Spinálna svalová atrofia

Spinálna svalová atrofia nie je samostatná nozologická jednotka, ale celá skupina klinicky a geneticky heterogénnych dedičných patológií vyvolaných narastajúcimi procesmi degenerácie motoneurónov predných miechových rohov. Tento termín zahŕňa rôzne varianty geneticky podmienenej periférnej parézy a svalovej atrofie vyplývajúcej z degenerácie spinálnych motorických neurónov a/alebo mozgového kmeňa. Najčastejšou príčinou problému je autozomálne recesívna mutácia na dlhom Q-ramene piateho chromozómu. Liečba je nešpecifická, zameraná na zlepšenie trofizmu nervového tkaniva a poskytnutie paliatívnej podpory na zlepšenie kvality života. [ 1 ]

Epidemiológia

Spinálna svalová atrofia sa vyskytuje v jednom prípade na 6 000 až 10 000 novorodencov (podľa American Journal of Medical Genetics 2002).

Prevalencia nositeľov delécie exónu 7 génu SMN je 1:50 ľudí.

Bulbospinálna svalová atrofia (Kennedyho syndróm) sa vyskytuje u jedného dieťaťa z 50 000 a je najčastejším typom spinálnej amyotrofie u dospelých.

Je potrebné poznamenať, že polovica detí s týmto ochorením neprekoná dvojročné obdobie prežitia.

Patológia sa dedí autozomálne recesívnym princípom. Najčastejšie je každý rodič chorého dieťaťa nositeľom jednej kópie mutovaného génu. Keďže mutácia je kompenzovaná prítomnosťou druhej „normálnej“ kópie génu, rodičia nemajú žiadne prejavy spinálnej svalovej atrofie. Patológia typu 2 zvyčajne nededí ďalšiu kópiu od rodiča. Problém nastáva v dôsledku náhodného zlyhania počas tvorby zárodočných buniek alebo priamo v čase oplodnenia. Pri spinálnej svalovej atrofii prvého typu sa spontánny rozvoj ochorenia vyskytuje iba v 2 % prípadov (v tejto situácii je nositeľom iba jeden z rodičov). [ 2 ]

Príčiny spinálna svalová atrofia

Hlavnou príčinou spinálnej svalovej atrofie je mutácia génu zodpovedného za produkciu SMN proteínu lokalizovaného na chromozóme 5q. Táto porucha ďalej spôsobuje postupné odumieranie motorických nervových buniek v predných rohoch miechy a mozgovom kmeni. V dôsledku týchto procesov dochádza k poklesu tonusu svalstva, rozvíja sa atrofia dýchacích, hltanových, tvárových a kostrových svalov. Prevládajúcim typom dedičnosti pediatrických foriem spinálnej svalovej atrofie je autozomálne recesívny typ dedičnosti, čo znamená súčasné nosenie defektných génov oboma rodičmi. Pokiaľ ide o patológiu typu IV (dospelá forma), existuje väzba na chromozóm X, takže postihnutí sú iba muži.

Vývoj atrofie spinálneho svalstva je založený na narastajúcich procesoch degenerácie a odumierania motorických neurónov predných rohov miechy, poškodení jadier mozgového kmeňa. Patologické zmeny sú najintenzívnejšie v zónach krčného a bedrového zhrubnutia. Počet buniek je znížený na minimum, dochádza k ich nahradeniu spojivovým tkanivom, čo je spôsobené zlyhaním programu bunkovej smrti - tzv. apoptózou. Zmena postihuje štruktúry motorických jadier hlavových nervov, predných koreňov, motorických nervov. Existuje klinika neurogénnej fascikulárnej atrofie. Pri dlhodobom priebehu ochorenia v neskorom štádiu dochádza k prerastaniu spojivového tkaniva.

Výskyt zodpovedajúceho klinického obrazu je spojený s deficitom proteínu SMN, ktorý ovplyvňuje úspešnú funkciu motorických nervových buniek v predných miechových rohoch. Deficit proteínu ako jeden z článkov vo vývoji spinálnej svalovej atrofie bol objavený koncom 20. storočia. Na pozadí poškodenia motoneurónov je narušená inervácia kostrových svalov (najmä proximálnych častí). [ 3 ]

Rizikové faktory

Rozmanitosť klinických foriem spinálnej svalovej atrofie 5q sa vysvetľuje prítomnosťou určitých modifikujúcich faktorov, ktoré možno rozdeliť do dvoch kategórií: tie, ktoré ovplyvňujú a tie, ktoré neovplyvňujú skóre proteínu SMN.

• V súčasnosti sa gén SMN2 považuje za základný faktor pri vzniku spinálnej svalovej atrofie: čím viac kópií génu SMN2, tým nižšia je intenzita symptómov ochorenia. Druhým faktorom, ktorý priamo súvisí s centromerickou kópiou génu SMN, je 1-nukleotidová substitúcia c.859G>C v exóne 7 génu SMN2, ktorá vedie k vytvoreniu nového miesta zostrihu pre väzbu enhanceru: výsledkom je zahrnutie exónu 7 do transkriptu z génu SMN2. Táto variácia je spojená so zvýšením hladiny proteínu SMN v plnej dĺžke v krvi u pacientov so spinálnou amyotrofiou druhého alebo tretieho typu.

Ďalšie faktory ovplyvňujúce počet SMN:

• Faktory regulujúce zostrih (Tra2β - indukuje preskočenie exónu 7, SF2/ASF - zvyšuje inklúziu exónu 7, hnRNPA1 - potláča inklúziu exónu 7 génu SMN2).
• Transkripčné regulačné faktory (CREB1 - zvyšuje transkripciu SMN, STAT3 - podporuje rast axónov, IRF1 - zvyšuje počet SMN, PRL - predlžuje dĺžku života v závažných štádiách).
• Faktory stabilizujúce mRNA (U1A-redukuje SMN, HuR/p38).
• Faktory ovplyvňujúce posttranslačnú modifikáciu (RCA - potláča degradáciu SMN, GSK3 - zvyšuje prežitie).
• Exogénne faktory (hladovanie, hypoxia, oxidačný stres).

Účinky vyššie uvedených faktorov boli stanovené prevažne in vitro.

• Faktory, ktoré nie sú spojené s génom SMN - najmä proteíny, ktoré optimalizujú endocytózu na synapsiách (laminín 3, koronín, neurokalcín delta, proteín podobný kalcium-neurínu).

