenia neurologického stavu pacienta

Oneskorená diagnóza vystavuje pacienta aj lekára vysokému riziku nepriaznivého výsledku. Lekár by mal u všetkých pacientov s bolesťami chrbta a horúčkou zvážiť epidurálny absces, kým sa nepotvrdí iná diagnóza, a podľa toho liečiť. Prílišné spoliehanie sa na jeden negatívny alebo nejednoznačný výsledok zobrazovania je chybou. Pri akomkoľvek zhoršení neurologického stavu pacienta je indikované sériové CT a MRI.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]