
Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.
Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.
Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.
Kombinovaná mitrálna chyba
Lekársky expert článku
Posledná kontrola: 07.07.2025
V ICD-10 sa v oddiele 108 navrhuje používať termíny „kombinovaný“ pre léziu viacerých chlopní a „kombinovaný“ pre kombináciu stenózy a insuficiencie jednej chlopne. V ruských klinikách, vrátane Katedry fakultnej terapie pomenovanej po akademikovi A. I. Nesterovovi Ruskej štátnej lekárskej univerzity, sa stále používa terminológia používaná akademikom A. I. Nesterovom a ďalšími významnými ruskými klinickými lekármi, podľa ktorej sa kombinácia dvoch typov defektov (stenózy a insuficiencie) jednej srdcovej chlopne označuje termínom „kombinovaný defekt“ mitrálnej alebo aortálnej chlopne.
Pri reumatickej etiológii ochorenia mitrálnej chlopne sa spravidla pozoruje kombinovaná lézia mitrálnej chlopne s tvorbou komisurálnych adhézií a deformáciou „rybie ústa“. V tomto prípade môže prevládať stenóza alebo regurgitácia; je tiež možná situácia, keď je príspevok stenózy a regurgitácie približne rovnaký. Liečba by sa mala predpisovať s ohľadom na možné embolické komplikácie a fibriláciu predsiení, duálnu mitrálnej stenóze, ako aj chronické objemové preťaženie ľavej komory, ktoré je charakteristické pre mitrálnu regurgitáciu. Súčasné podávanie diuretík a vazodilatancií môže byť účinné, ale nie vždy predvídateľné z hľadiska hemodynamických účinkov. Indikácie pre použitie antikoagulancií a liekov, ktoré kontrolujú rytmus pri fibrilácii predsiení, sú podobné ako tie, ktoré sú uvedené vyššie pre mitrálnu stenózu a insuficienciu. Výber chirurgickej metódy liečby závisí od stupňa regurgitácie a stavu chlopňových cípov a semivalvulárneho aparátu.
Klinické pozorovanie kombinovanej choroby mitrálnej chlopne
Pacient T., 44 rokov, je pozorovaný na Katedre fakultnej terapie pomenovanej po akademikovi A. I. Nesterovovi od apríla 2004 pre reumatické ochorenie srdca. V súčasnosti sa pacient sťažuje na nepravidelný srdcový tep, palpitácie a dýchavičnosť pri miernej fyzickej námahe.
Z anamnézy je známe, že pacient od detstva zaznamenal obmedzenia vo fyzickej aktivite kvôli dýchavičnosti (pri aktívnych hrách bol nútený „stáť na nepriateľoch“). Nepamätá si časté zápaly mandlí, faryngitídy, artralgie/artritídy ani bolesti srdca. Po škole absolvoval stavebnú odbornú školu. Vojenskú službu absolvoval v silách protivzdušnej obrany ako vodič-mechanik. Všimol si, že nútené pochody boli v armáde veľmi náročné. Podľa pacienta po vojenskej službe trpel akútnou tonzilofaryngitídou. Po armáde pracoval ako inžinier-technológ v priemyselných dielňach. Nezaznamenal obmedzenia vo fyzickej aktivite, pretože záťaž bola vždy mierna. Vo veku 38 rokov sa u neho prvýkrát počas futbalového zápasu vyskytol záchvat silnej dýchavičnosti („nedostatočný vzduch“) so silným búšením srdca, bol nútený prerušiť hru. Dovtedy sa takéto sťažnosti nevyskytovali. Od roku 2000 sa v dôsledku jeho profesionálnych aktivít zvýšila intenzita fyzickej aktivity (začal pracovať ako manažér zásobovania stavebnými materiálmi, niekedy musel sám vykladať tovar). Pacient si postupne začal všímať zhoršujúcu sa dýchavičnosť pri záťaži, slabosť, zníženú výkonnosť a do roku 2004 začal vykladanie zvládať „s ťažkosťami“ kvôli závažnosti opísaných príznakov. Pacient však nevyhľadal lekársku pomoc a nedostal žiadnu liečbu.