Dodatočná pozornosť sa venuje metylácii DNA, najstabilnejšej modifikácii, ktorá ovplyvňuje povahu génovej expresie. Zistilo sa, že metylácia skupiny génov, ktoré sú pravdepodobne zapojené do patogenetických procesov, koreluje so závažnosťou spinálnej svalovej atrofie. [ 4 ]

Patogenézy

Spinálna svalová atrofia je genetická patológia, pre ktorú je inherentný ktorýkoľvek z typov dedičnosti – autozomálne dominantný aj autozomálne recesívny alebo X-viazaný. Najčastejšie hovoríme o autozomálne recesívnej patológii v ranom detstve. Za vznik takejto spinálnej amyotrofie je zodpovedný gén SMN, lokalizovaný v lokuse 5q13. Delécia exónu 7 v géne SMN vedie k patológii s možným postihnutím blízkych génov p44 a NAIP.

Genóm SNM kóduje proteín, ktorý obsahuje 294 aminokyselín a má MM ~38 kDa. Proteín má nasledujúce funkcie:

• Je súčasťou komplexu RNA-proteín;
• Podieľa sa na tvorbe miesta spliceozómu, ktoré katalyzuje zostrih pre-RNA;
• Podieľa sa na procesoch riadiacich produkciu bielkovín a izoforiem bielkovín;
• Zabezpečuje axonálny transport mRNA;
• Podporuje rast nervových buniek a zabezpečuje neuromuskulárnu komunikáciu.

Je známych niekoľko typov génov SMN:

• Telomérna SMNt (SMN1);
• Centromérna SMNc (SMN2).

Prevažná väčšina prípadov spinálnej svalovej atrofie je spôsobená zmenami v géne SMN1.

Kennedyho spinálna svalová atrofia je prepojená s lokusom Xq12 obsahujúcim gén NR3C3, ktorý kóduje proteín androgénneho receptora. Má variant dedičnosti viazaný na chromozóm X. Patológia sa vyvíja, keď sa počet CAG opakovaní v jednom exóne génu zvýši.

Potlačenie produkcie proteínu SNM je sprevádzané nasledujúcimi zmenami:

• V dôsledku zhoršenej koordinácie axónov dochádza k nadmernému vetveniu axónov;
• Rast axónov sa spomaľuje a ich veľkosť sa zmenšuje;
• V rastovom kuželi dochádza k nesprávnemu zhlukovaniu vápnikových kanálov;
• Vznikajú nepravidelné presympatické zakončenia axónov motorických nervových buniek.

Miecha začína aktívne strácať motorické neuróny v predných rohoch, čo vysvetľuje rozvoj atrofie svalov proximálnych končatín. [ 5 ]

Príznaky spinálna svalová atrofia

Symptomatológia spinálnej svalovej atrofie Werdnig-Hoffman sa najčastejšie prejavuje v období novorodenca a do šiestich mesiacov a prejavuje sa syndrómom „pomalého“ dieťaťa. Vyskytuje sa zvonovitý hrudník, intenzívna hypotónia, nedostatok reflexov, zášklby svalov jazyka a respiračné ťažkosti. Choré deti častejšie zomierajú pred dosiahnutím veku dvoch rokov: smrteľný výsledok je spôsobený zhoršujúcim sa respiračným zlyhaním na pozadí pripojenia infekčných procesov.

Stredná forma spinálnej svalovej atrofie druhého typu sa zisťuje od veku šiestich mesiacov. Okrem syndrómu „pomalého“ dieťaťa sa vyskytuje nízky krvný tlak, nedostatok reflexov, poruchy dýchania a zášklby jazyka. Aj keď sú deti schopné sedieť, vyvíjajú sa viacnásobné kontraktúry veľkých kĺbov.

Kugelbergova-Wielanderov spinálna svalová atrofia začína aj v ranom detstve, keď sa deti dokážu pohybovať samostatne. Dochádza k oslabeniu bedrového, štvorhlavého stehenného svalu a adduktorového svalu, nízkemu krvnému tlaku, zníženým reflexom a zášklbom jazyka. Mnoho pacientov v priebehu rokov stráca schopnosť pohybovať sa (chodiť) samostatne.

Spinálna svalová atrofia typu 4 začína vo vyššom veku. Vyznačuje sa pomalou progresiou a relatívne benígnou prognózou. [ 6 ]

Kennedyho atrofia sa prejavuje najčastejšie v strednom veku (zvyčajne sa môže objaviť u pacientov vo veku 15 – 60 rokov). Symptomatológia zahŕňa svalovú bolesť a slabosť, gynekomastiu, distálnu slabosť, letargiu, zášklby jazyka a atrofiu. Medzi príznaky bulbárnej dysfunkcie patria:

• Ťažkosti s prehĺtaním;
• Ašpirácia;
• Oslabenie žuvacích svalov;
• Dyzartria;
• Posturálny a motorický tras v rukách.

Prvé príznaky nedostatku androgénov:

• Gynekomastia (u približne 60 % pacientov), často asymetrická;
• Zhoršenie sexuálnej funkcie (oligospermia, atrofia semenníkov, erektilná dysfunkcia).

Prvé príznaky

Spinálna amyotrofia sa prejavuje slabosťou svalov a celkovou impotenciou. Všetky senzorické a intelektuálne schopnosti nie sú ovplyvnené.

Hlavné indexy neuromuskulárnej patológie:

• Svalstvo „lenivé“, oslabené, zaznamenáva sa ochabnutosť a laxnosť svalov;
• Svalový tonus je nízky, šľachové reflexy sú minimalizované alebo chýbajú;
• Normálne alebo chýbajúce plantárne reflexy;
• Zaznamenávajú sa krátke zášklby jednotlivých svalových skupín (možno ich pozorovať pod kožou, na jazyku);
• Existujú príznaky svalovej atrofie.

Werdnig-Hoffmanov syndróm sa prejavuje výraznou svalovou hypotóniou, celkovou letargiou, neschopnosťou dieťaťa držať hlavičku, otočiť sa a posadiť. Pri pokuse o podopretie dieťaťa v brušnej oblasti v zavesenom stave sa zdá, že telo „prehýba“. Kašeľový, prehĺtací a sací reflex je neuspokojivý, potrava sa často dostáva do dýchacích ciest, dýchanie je problematické. Môže sa vyskytnúť skreslenie kĺbov spojené s intrauterinnou hypotóniou. Anamnestické informácie zozbierané počas tehotenstva často naznačujú nízku aktivitu plodu.

Základné príznaky spinálnej svalovej atrofie typu I:

• Závažné zaostávanie v motorickom vývoji;
• Rýchly nástup kĺbových kontraktúr a zakrivenia hrudníka;
• Zhoršujúce sa respiračné a bulbárne poruchy, problémy s prehĺtaním (jedla aj slín) a vykašliavanie spúta;
• Zvýšené riziko zápalu pri aspirácii;
• Infekcia, progresívne respiračné zlyhanie.

