Dlaždicobunková rakovina kože

Spinocelulárny karcinóm kože (synonymum: spinocelulárny karcinóm, dlaždicobunkový epitelióm, spinalióm) je invazívny nádor so dlaždicobunkovou diferenciáciou. Môže sa vyskytnúť v ktorejkoľvek časti tela, ale obzvlášť často sú postihnuté otvorené oblasti vystavené slnečnému žiareniu; okrem toho sa často vyskytuje na dolnej pere. Spinocelulárny karcinóm sa vyskytuje aj na vonkajších genitáliách a v perianálnej oblasti. Je to najzhubnejší nádor zo všetkých epitelových kožných neoplaziem.

Spinocelulárny karcinóm kože sa vyskytuje prevažne u starších ľudí, rovnako často u mužov aj žien.

Podľa vedeckej literatúry sa spinocelulárny karcinóm kože často vyskytuje na pozadí patologických zmien v koži: prekanceróznych ochorení, napríklad prekancerózne cheilitídy Manganottiho, fokálnej jazvovej atrofie, jaziev po popáleninách, poranení. Klasifikácia WHO (1996) označuje nasledujúce typy spinocelulárneho karcinómu: vretenovitý, akantolytický, bradavičnatý s tvorbou kožného rohu, lymfoepiteliálny.

Rozlišuje sa spinocelulárna rakovina kože, ktorá sa vyvíja na pozadí aktinickej keratózy, a spinocelulárna rakovina kože, ktorá sa vyskytuje v jazvovom tkanive, v mieste popálenín, mechanického poškodenia alebo chronického zápalu (lupus tuberculosis kože, neskorá röntgenová dermatitída atď.). Tieto rozdiely sú založené najmä na tendencii nádoru k megastáze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje spinocelulárny karcinóm kože?

Spinocelulárny karcinóm kože sa môže vyvinúť na pozadí aktinickej keratózy, jazvového tkaniva po popáleninách, v miestach neustáleho mechanického poškodenia, chronickej zápalovej dermatózy, ako je hypertrofický lichen planus, tuberkulózny lupus, röntgenová dermatitída, pigmentová xeroderma atď. Spinocelulárny karcinóm, ktorý sa vyvíja na koži poškodenej slnkom, najmä v ložiskách aktinickej keratózy, metastázuje zriedkavo (0,5 %), zatiaľ čo frekvencia metastáz spinocelulárneho karcinómu na jazvách je viac ako 30 % a v ložiskách neskorej röntgenovej dermatitídy približne 20 %.

Histopatológia a patomorfológia spinocelulárneho karcinómu kože

Histologicky sa rozlišuje medzi keratinizujúcou a nekuratinizujúcou formou spinocelulárneho karcinómu. Pri keratinizujúcej forme dochádza k proliferácii epitelových povrazcov, ktorá sa prejavuje polymorfizmom, diskomplexáciou a dyskeratózou jednotlivých buniek („rohovatené perly“).

Rozlišuje sa medzi keratinizujúcim a nekeratinizujúcim spinocelulárnym karcinómom. V oboch formách nádor pozostáva z náhodne umiestnených komplexov atypických spinocelulárnych epitelových buniek s invazívnym rastom do hlbších vrstiev dermy a podkožného tkaniva. Stupeň bunkovej atypie sa môže líšiť a je charakterizovaný zmenou veľkosti a tvaru samotných buniek, ich jadier, zmenou jadrovo-cytoplazmatického pomeru, prítomnosťou polyploidných foriem a patologickými mitózami. Bunková diferenciácia prebieha s javmi nadmernej keratinizácie, ktorá je sprevádzaná výskytom tzv. rohovitých perál - ložísk hyperkeratózy zaobleného tvaru so známkami neúplnej keratinizácie v strede, malým množstvom alebo žiadnymi keratohyalínovými granulami.

Pri ne-keratinizujúcom spinocelulárnom karcinóme sa nachádzajú vlákna epitelových buniek s výrazným polymorfizmom, ktorých hranice je ťažké určiť. Bunky majú rôzne tvary a veľkosti a malé hyperchromatické jadrá. Vyskytujú sa bledé tiene jadier a jadrá v stave rozpadu. Často sa zisťujú mitózy, zvyčajne patologické.

