Stenóza chrbtice a bolesť chrbta

Spinálna stenóza je zúženie lúmenu na akejkoľvek úrovni. V praxi lekári používajú klasifikáciu stenózy miechového kanála založenú na patogenéze a lokalizácii stenózy.

Vrodená stenóza miechového kanála sa vyznačuje zúžením jeho stredného sagitálneho priemeru, t. j. stenóza je centrálna v lokalizácii. Zároveň je pri rôznych variantoch vrodenej patológie miechového kanála možné zúženie ktorejkoľvek z jeho častí. Pre získané degeneratívne stenózy, najčastejšie sa vyvíjajúce s artrózou medzistavcových kĺbov, je typické zúženie nervových koreňových kanálikov. Povaha získaných stenóz, ktoré sa vyvíjajú s herniovanými medzistavcovými platničkami, závisí od zóny „prolapsu“ hernie, podľa ktorej sa samotná hernia označuje ako mediálna, mediolaterálna, laterálna alebo foraminálna.

Klasifikácia stenózy miechového kanála

	Typy stenózy
Patogenézou	A) vrodené a b) získané, vrátane spojené s herniáciou disku spojené s inou patológiou hyperplázia kapsuly fazetových kĺbov, osifikácia žltého väzu, zadný pozdĺžny väz iné
Podľa lokalizácie	Centrálna stenóza, Stenóza nervových koreňových kanálikov, Foraminálna stenóza (stenóza radikulárnych otvorov)

Pomerne široká škála ochorení môže viesť k rozvoju zúženia miechového kanála. RH Dorwart uvádza nasledujúci zoznam takýchto patologických stavov:

Ochorenia sprevádzané stenózou miechového kanála (podľa Dorwarta R., 1981)

Typy stenózy	Choroby sprevádzané stenózou
Vrodená stenóza	a) idiopatická stenóza, b) achondroplázia, c) hypochondroplázia, d) mukopolysacharidóza, d) dysplázie sprevádzané slabosťou atlantoaxiálneho kĺbu (metatrogická epifyzeálna dysplázia, spondyloepifyzeálna dysplázia, Kniestova choroba, mnohopočetná epifyzeálna dysplázia, chondrodysplázia), e) Downov syndróm (nestabilita C1-C2), g) hypofosfatemická krivica rezistentná na vitamín D
Získaná stenóza
Degeneratívne	a) spondylóza a artróza, b) kompresia miechového kanála mäkkými tkanivami, c) izolovaná lýza medzistavcovej platničky, d) degeneratívna spondylolistéza.
Kombinované	Kombinácia ochorení spôsobujúcich vrodenú a získanú stenózu, degeneratívnu stenózu a protrúziu medzistavcovej platničky
So spondylolýzou	a) bez spondylolistézy, b) so spondylolistézou
Iatrogénny	a) po laminektómii, b) po artrodéze (spinálnej fúzii)
Posttraumatické	a) v akútnom a b) neskorom období poranenia chrbtice
Pri metabolických ochoreniach	a) Pagetova choroba, b) epidurálna lipomatóza pri Cushingovom syndróme alebo dlhodobej steroidnej liečbe, c) akromegália, d) fluoróza, d) pseudodna (ochorenie z ukladania dehydratovaného pyrofosforečnanu vápenatého)
Iné patologické stavy	A) ankylozujúca spondylitída, b) kalcifikácia alebo osifikácia zadného pozdĺžneho väzu (OLLP), c) difúzna idiopatická hyperostóza, d) kalcifikácia alebo osifikácia žltého väzu, d) jediný pôvod koreňov lumbosakrálneho nervu (relatívna stenóza miechového kanála)

Klinicky najvýznamnejšie sú stenózy miechového kanála, ktoré sa vyvíjajú pri herniovaných medzistavcových platničkách. Vývoj hernií je charakterizovaný určitým štádiom (Bersnev VP a kol., 1998): Štádium I - protrúzia alebo vyklenutie disku, Štádium II - prolaps nucleus pulposus a fragmentov disku do miechového kanála (vlastná hernia), Štádium III - skrytá spondylolistéza alebo „skĺznutie“ disku, Štádium IV - stabilizácia alebo samohojenie.