Spinálna svalová atrofia typu II sa prejavuje zreteľnou inhibíciou motorického vývoja. Hoci mnohí pacienti dokážu sedieť bez pomoci a niekedy dokonca loziť a stáť, tieto schopnosti sa časom často strácajú. Zaznamenáva sa trasenie prstov, deformácie svalov a kĺbov (kostí) a problémy s dýchaním. Možná pseudohypertrofia lýtok.

Hlavné znaky patológie typu II:

• Vývojové oneskorenia vrátane zastavenia a zvrátenia vývoja už nadobudnutých zručností a schopností;
• Zvyšujúca sa slabosť medzirebrových svalov;
• Povrchnosť bráničného dýchania, oslabený kašľový reflex, postupné zhoršovanie respiračného zlyhania;
• Zakrivenie hrudníka a chrbtice, kontraktúry.

Pri Kugelbergovom-Wielanderovom syndróme sú prejavy miernejšie, pomaly postupujú. Pacient sa dokáže pohybovať, ale má problémy s behom alebo chôdzou po schodoch. Medzi oneskorené príznaky často patria ťažkosti s prehĺtaním a žuvaním.

Spinálna svalová atrofia typu IV sa prejavuje už v staršom (dospelom) veku a vyznačuje sa najmiernejším a najpriaznivejším priebehom. Hlavné príznaky: postupná strata schopnosti pohybu. [ 7 ]

Formuláre

Spinálna svalová atrofia je súčasťou skupiny dedičných patológií charakterizovaných degeneratívnymi zmenami, odumieraním motorických nervových buniek predných miechových rohov a často aj motorických jadier mozgového kmeňa. Proces sa môže prejaviť v rôznych životných obdobiach, klinický obraz nie je vždy rovnaký. Typy dedičnosti a priebeh sa tiež môžu líšiť.

Pediatrická spinálna svalová atrofia bola prvýkrát opísaná už koncom 19. storočia. Približne v polovici 20. storočia boli identifikované hlavné formy ochorenia:

• Vrodená (prejavuje sa takmer okamžite po narodení dieťaťa);
• Včasná infantilná forma (vyskytuje sa na pozadí predchádzajúceho normálneho vývoja dieťaťa);
• Neskorá infantilná forma (prejavuje sa od 2 rokov a starších).

Niektorí špecialisti kombinujú druhú a tretiu formu do jedného pediatrického typu spinálnej amyotrofie.

Všeobecne sa uznáva rozdelenie patológie na detskú a dospelú. Spinálna svalová atrofia u detí sa klasifikuje na skorú (s debutom v prvých mesiacoch po narodení dieťaťa), neskorú a adolescentnú (adolescentnú alebo juvenilnú). Najčastejšie sa vyskytujúce syndrómy sú:

• Werdnig-Hoffmanova atrofia;
• Kugelbergov-Wielanderov tvar;
• Chronická infantilná spinálna svalová atrofia;
• Vialetto-van Lareho syndróm (bulbospinálny typ s absenciou sluchu);
• Fazio-Londeho syndróm.

Spinálna svalová atrofia u dospelých sa prejavuje vo veku od 16 rokov do približne 60 rokov a vyznačuje sa relatívne benígnou klinickou snímkou a prognózou. Medzi patológie u dospelých patria:

• Kennedyho bulbospinálna atrofia;
• Scapuloperoneálna atrofia;
• Tvárovo-lano-ramenné a okulofaryngeálne formy;
• Distálna spinálna atrofia;
• Monomelická spinálna atrofia.

Samostatne oddeľte izolovanú a kombinovanú spinálnu atrofiu. Izolovaná patológia sa vyznačuje prevahou poškodenia spinálnych motorických neurónov (čo je často jediným znakom problému). Kombinovaná patológia je zriedkavá a predstavuje komplex neurologických a somatických porúch. Existujú opisy prípadov kombinovaného syndrómu s vrodenými koronárnymi malformáciami, nedostatkom sluchových funkcií, oligofréniou, hypopláziou mozočka.

Spinálna svalová atrofia u starších ľudí je najčastejšie reprezentovaná Kennedyho bulbospinálnou amyotrofiou. Táto patológia sa dedí recesívne viazane na X. Priebeh ochorenia je pomalý, relatívne benígny. Začína sa atrofiou proximálneho svalstva dolných končatín. Možný tremor rúk, hlavy. Súčasne sa zisťujú aj endokrinné problémy: atrofia semenníkov, gynekomastia, diabetes mellitus. Napriek tomu u dospelých prebieha patológia v miernejšej forme ako u detí.

Variant spinálnej svalovej atrofie.	Debut patológie	Zistiteľný problém	Vek úmrtia	Charakteristická symptomatológia
Spinálna svalová atrofia typu 1 (iný názov Verdingova-Hoffmanova spinálna svalová atrofia)	Od narodenia do šiestich mesiacov	Dieťa sa nevie posadiť	Až dva roky	Závažná svalová slabosť, hypotónia, problémy s držaním hlavy, zhoršený plač a kašeľ, problémy s prehĺtaním a slinením, rozvoj respiračného zlyhania a aspiračnej pneumónie
Spinálna svalová atrofia typu 2	Šesť mesiacov až jeden a pol roka	Dieťa to nevydrží	Viac ako dva roky	Motorická retardácia, nedostatok hmotnosti, kašeľ, slabosť, trasenie rúk, zakrivenie chrbtice, kontraktúry
Spinálna svalová atrofia typu 3 (iný názov Kugelbergova-Welanderova spinálna svalová atrofia)	Po roku a pol.	Spočiatku dokáže stáť a chodiť, ale v určitom veku môže túto schopnosť stratiť.	V dospelosti.	Oslabené svaly, kontraktúry, hypermobilita kĺbov
Spinálna svalová atrofia typu 4.	Dospievanie alebo dospelosť	Spočiatku dokáže stáť a chodiť, ale v určitom veku môže túto schopnosť stratiť.	V dospelosti.	Zvyšujúca sa slabosť proximálnych svalov, znížené šľachové reflexy, svalové zášklby (fascikulácie)

O distálnej spinálnej atrofii hovoríme v prípade lézií motorických nervových buniek miechy, ktoré inervujú spodnú časť tela. Charakteristické znaky takejto patológie sú:

• Atrofia stehenných svalov;
• Slabosť kolien, extenzorov chodidiel a adduktorov bedrového kĺbu.

Žiadna zmena šľachových reflexov.

Distálna spinálna svalová atrofia je reprezentovaná dvoma alelickými variáciami s prekrývajúcim sa fenotypom:

• Skapulo-perineálna spinálna svalová atrofia;
• Hereditárna motoricko-senzorická neuropatia Charcot-Marie-Tooth typu 2C.