A. Broders (1932) stanovil štyri stupne malignity spinocelulárneho karcinómu v závislosti od pomeru zrelých (diferencovaných) a nezrelých buniek v nádore, ako aj od stupňa ich atypie a hĺbky invázie.

V prvom štádiu bunkové povrazce prenikajú do dermy až na úroveň potných žliaz. Bazálna vrstva miestami vykazuje známky dezorganizácie, nie je jasne oddelená od okolitej strómy. V povrazcoch nádoru prevládajú diferencované dlaždicové epitelové bunky s dobre vyvinutými medzibunkovými mostíkmi, niektoré z nich so známkami atypie. Nachádza sa tu pomerne veľa „rohovatých perličiek“, niektoré z nich v centre s ukončeným procesom keratinizácie, v derme okolo nádoru je výrazná zápalová reakcia.

Druhý stupeň malignity sa vyznačuje znížením počtu diferencovaných buniek, existuje málo „rohých perál“, proces keratinizácie v nich nie je úplný a existuje pomerne veľa atypických buniek s hyperchrómnymi jadrami.

V štádiu III proces keratinizácie takmer úplne chýba, keratinizácia sa pozoruje iba v jednotlivých skupinách buniek so slabo eozinofilnou cytoplazmou. Väčšina nádorových buniek je atypická, existuje veľa mitóz.

Pri IV. stupni malignity dochádza k úplnej absencii známok keratinizácie, takmer všetky nádorové bunky sú atypické bez medzibunkových mostíkov. Zápalová reakcia v stróme je veľmi slabá alebo úplne chýba. Na odlíšenie takéhoto nediferencovaného, anaplastického nádoru od melanómu alebo sarkómu je potrebné použiť panel monoklonálnych protilátok vrátane cytokeratínov, S-100, HMB-45 a lymfocytových (LCA) bunkových markerov.

Štúdium zápalového infiltrátu pri spinocelulárnom karcinóme pomocou histologických, histochemických a imunologických metód ukázalo, že v rastúcich a metastázujúcich nádoroch sa nachádzajú T-lymfocyty, prirodzené zabíjačky, makrofágy a tkanivové bazofily, ktorých degranulácia sa pozoruje ako v samotnom nádore, tak aj v stróme.

Okrem vyššie opísaných foriem dlaždicobunkového karcinómu kože sa rozlišujú nasledujúce histologické typy: akantotický, bowenoidný, vretenovitý. Akantotický typ (syn.: carcinoma spinocellulare segregans, pseudoglandulare spinalioma) sa častejšie vyvíja u starších ľudí v dôsledku aktinickej keratózy. Histologické vyšetrenie tohto typu ukazuje, že nádorové komplexy a povrazce podliehajú deštrukcii a transformujú sa na tubulárne a pseudoalveolárne štruktúry lemované jedným alebo viacerými radmi atypických buniek; keratinizácia sa nie vždy pozoruje. Niekedy sa v takýchto dutinách nachádzajú akantolytické alebo dyskeratotické bunky.

Bowenoidný typ spinocelulárneho karcinómu sa vyznačuje výrazným polymorfizmom jadier a absenciou „rohovatých perál“ v nádorových vláknach. Dyskeratóza a poikilocytóza sú výrazne vyjadrené.

Vretenobunkový typ spinocelulárneho karcinómu sa vyznačuje prítomnosťou štruktúr pozostávajúcich z vretenobunkových elementov, môže sa podobať sarkómu, nemá jasné histologické známky keratinizácie, má výraznejší infiltrujúci rast, častejšie recidivuje a metastázuje a má menej priaznivú prognózu. Pomocou elektrónovej mikroskopie sa však preukázal epitelový pôvod tohto typu rakoviny na základe detekcie tonofilamentov a desmozómov v rakovinových bunkách.

Histogenéza spinocelulárneho karcinómu kože

Proliferácia a nedostatok diferenciácie epitelových elementov pri spinocelulárnom karcinóme sa vyskytuje v dôsledku poruchy tkanivovej regulácie a malígnej autonómie ich funkcií. Dôležitosť stavu protinádorového dohľadu imunitného systému pre vznik a vývoj nádorového procesu, najmä spinocelulárneho karcinómu, jasne dokazuje skutočnosť, že frekvencia výskytu bazaliomu a spinocelulárneho karcinómu je 500-krát vyššia u pacientov s transplantovanými orgánmi, ktorí dostávali imunosupresívnu liečbu, v porovnaní s populáciami ľudí podobnej vekovej skupiny. V patogenetickom zmysle sa okrem imunosupresie zistila jasná korelácia medzi výskytom spinocelulárneho karcinómu, aktinickým faktorom a onkogénnym kofaktorom vplyvu ľudského papilomavírusu typu 16 a 18.