Dňa 11. 4. 2004, počas jazdy z mesta (pacient šoféroval), sa náhle cítil slabý, celá pravá polovica tela mu znecitlivená a reprodukcia reči bola narušená (rozumel reči, ktorá mu bola adresovaná, a jeho vedomie zostalo jasné). Citlivosť v končatinách sa obnovila do 3 hodín, ale pacient nemohol hovoriť. Dňa 12. 4. 2004 bol pacient hospitalizovaný sanitkou do Mestskej klinickej nemocnice č. 6 s diagnózou „tranzitorný ischemický atak v ľavej karotickej panve dňa 11. 4. 2004“. Počas vyšetrenia v nemocnici: podľa záveru počítačovej tomografie mozgu - stredne ťažký vonkajší hydrocefalus; podľa záveru ultrazvukovej diagnostiky mozgových ciev - počiatočné prejavy aterosklerózy ciev hlavných tepien hlavy; na EKG - sínusový rytmus. Pomocou echokardiografie bola zistená mitrálna chlopňová choroba (MVD) - stenóza a insuficiencia ľavej atrioventrikulárnej chlopne. Pacient bol odoslaný do Moskovského mestského reumatologického centra na vyšetrenie a rozhodnutie o ďalšej liečebnej taktike. Počas vyšetrenia a kontroly reumatológ zistil, že pacient má zúženie mitrálneho otvoru na 1 cm2 , čo zodpovedá závažnej mitrálnej stenóze. Pacientovi bola odporučená konzultácia s kardiochirurgom, po ktorej bola pacientovi ponúknutá chirurgická korekcia defektu. Dňa 16.11.2004 bola vo Výskumnom ústave hrudnej chirurgie S.A. Sečenova vykonaná otvorená mitrálna komisurotomia za umelého obehu. Mitrálny otvor bol rozšírený na 3 cm2 . Na druhý deň pacient začal pociťovať palpitácie a pomocou EKG mu bola zistená fibrilácia predsiení. V pooperačnom období, na 3. deň, sa u pacienta objavila silná bolesť v oblasti srdca. Na zmiernenie stavu pacient zaujal vynútenú polohu s predklonom (pravdepodobne v dôsledku vzniku pooperačnej adhezívnej perikarditídy). Bolestivý syndróm bol zmiernený narkotickými analgetikami. Po prepustení z nemocnice pacient neustále užíval kyselinu acetylsalicylovú (trombo ASS) 50 mg/deň, digoxín 1/2 tablety 2-krát denne 5 dní v týždni. Bola mu predpísaná aj profylaxia bicilínom: bicilín-5 raz za 4 týždne, doživotne. Po operácii sa pacient začal subjektívne cítiť horšie, objavil sa „strach z námahy“, hoci podľa pacienta sa dýchavičnosť pri fyzickej aktivite stala menej výraznou. V súčasnosti neustále užíva: digoxín 1/2 tablety denne (2 dni v týždni prestávka); metoprolol (egilok) 100 mg (1/2 tablety 2-krát denne denne); kyselinu acetylsalicylovú 100 mg/deň denne.
Pri vyšetrení: stav pacienta je uspokojivý. Výška 145 cm, hmotnosť 88 kg. Koža je bledá, viditeľné sliznice majú normálnu farbu. Turgor kože je zachovaný. Periférny edém nie je prítomný. Telesná teplota je 36,6 °C. Lymfatické uzliny nie sú zväčšené. V pľúcach je vezikulárne dýchanie vedené do všetkých častí. Sipot nie je počuť, perkusia odhaľuje jasný pľúcny zvuk. Dýchacia frekvencia je 16 za minútu. Apikálny impulz je určený prednou axilárnou čiarou, difúzny. Srdcový impulz nie je určený. Ľavá hranica relatívnej srdcovej tuposti je určená prednou axilárnou čiarou, pravá vyčnieva 1 cm od pravého okraja hrudnej kosti, horná - pozdĺž horného okraja 3. rebra. Priemer relatívnej srdcovej tuposti je 21 cm, absolútna - 10 cm, šírka cievneho zväzku je 7,5 cm. Srdcové ozvy sú tlmené, rytmus je nepravidelný, 1. ozvena nad hrotom pľúc je zosilnená, prízvuk 2. ozveny nad pľúcnou tepnou. Počuť systolický šelest, zaberajúci celú systolu s maximom nad hrotom pľúc, gradácie III s vedením do aorty, pľúcnej tepny a pozdĺž celého ľavého okraja hrudnej kosti. Srdcová frekvencia je 104 za minútu. Pulzný deficit je 12. Krvný tlak je 122/80 mm Hg. Brucho je mäkké, bezbolestné. Pravý okraj pečene je na okraji rebrového oblúka, ľavý je v 1/3 vzdialenosti od xiphoidného výbežku po pupok. Okraj pečene je mäkký, zaoblený, perkusionový príznak je negatívny na oboch stranách. Fyziologické funkcie sú normálne.