Proximálna spinálna svalová atrofia 5q sa vyznačuje narastajúcou symptomatológiou chabej paralýzy a svalovej atrofie, ktorá je spôsobená degeneratívnymi zmenami v alfa motorických neurónoch predných miechových rohov. Vrodené ochorenie s popôrodnou asfyxiou je najťažšou formou: od okamihu narodenia dieťaťa motorická aktivita prakticky chýba, vyskytujú sa kontraktúry, problémy s prehĺtaním a dýchaním. Vo väčšine prípadov takéto dieťa zomrie.

Komplikácie a následky

Ďalšia progresia spinálnej amyotrofie vedie k slabosti a zníženiu svalovej hmoty končatín (najmä nôh). Dieťa spočiatku nemá alebo postupne stráca nadobudnuté zručnosti - to znamená, že stráca schopnosť chodiť, sedieť bez opory. Motorická aktivita horných končatín sa znižuje, kĺby stuhnú, časom sa pripájajú kontraktúry a chrbtica sa zakriví.

Aby sa motorické schopnosti zachovali čo najdlhšie a zabránilo sa vzniku komplikácií, odporúča sa:

• Precvičujte si správne držanie tela (antigravitačná poloha), a to ako v posteli, tak aj pri sedení, chôdzi atď.;
• Pravidelná fyzioterapia, strečingové cvičenia, masáže, fyzioterapia bez ohľadu na typ spinálnej svalovej atrofie;
• Používajte špeciálne postele, stoličky (invalidné vozíky), matrace a vankúše;
• Vyberte a používajte podporné ortopedické vložky, korzety;
• Praktizujte hydroterapiu a kinezioterapiu, ktorá má priaznivý vplyv na dýchací, pohybový aparát a tráviaci systém, nervový a kardiovaskulárny systém;
• Vykonávať pravidelné diagnostické prehliadky vrátane klinických testov, röntgenových snímok chrbtice a panvy;
• Systematicky sa konzultujte s fyzioterapeutom a ortopédom so skúsenosťami s prácou s podobnými pacientmi;
• Upravte korzety, ortézy, ortopedické pomôcky, invalidné vozíky atď. V závislosti od dynamiky.

Opatrovatelia pacienta so spinálnou svalovou atrofiou by mali byť oboznámení s:

• So základmi bezpečného správania, fyzioterapie, masáží, fyzioterapie;
• S pravidlami udržiavania nezávislej činnosti pacienta, používanie ortopedických pomôcok;
• S pravidlami starostlivosti, hygieny.

Spinálna amyotrofia je často komplikovaná zhoršeným žuvaním, prehĺtaním a vedením potravy, čo ohrozuje aspiráciu a rozvoj aspiračného zápalu pľúc alebo obštrukcie dýchacích ciest, čo je najcharakteristickejšie pre patológiu prvého typu. Problémy s prehĺtaním sa prejavujú príznakmi, ako je výrazné a pretrvávajúce predĺženie obdobia jedenia, nechuť k jedlu, vypadávanie potravy z úst, pravidelné dávenie a zhoršujúci sa úbytok hmotnosti.

Poruchy tráviacej motility sa prejavujú zápchou, slabou peristaltikou, predĺženým zotrvaním potravy v žalúdku (žalúdočná stáza), rozvojom gastroezofageálneho refluxu. Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, je potrebné:

• Sledujte správnu polohu pacienta počas jedla;
• V prípade potreby použite gastrickú sondu alebo gastrostómiu na zabezpečenie dostatočného príjmu tekutín a živín a zníženie rizika aspirácie;
• Dodržiavajte pravidlá prípravy jedál a nápojov, sledujte ich konzistenciu a frekvenciu jedál;
• V závislosti od lekárskeho predpisu použite lieky, masáže, fyzioterapiu atď.

Jednou z najzávažnejších komplikácií spinálnej amyotrofie je dysfunkcia dýchacieho systému spojená so slabosťou dýchacích svalov. Poruchy dýchania môžu byť smrteľné, a to ako u dojčiat s patológiou typu 1, tak aj u dospievajúcich a dospelých pacientov s ochorením typu 2 alebo 3. Kľúčové problémy sú nasledovné:

• Kašľový reflex je narušený, vyskytujú sa problémy s vykašliavaním spúta z dýchacích ciest;
• Zvyšujúci sa deficit objemu vzduchu vstupujúceho do pľúc, zhoršené vylučovanie oxidu uhličitého z pľúc;
• Deformuje hrudník, stláča a deformuje pľúca;
• Infekčné procesy vo forme bronchopneumónie.

Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, pacientom sa často odporúča vykonávať dýchacie cvičenia s použitím Ambu vaku. [ 9 ]

Diagnostika spinálna svalová atrofia

U pacientov s podozrením na spinálnu amyotrofiu majú diagnostickú hodnotu takéto vyšetrenia:

• Chémia krvi;
• Genetická analýza DNA;
• Elektroneuromyografia.

Medzi ďalšie metódy je možné predpísať biopsiu svalových vlákien, ultrazvuk a rezonančné zobrazovanie svalov a mozgu.

Krvné testy môžu naznačovať, že kreatínfosfokináza je fyziologicky normálna, ale v niektorých prípadoch môže byť zvýšená až na približne 2,5-násobok.

Elektroneuromyogram odhaľuje zmeny spôsobené stratou motorických spinálnych neurónov. To sa prejavuje znížením amplitúdy interferenčnej krivky, výskytom spontánnych aktívnych potenciálov, čo sú fibrilácie a fasciokulácie tvoriace špecifický „frekvenčný rytmus“. Rýchlosť prechodu impulzného signálu periférnymi motorickými vláknami je normálna alebo znížená v dôsledku sekundárnych porúch denervácie. [ 10 ]

Inštrumentálna diagnostika často zahŕňa aj ultrazvuk alebo magnetickú rezonanciu svalov, ktoré umožňujú detekciu svalovej náhrady tukovým tkanivom. MRI odhaľuje typický patologický proces, ktorý je jedinečný pre spinálnu svalovú atrofiu. To je však možné len v neskorých štádiách lézie.

V priebehu morfologickej analýzy svalovej biopsie u pacientov sa zisťuje nešpecifický obraz vo forme atrofie snopcov a zoskupenia svalových vlákien. Prevažný počet postihnutých svalových vlákien patrí k typu 1, imunohistologické a chemické charakteristiky sú v rámci normálnych limitov. Ultraštrukturálny obraz je nešpecifický.

Najdôležitejším diagnostickým postupom pri podozrení na spinálnu svalovú atrofiu je testovanie, ktoré dokáže odhaliť mutáciu génu SMN. Priamou analýzou DNA je možné zistiť prítomnosť alebo neprítomnosť siedmeho a ôsmeho exónu génov SMNc a SMNt. Najinformatívnejšou metódou je kvantitatívna analýza, ktorá dokáže určiť počet kópií génu a objasniť formu spinálnej svalovej atrofie. Kvantitatívna metóda je dôležitá aj pri posudzovaní stavu pacienta. Je to nevyhnutné opatrenie vykonávané za účelom ďalšieho medicínskeho a genetického rodinného poradenstva.