Príznaky spinocelulárneho karcinómu kože

Klinicky je dlaždicobunkový karcinóm kože zvyčajne solitárny uzol, ale môže byť aj viacnásobný. Rozlišujú sa exo- a endofytické formy rastu. Pri exofytickej forme nádorový uzol stúpa „nad úroveň kože“, má širokú základňu, hustú konzistenciu, je mierne pohyblivý a často je pokrytý hyperkeratotickými vrstvami. Pri endofytickej (ulceróznej, ulcerózno-infiltrujúcej) forme počiatočný uzol rýchlo podlieha ulcerácii s tvorbou nepravidelného vredu s kráterovitým dnom. Pozdĺž jeho obvodu sa môžu tvoriť dcérske elementy a keď sa rozpadnú, vred sa zväčší. Nádor sa stáva nepohyblivým a môže ničiť okolité tkanivá vrátane kostí a ciev. Hlboká forma dlaždicobutelárneho karcinómu sa môže vyskytovať s výraznými zápalovými javmi, čo ju robí podobnou pyogénnemu procesu. Existuje bradavičnatá forma, pri ktorej je nádor pokrytý bradavičnatými výrastkami, rastie pomaly a zriedkavo metastázuje. V starobe, častejšie u mužov, sa dlaždicobunkový karcinóm môže prejaviť vo forme kožného rohu.

Dôležitá úloha v onkogenéze spinocelulárneho karcinómu kože, najmä ak je proces lokalizovaný v anogenitálnej oblasti, sa pripisuje ľudskému papilomavírusu typu 16 a 18.

Rozlišuje sa medzi nádorom a ulceróznou rakovinou kože. Na začiatku ochorenia sa objaví papula obklopená okrajom hyperémie, ktorá sa v priebehu niekoľkých mesiacov zmení na hustý (chrupavkovitý), zrastený s podkožným tukom, mierne pohyblivý uzol (alebo plak) červeno-ružovej farby s priemerom 1,5 cm alebo viac, so šupinami alebo bradavičnatými výrastkami na povrchu (bradavičitý variant), ľahko krvácajúci pri najmenšom dotyku, nekrotizujúci a ulcerujúci.

V papilomatóznej odrode sa pozoruje rýchlejší rast, jednotlivé prvky sa nachádzajú na širokej základni a majú tvar karfiolu alebo paradajky.

Nádory často ulcerujú do 4-5 mesiacov od svojej existencie.

Pri ulceróznom type sa tvoria vredy nepravidelného tvaru s jasnými okrajmi, pokryté hnedastou kôrkou. Vred sa nešíri do hĺbky, ale pozdĺž obvodu. Pri hlbokej forme sa proces šíri do hĺbky aj pozdĺž obvodu. V tomto prípade má vred tmavočervenú farbu, strmé okraje, hrboľaté dno a žltkastobiely povlak.

Diferenciálna diagnostika

Spinocelulárny karcinóm kože by sa mal odlišovať od pseudoepiteliomatóznej hyperplázie, bazocelulárneho karcinómu a Bowenovej choroby.

Diferenciálna diagnostika rakoviny kože sa vykonáva s prekanceróznymi stavmi, ktoré sa pozorujú pri aktinickej keratóze, kožnom rohu, bradavičnatej dyskeratóze, pseudokarcinomatóznej hyperplázii, keratoakantóme atď.

V nediferencovanej forme prevládajú bunky s hyperchrómnymi jadrami. V tomto prípade sa keratinizácia nepozoruje alebo je slabo vyjadrená.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba spinocelulárneho karcinómu kože

Vykonáva sa chirurgické odstránenie nádoru v rámci zdravých tkanív. Používa sa aj kryodestrukcia a fotodynamická terapia. Výber liečebnej metódy závisí od prevalencie a lokalizácie procesu, histologického obrazu, prítomnosti metastáz a veku pacienta. Odstránenie nádoru sa často kombinuje s rádioterapiou.