Na posúdenie závažnosti defektu, jeho kompenzácie a na vyhodnotenie dynamiky stavu boli vykonané nasledujúce vyšetrenia.
EKG - fibrilácia predsiení. Srdcová frekvencia - 102-111 za minútu. Neúplný blok pravého ramienka.
RTG hrudníka: pľúcne polia sú priehľadné, známky mierneho prekrvenia v pľúcnej tepne, korene nie sú rozšírené. Srdcový tieň je rozšírený doľava, oblúky sú vyhladené s tendenciou k vydutiu II. a III. oblúka.
Fonokardiogram: amplitúda prvého tónu je na vrchole nekonštantná, druhý tón 2L > druhý tón 2R. Systolický šelest strednej amplitúdy, počas celej systoly. Na ľavej strane je amplitúda prvého tónu nekonštantná, systolický šelest strednej amplitúdy počas celej systoly, diastolický šelest.
EchoCG od 13.02.2006 a ďalej v dynamike od 11.01.2007 odhalilo marginálne zhrubnutie a monofázický pohyb chlopní mitrálnej chlopne, priemer otvoru je 3 cm. Zväčšenie ľavej predsiene na 5 cm s prakticky normálnymi ukazovateľmi ľavej komory, ako aj zväčšenie pravých srdcových komôr. Systolický tlak v pľúcnej artérii je 36 mm Hg,
Na stanovenie rizika trombotických komplikácií sa skúmal príspevok endotelovej dysfunkcie k progresii pľúcnej hypertenzie, a teda aj CHF, hemostáza a reológia krvi. Štúdia hemostázy neodhalila žiadne významné odchýlky od normálnych hodnôt. Pri štúdiu reologických indexov krvi sa zistilo zvýšenie hladiny hematokritu, viskozity krvi a plazmy, ktoré slúžia ako nepriame markery endotelovej dysfunkcie. Zvýšené boli aj indexy štruktúry krvi a elasticita erytrocytov, ktoré odrážajú tkanivovú hypoxiu.
Na základe sťažností pacienta, anamnézy, údajov z finančného vyšetrenia, laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení bola stanovená diagnóza.
Klinická diagnóza: reumatické ochorenie srdca. Kombinovaná chyba mitrálnej chlopne s prevažujúcou stenózou. Mierna mitrálna stenóza. Mierna mitrálna regurgitácia. Fibrilácia predsiení, permanentná forma, tachysystolia, pľúcna hypertenzia I. stupňa, FC II (podľa WHO). Pľúcna hypertenzia I. stupňa, FC II. stupňa.
Analýzou anamnézy pacienta, anamnestických údajov, najmä obmedzenej tolerancie fyzickej aktivity od školského veku v dôsledku dýchavičnosti, je možné predpokladať vývoj ochorenia mitrálnej chlopne už od detstva. Vzhľadom na dlhý asymptomatický priebeh defektu však pacient nevyhľadal pomoc lekárskych špecialistov. Klinický prejav MPS u tohto pacienta bol charakterizovaný akútnym nástupom príznakov mozgovej ischémie s pravostrannou hemiparézou a afáziou. Predpokladané príčiny tranzitórnej ischemickej ataky mohli byť asymptomatický, krátkodobý paroxyzmus fibrilácie predsiení a koagulopatia (zvýšená viskozita krvi a plazmy, zvýšený hematokrit).