Ďalšie diagnostické testy sa vykonávajú až po získaní negatívneho výsledku delécie génu SMN. Ak je potrebná detekcia bodových mutácií, môže sa použiť priame automatizované sekvenovanie génu SMNt.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s patologickými procesmi, ktoré odhaľujú symptomatický komplex „pomalého pacienta“, s vrodenými svalovými dystrofiami, štrukturálnou alebo mitochondriálnou myopatiou. Predovšetkým by sa mala vylúčiť prítomnosť takýchto patológií:

• Ochorenie motorických neurónov;
• Primárna laterálna myoskleróza;
• Svalová dystrofia;
• Vrodené myopatie;
• Choroby spojené s akumuláciou glykogénu;
• Obrna;
• Autoimunitná myasténia gravis.

Diagnostický algoritmus sa vyvíja v závislosti od osobitostí symptomatológie u konkrétneho dieťaťa. Preto sa používa špeciálna klasifikácia pacientov v závislosti od funkčného stavu (Europrotocol TREAT-NMD):

1. Neschopný sedieť bez opory (pripútaný na lôžko).
2. Schopný sedieť, ale neschopný chodiť (sedavý spôsob života).
3. Schopný samostatného pohybu (chodiaci pacienti).

Pre pacientov v prvej skupine sa odporúča nasledujúci diagnostický algoritmus:

• Fyzikálne vyšetrenie (detekcia zakrivenia hrudníka, posúdenie dýchacích a kašľových funkcií a stavu kože);
• Monitorovanie srdca a dýchania, polysomnografia a identifikácia symptómov deficitu pľúcnej ventilácie;
• Pulzná oxymetria na stanovenie stupňa okysličenia;
• Posúdenie frekvencie infekčno-zápalových patológií a antibiotických kurzov počas extrémneho šesťmesačného obdobia;
• Röntgen hrudníka s opakovanými dynamickými štúdiami;
• Posúdenie funkcie prehĺtania.

Pre pacientov v druhej skupine platí nasledujúci algoritmus:

• Fyzikálne vyšetrenie;
• Monitorovanie srdca a dýchania, polysomnografia na zistenie deficitu pľúcnej ventilácie;
• Pulzná oxymetria;
• Posúdenie frekvencie infekčno-zápalových procesov a antibiotických kurzov počas extrémneho šesťmesačného obdobia;
• Vyšetrenie chrbtice, röntgenové snímky chrbtice, posúdenie stupňa zakrivenia.

Pacientom v tretej skupine sú indikované takéto štúdie:

• Fyzikálne vyšetrenie;
• Testovanie respiračných funkcií (zahŕňa spirometriu, výpočet objemu pľúc, posúdenie funkcie dýchacích svalov);
• Zistiť frekvenciu infekčno-zápalových patológií a antibiotických kurzov počas extrémneho ročného obdobia.

Prax diferenciálnej diagnostiky môže byť komplikovaná podobnosťou génov SMN1 a SMN2. Aby sa predišlo chybám, odporúča sa použiť metódu MLPA, ktorá umožňuje detekovať počet kópií exónu 7 v géne SMN1.

Vo väčšine prípadov spinálnej svalovej atrofie dochádza k homozygotnej delécii exónu 7 a/alebo 8 v géne SMN1. „Pinníkmi“ však môžu byť aj iné gény (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS atď.), na ktoré treba venovať pozornosť, ak je test SMN1 negatívny.

Biomateriálom pre štúdiu môže byť periférna krv alebo fetálna krv, mapy suchých krvných škvŕn. Diagnóza je povinná:

• V prítomnosti zhoršenej anamnézy spinálnej svalovej atrofie;
• Keď sa zistia podozrivé príznaky, bez ohľadu na dedičnú anamnézu.

Okrem toho sa výskum odporúča aj všetkým párom, ktoré zodpovedne plánujú tehotenstvo.

Liečba spinálna svalová atrofia

Pacienti so spinálnou svalovou atrofiou potrebujú komplexnú liečbu, ktorá zahŕňa:

• Starostlivosť, pomoc, podpora;
• Diétne jedlo;
• Liečba liekmi;
• Neliekové rehabilitačné opatrenia vrátane kinezioterapie a fyzioterapie.

Štandardom je terapeutický režim, ktorý zahŕňa polymodálny účinok na všetky telesné systémy, nielen na pohybový aparát.

Bohužiaľ, radikálne vyliečiť spinálnu svalovú atrofiu nie je možné. Často je však možné zlepšiť kvalitu života pacienta prostredníctvom kompetentného užívania aminokyselín a multivitamínových komplexov, neurotrofických látok, blokátorov kalciových kanálov, vazodilatancií, kardiotrofických a cytostatických liekov, inhibítorov proteáz, steroidných liekov, antioxidantov, imunoglobulínov a imunosupresív atď. Experimentálne sa dokázalo, že liečba kmeňovými bunkami, neuroprotektívnymi zlúčeninami a molekulami posilňujúcimi svaly môže viesť k nepredvídateľným systémovým poruchám. Zároveň sa doteraz nepreukázala pozitívna dynamika po aplikácii takejto liečby.

Keďže problém je spôsobený nedostatkom normálneho proteínu SMN, stav pacientov sa môže zlepšiť zvýšením hladín proteínu SMN o 25 % alebo viac. Z tohto dôvodu sa aktívne skúmajú lieky, ktoré môžu aktivovať produkciu tohto proteínu, vrátane gabapentínu, riluzolu, hydroxyurey, albuterolu, kyseliny valproovej a fenylbutyrátu sodného.

Moderná medicína ponúka aj chirurgickú liečbu spinálnej svalovej atrofie. Spočíva v chirurgickom vyrovnaní chrbtice - korekcii neuromuskulárneho zakrivenia. Chirurgovia vykonávajú viacúrovňovú fixáciu chrbtice pomocou špeciálnych konštrukcií. Ako oporné body sa používajú krížová kosť, panva a stavce hornej časti hrudnej kosti alebo iné stavce. Operácia pomáha vyrovnať chrbticu, rovnomerne rozložiť záťaž, eliminovať nepohodlie pri zmene polohy tela a vyhnúť sa nepriaznivým účinkom na vnútorné orgány (vrátane pľúc).

Lieky

V súčasnosti neexistuje etiologická liečba spinálnej svalovej atrofie: vedecká medicína na tejto úlohe naďalej pracuje. Vedcom sa už predtým podarilo izolovať lieky, ktoré môžu zvýšiť produkciu mRNA z génu SMN2. Rozsiahle medzinárodné klinické štúdie zahŕňajúce ľudí so spinálnou svalovou atrofiou však ešte neboli vykonané.