Napriek opakovanému opakovaniu pojmov charakterizujúcich rôzne morfologické varianty herniácií medzistavcových platničiek v texte sa nám stále zdá vhodné uviesť definíciu každej z nich:

• protrúzia disku - posunutie nucleus pulposus smerom k miechovému kanálu a vydutie prvkov vláknitého prstenca
  medzistavcovej platničky do miechového kanála bez poškodenia jeho integrity;
• extrúzia - vydutie prvkov vláknitého kruhu a degenerovaného nucleus pulposus do miechového kanála;
• prolaps - prepadnutie fragmentov degenerovaného nucleus pulposus do miechového kanála cez defekty vo vláknitom prstenci, ktoré zostávajú spojené s diskom;
• sekvestrácia - posunutie spadnutých fragmentov degenerovaného nucleus pulposus pozdĺž miechového kanála.

Na porovnanie zúžení miechového kanála a jeho jednotlivých častí s rôznymi etiológiami sme navrhli metódu kvantitatívneho hodnotenia centrálnej stenózy miechového kanála a zúžení durálneho vaku pri čistej vrodenej kyfóze a kyfóze spôsobenej tuberkulóznou spondylitídou. Relatívna veľkosť stenózy durálneho vaku bola hodnotená pomocou myelo(tomografických) alebo kontrastných tomografických údajov a relatívna veľkosť stenózy miechového kanála bola hodnotená pomocou CT údajov, transverzálnych alebo midsagitálnych MRI rezov, echospondylogramov a laterálnych röntgenových(tomografických) snímok chrbtice. Relatívna veľkosť stenózy bola určená pomocou vzorca

K = (ab)/ax 100 %,

Kde a je sagitálna veľkosť subarachnoidálneho priestoru (miechového kanála) v neutrálnej zóne, b je sagitálna veľkosť subarachnoidálneho priestoru (miechového kanála) na úrovni maximálnej kompresie. Ak je stenóza lokalizovaná na úrovni fyziologického bedrového zhrubnutia (T10-T12), normálna veľkosť miechového kanála (durálneho vaku) je definovaná ako priemer medzi hornou a dolnou neutrálnou zónou. Keďže ide o relatívne hodnoty vyjadrené v percentách, tieto ukazovatele možno použiť na porovnávacie hodnotenie patologických stavov rôznej etiológie, a to aj v rôznych vekových skupinách. Napriek ich zdanlivej uniformite a paralelným zmenám sa oba ukazovatele navzájom nenahrádzajú. Pri tuberkulóznej spondylitíde je teda možná kombinácia stenózy subarachnoidálneho priestoru s normálnou alebo dokonca rozšírenou veľkosťou miechového kanála. Zároveň je skutočná stenóza miechového kanála charakteristická pre vrodené deformity chrbtice. V mnohých prípadoch tento príznak zohráva rozhodujúcu úlohu pri rozlišovaní vrodenej stavcovej chyby v kombinácii s patológiou miechového kanála od následkov zápalového procesu.

Štúdium klinických znakov ochorení sprevádzaných pomaly sa rozvíjajúcou kompresiou miechového kanála a miechy (vrodená kyfóza, tuberkulózna spondylitída hrudnej a torakolumbálnej chrbtice) nám umožnilo identifikovať klinicky významnú relatívnu hodnotu centrálnej stenózy durálneho vaku (alebo miechového kanála), pri ktorej sa u prevažnej väčšiny pacientov vyvinú neurologické poruchy - paréza a paralýza. Empiricky sa zistilo, že táto hodnota je 40 – 45 %.

Pri akútne vyvinutej kompresii, ktorá sa zvyčajne vyskytuje pri poraneniach chrbtice a herniovaných platničkách, je rezervná kapacita miechy výrazne obmedzenejšia a pri výrazne nižších hodnotách stenózy sa vyvíjajú neurologické poruchy a bolesti chrbta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]