Väčšina liekov zahrnutých v štandardnom liečebnom režime má všeobecný princíp účinku s relatívne nízkymi dôkazmi o účinnosti.

L-karnitín

Prirodzene sa vyskytujúca aminokyselina, „príbuzná“ vitamínov skupiny B. Produkuje sa v tele, je prítomná v pečeni a priečne pruhovaných svaloch, patrí medzi látky podobné vitamínom. Podieľa sa na metabolických procesoch, podporuje aktivitu CoA, používa sa na normalizáciu metabolizmu. Má anabolické, antityreoidálne a antihypoxické účinky, stimuluje metabolizmus lipidov a opravu tkanív, optimalizuje chuť do jedla. L-karnitín sa predpisuje v množstve približne 1 000 mg denne. Liečba môže trvať až 2 mesiace.

Koenzým Q10 (ubichinón)

Koenzým benzochinónovej skupiny, ktorý obsahuje množstvo izoprenylových skupín. Ide o koenzýmy rozpustné v tukoch, ktoré sa nachádzajú najmä v mitochondriách eukaryotických bunkových štruktúr. Ubichinón je súčasťou reťazca prenosu elektrónov, podieľa sa na oxidačnej fosforylácii. Najväčšie zastúpenie látky sa nachádza v energeticky bohatých orgánoch – najmä v pečeni a srdci. Koenzým Q10 má okrem iného antioxidačné vlastnosti, dokáže obnoviť antioxidačnú kapacitu alfa-tokoferolu. Zvyčajne sa predpisuje 30 až 90 mg lieku denne, dvojmesačná kúra.

Cerebrolyzín

Nootropikum s neurotrofickými vlastnosťami. Často sa používa v terapeutických režimoch na liečbu neurologických patológií vrátane vaskulárnej demencie a mozgovej príhody. Aktívna frakcia obsahuje peptidy s limitnou molekulovou hmotnosťou 10 tisíc daltonov. Liek sa podáva ako intravenózna injekcia v objeme 1-2 ml. Liečebný cyklus pozostáva z 10-15 injekcií.

Actovegin

Zloženie lieku tvoria nízkomolekulárne peptidy a deriváty aminokyselín. Actovegin je hemoderivatívum: izoluje sa dialýzou s ultrafiltráciou. Vďaka použitiu lieku sa zvyšuje absorpcia a využitie kyslíka, zrýchľuje sa energetický metabolizmus. Liek sa používa vo forme intravenóznych injekcií s objemom 1-2 ml, pričom kurz vyžaduje 10-15 injekcií.

Solkoseryl

Ide o deproteinizovaný hemodialýzát schopný optimalizovať precelulárny transport kyslíka a glukózy, zvýšiť intracelulárnu produkciu ATP, stimulovať regeneračné reakcie tkaniva, aktivovať proliferáciu fibroblastov a produkciu kolagénu v cievnych stenách. Liečebný cyklus pozostáva z 10-15 intramuskulárnych injekcií lieku (1-2 ml denne).

Neuromultivit (vitamínový komplex skupiny B)

Multivitamín, aktívne používaný pri nedostatku vitamínov skupiny B. Často sa dokáže stať kvalitnou náhradou za injekcie vitamínových prípravkov. Aktivuje metabolické procesy v mozgu, podporuje obnovu tkanív nervového systému, má analgetický účinok. Neuromultivit sa užíva 1-2 tablety denne, v kúre 4 alebo 8 týždňov.

Vitamín E

Známy antioxidant, vitamín rozpustný v tukoch. Predpisuje sa v 1-2 mesačných cykloch v množstve 10-20 IU denne.

Valproát

Majú sedatívny a relaxačný účinok, vykazujú antikonvulzívne účinky, zvyšujú hladinu GABA v CNS. Používajú sa len na liečbu detí starších ako jeden rok, 10 až 20 mg na kg denne.

Salbutamol

Bronchodilatancium, ktoré patrí do skupiny selektívnych agonistov beta2-adrenoreceptorov. Pravidelné užívanie lieku spôsobuje zvýšenú produkciu mRNA a SMN proteínu, čo pozitívne ovplyvňuje klinický obraz spinálnej svalovej atrofie. Salbutamol sa používa opatrne, 2-4 mg štyrikrát denne (maximálne množstvo je 32 mg denne).

Jedným z najnovších liekov používaných pri spinálnej svalovej atrofii je genoterapeutický liek Zolgensma, ktorý zabezpečuje aktivitu a správnu funkciu transdukovaných motorických nervových buniek. Liek sa podáva v kombinácii s imunomodulačnými liekmi podľa špeciálneho protokolu a podáva sa jednorazovo intravenózne, na základe nominálnej dávky 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴ Vg/kg (celkový objem podávania sa určuje v závislosti od hmotnosti pacienta).

Pred začatím liečby Zolgensmou je povinné stanoviť hladinu protilátok proti AAV9 pomocou validovanej diagnostickej metódy, posúdiť funkciu pečene (ALT, AST, celkový bilirubín), vykonať všeobecné klinické krvné vyšetrenie a test na troponín I, stanoviť hladinu kreatinínu. Ak sa zistia akútne a chronické aktívne infekčné stavy, podávanie lieku sa odloží až do vyliečenia alebo ukončenia fázy relapsu infekčného procesu.

Najčastejším vedľajším účinkom lieku je zlyhanie pečene, ktoré môže byť smrteľné.

Ďalšie schválené lieky, ktoré vám lekár môže predpísať na atrofiu spinálnych svalov:

• Spinraza je prípravok nusinersenu sodného, antisense oligonukleotidu špeciálne navrhnutého na liečbu spinálnej amyotrofie. Je určený na intratekálne podanie lumbálnou punkciou. Odporúčaná dávka je 12 mg. Liečebný režim určuje ošetrujúci lekár.
• Risdiplam je liek, ktorý modifikuje zostrih mRNA prekurzora génu prežitia motorických nervových buniek 2. Risdiplam sa užíva perorálne, jedenkrát denne. Dávkovanie určuje lekár individuálne, berúc do úvahy vek a hmotnosť pacienta. Použitie lieku u detí mladších ako 2 mesiace je kontraindikované. Bola zaznamenaná embryofetálna toxicita tohto lieku, preto by pacientky s reprodukčným potenciálom mali počas liečby aj určitý čas po nej používať starostlivú antikoncepciu.

Fyzioterapeutická liečba spinálnej svalovej atrofie

Fyzioterapia sa používa ako jeden z článkov komplexnej terapie a rehabilitácie pacientov so spinálnou svalovou atrofiou. Hlavné body takejto liečby sú:

• Využitie odľahčenia pomocou závesných systémov, aktívne-pasívny tréning, využitie perkutánnej elektrickej stimulácie miechy;
• Dychové cvičenia a fyzioterapia;
• Polhodinové vertikalizačné sedenia;
• Translingválne elektrostimulačné ošetrenia (20-minútové sedenia kombinované s cvičeniami na zlepšenie jemnej motoriky);
• Manuálne techniky;
• Parafínové aplikácie na rôzne skupiny kĺbov;
• Darsonval na zlepšenie svalovej výkonnosti.

Metóda darsonvalizácie je založená na účinku na tkanivá pomocou striedavého vysokofrekvenčného pulzného prúdu vysokého napätia a nízkej sily. Po sérii procedúr dochádza k zvýšeniu svalovej výkonnosti, posilneniu mikrocirkulácie, expanzii arteriol a kapilár, eliminácii ischémie, zlepšeniu výživy a prísunu kyslíka do svalov, čo má pozitívny vplyv na priebeh regeneračných a atrofických procesov.

Jedným z najvýznamnejších problémov u pacientov so spinálnou amyotrofiou je slabosť dýchacích svalov, ktorá často vedie k respiračnej dysfunkcii a smrti pacienta.

Pri spinálnej amyotrofii je celé kostrové svalstvo vrátane dýchacieho. Slabosť a postupná svalová atrofia nepriaznivo ovplyvňujú kvalitu dýchania, vedú k rozvoju komplikácií a zhoršujúcemu sa respiračnému zlyhaniu. Preto je potrebné prijať opatrenia na posilnenie svalov, prevenciu respiračných komplikácií a infekcií dýchacích ciest. Osobitnú úlohu v tom zohráva gymnastika s Ambu vakom, ktorá sa vykonáva v spojení s fyzioterapiou, strečingovými cvičeniami a masážami. Použitie Ambu vaku umožňuje „zväčšiť“ objem hrudníka a pľúc. Pre detské aktivity je vhodný vak s objemom najmenej jeden a pol litra, vybavený ventilom na uvoľnenie nadmerného tlaku (aby sa predišlo barotraume).

Cvičenia by sa nemali vykonávať na plný žalúdok. Poloha tela - sed, polosed, ľah na boku alebo na chrbte (ak nie sú problémy s vykašliavaním hlienov): optimálne je vykonávať procedúry zakaždým v rôznych polohách. Je dôležité, aby mal pacient vyrovnaný chrbát. V prípade potreby sa použije korzet. Pred začatím procedúry sa uistite, že dýchacie cesty sú bez spúta.

Masáž pri spinálnej svalovej atrofii

Masáž na liečbu spinálnej amyotrofie by mala byť ľahká a jemná. V oblastiach svalového odporu aplikujte všeobecné účinky vrátane poklepávania a v oblastiach so zachovanou inerváciou hlboké hladenie (pozdĺžne, priečne), miesenie.

Vo všeobecnosti sa praktizujú rôzne druhy masáží v závislosti od individuálnych charakteristík priebehu ochorenia a veku pacienta. Môžu to byť:

• Hnetenie na stimuláciu hlboko uložených svalov;
• Masky na optimalizáciu krvného a lymfatického obehu;
• Bodová liečba spúšťacích bodov;
• Z búšenia na posilnenie vlákien.

Je dôležité, aby sa účinok rozložil na celú problémovú oblasť.

Kontraindikácie masáže pri spinálnej svalovej atrofii:

• Akútny zápal, zvýšená telesná teplota;
• Poruchy krvi, sklony ku krvácaniu;
• Hnisavé procesy;
• Infekčné, plesňové dermatologické ochorenia;
• Cievne aneuryzmy, trombangiitída, endarteritída, lymfadenitída;
• Benígne a malígne novotvary.

Priebeh akejkoľvek masáže pre pacienta s atrofiou spinálnych svalov je predpísaný prísne individuálne. Nesprávne vykonanie procedúry, nadmerne hrubý a nesprávny náraz môže poškodiť stav pacienta.

Prevencia

V súčasnosti sa aktívne využíva priama a nepriama DNA diagnostika a prenatálna DNA diagnostika. To výrazne znižuje pravdepodobnosť narodenia chorého dieťaťa, čo je obzvlášť dôležité pre páry, ktoré už zažili narodenie detí so spinálnou svalovou atrofiou.

Preventívne opatrenia predstavujú dôležitý medicínsky trend a delia sa na primárne, sekundárne a terciárne opatrenia.

Primárne opatrenia sú zamerané na priame predchádzanie vplyvu nepriaznivého faktora a prevenciu rozvoja ochorenia. Takáto prevencia spočíva v úprave stravy a denného režimu, vedení zdravého životného štýlu.

Sekundárna prevencia spočíva v eliminácii zjavných rizikových faktorov a zahŕňa včasnú diagnostiku patológií, zavedenie dynamického dohľadu a cielenú liečbu.

Terciárna prevencia sa vykonáva vo vzťahu k chorej osobe, ktorá je zbavená určitých motorických schopností. V tejto situácii hovoríme o liekoch, psychologickej, sociálnej a pracovnej rehabilitácii.

Podľa informácií Svetovej zdravotníckej organizácie sa viac ako 2 % detí na svete rodí s nejakou vývinovou poruchou. Zároveň 0,5 – 1 % takýchto porúch má genetický pôvod. Prevencia takýchto problémov sa obmedzuje na lekárske genetické poradenstvo a kvalitnú prenatálnu diagnostiku, čo umožňuje minimalizovať riziká narodenia dieťaťa s genetickou patológiou.

Riziko vzniku spinálnej svalovej atrofie alebo iného genetického ochorenia u človeka závisí od génov zdedených po matke a otcovi. Včasná identifikácia dedičných faktorov a výpočet individuálnych rizík geneticky podmienenej patológie sa môžu nazvať spôsobom cielenej prevencie.

Prenatálne diagnostické opatrenia zahŕňajú priame a nepriame výskumné metódy. Najprv sa identifikujú ženy, ktoré potrebujú nepriamu prenatálnu diagnostiku. Tieto môžu zahŕňať:

• Tehotné ženy vo veku 35 rokov a staršie;
• Ktoré mali 2 alebo viac predchádzajúcich spontánnych potratov;
• Ktoré majú deti s genetickými vývojovými chybami;
• S nepriaznivou dedičnou anamnézou;
• Ktoré prekonali vírusové infekcie alebo boli vystavené žiareniu (vrátane plánovaného tehotenstva).

Na preventívne účely sa používajú metódy ako ultrazvuk, hormonálne testy (biochemický skríning). Niekedy sa používajú aj invazívne postupy, ako je chorionbiopsia, amniocentéza, placentocentéza, kordocentéza. Spoľahlivé informácie o genetických rizikách vám umožňujú upraviť životný štýl a tehotenstvo, aby ste predišli narodeniu chorého dieťaťa.

Vakcína proti spinálnej svalovej atrofii

Samozrejme, všetci rodičia detí so spinálnou amyotrofiou by ich chceli z tejto choroby úplne vyliečiť. Neexistuje však žiadna vakcína, ktorá by tento problém dokázala odstrániť. Výskum zameraný na optimalizáciu liečby však stále prebieha.

Najmä v roku 2016 americkí vedci schválili unikátny liek Spinraza (nusinersen), ktorý bol následne schválený na použitie v európskych krajinách.

Špecialisti skúmajú problém liečby spinálnej svalovej atrofie týmito spôsobmi:

• Oprava alebo nahradenie „nesprávneho“ génu SMN1;
• Potenciácia funkcie normálneho génu SMN2;
• Ochrana motorických nervových buniek postihnutých nedostatkom proteínu SMN;
• Ochrana svalov pred atrofickými zmenami s cieľom zabrániť alebo obnoviť stratenú funkciu na pozadí vývoja patológie.

Génová terapia zahŕňa cielené ovplyvnenie poškodeného génu pomocou vírusových vektorov, ktoré prechádzajú cez hematoencefalickú membránu a dosahujú príslušnú oblasť v mieche. Vírus potom „infikuje“ postihnutú bunku zdravou časťou DNA, akoby „zašíval“ génovú chybu. Tým sa upraví funkcia motorických nervových buniek.

Ďalším smerom je terapia malými molekulami, ktorej podstatou je posilnenie funkcie génu SMN2. Dojčatá s diagnostikovanou spinálnou svalovou atrofiou majú aspoň jednu kópiu génu SMN2. Tento smer aktívne skúmajú americkí vedci a v súčasnosti prebiehajú klinické skúšky niekoľkých liekov zameraných na zvýšenie syntézy kompletného proteínu z génu SMN2.

Ďalšou možnosťou terapeutickej intervencie je preskúmanie neuroprotekcie na zníženie úmrtnosti motorických neurónov, zvýšenie ich adaptačnej kapacity a zlepšenie funkčnosti.

Tretí smer zahŕňa ochranu svalu pred atrofickými procesmi. Keďže nedostatok SMN proteínu nepriaznivo ovplyvňuje motorické nervové bunky a funkciu svalov, cieľom tejto liečby by malo byť chrániť svaly pred atrofiou, zvýšiť svalovú hmotu a obnoviť svalovú funkciu. Tento typ terapie neovplyvní genetický aparát, ale môže spomaliť alebo dokonca zablokovať zhoršovanie spinálnej svalovej atrofie.

Skríning spinálnej svalovej atrofie

Skríning novorodencov sa v lekárskej praxi čoraz viac používa a často zohráva rozhodujúcu úlohu. Čo najskoršie zistenie spinálnej svalovej atrofie môže výrazne zlepšiť prognózu chorého dieťaťa. Skríningová diagnostika zahŕňa nasledujúce body uvedené v tabuľke:

Forma spinálnej svalovej atrofie	Symptomatológia
Spinálna svalová atrofia typu I (dieťa sa nevie posadiť, priemerná dĺžka života - do 2 rokov)	Prejavuje sa od narodenia až do veku šiestich mesiacov. Detekuje sa nedostatočný svalový tonus, plač je slabý, zvyšuje sa svalová slabosť (vrátane žuvacích a prehĺtacích svalov). Vyskytujú sa problémy s udržaním hlavičky, dieťa pri ľahnutí zaujíma „žabí“ postoj.
Spinálna svalová atrofia typu II (dieťa je schopné sedieť, dĺžka života je zvyčajne viac ako 2 roky a viac ako polovica pacientov sa dožíva 20 – 25 rokov)	Prejavuje sa od 7 mesiacov do veku jedného a pol roka. Niekedy sa vyskytujú problémy s prehĺtaním, dýchaním a kašľom. Medzi trvalé príznaky patria svalové kŕče, obmedzená pohyblivosť kĺbov, zakrivenie chrbtice, nízky krvný tlak a svalová slabosť.
Spinálna svalová atrofia typu III (dieťa môže sedieť a pohybovať sa, ale vyššie uvedené schopnosti sa postupne strácajú, dĺžka života je normálna)	Debutuje vo veku jedného a pol roka. Zaznamenáva sa zakrivenie chrbtice a hrudníka, svalová atrofia panvy a proximálnych nôh a zvýšená pohyblivosť kĺbov. Prehĺtanie je ťažké.
Spinálna svalová atrofia typu IV	Vzťahuje sa na dospelú formu. Symptomatológia má veľa spoločného so spinálnou svalovou atrofiou typu III. Slabosť sa postupne zvyšuje, tremor a svalové fasciokulácie sa objavujú s debutom vo veku 16 – 25 rokov.

Predpoveď

Pri Werdnig-Hoffmanovom syndróme je priemerná dĺžka života 1,5-2 roky. Smrteľné následky sú vo väčšine prípadov spôsobené narastajúcim respiračným zlyhaním a rozvojom zápalu v pľúcach. Včasnou respiračnou podporou vo forme umelej ventilácie je možné mierne predĺžiť dĺžku života dieťaťa. Existuje osobitná potreba nepretržitej paliatívnej starostlivosti, ktorá je potrebná aj pri spinálnej amyotrofii typu II. Patológie tretieho a štvrtého typu sa vyznačujú priaznivejšou prognózou.

Akýkoľvek typ spinálnej svalovej atrofie je vážne ochorenie. Všetci rodinní príslušníci pacienta potrebujú neustálu psychologickú, informačnú a sociálnu podporu. Pre pacienta je dôležité zabezpečiť adekvátnu diagnózu a odbornú podporu od špecialistov, ako je pediater, neurológ, neurológ, pneumológ, kardiológ, ortopéd, fyzioterapeut atď. Napriek nedostatku špecifickej terapie ochorenia sa vykonáva symptomatická liečba, predpisuje sa špeciálna výživa (parenterálna aj enterálna) a rôzne rehabilitačné opatrenia, ktoré prispievajú k spomaleniu progresie patológie a zabraňujú vzniku komplikácií.

Mnohým pacientom je priznané zdravotné postihnutie a je im vypracovaný individuálny rehabilitačný program.

Prirodzene sa vyskytujúca spinálna svalová atrofia bez použitia špeciálneho vybavenia na podporu dýchania a kŕmenia v približne polovici prípadov končí smrťou chorého dieťaťa pred dosiahnutím veku dvoch rokov (väčšinou ide o ochorenie I. typu).