Skolióza: operácia

Skolióza: Harringtonova endokorekčná operácia (1. generácia)

Harrington začal pracovať na vytvorení svojho endokorektora v roku 1947 štúdiom anatómie a deformácií chrbtice. Autor dospel k záveru, že je v zásade možné dosiahnuť a udržať korekciu skoliotickej chrbtice pomocou kovovej konštrukcie a použil ju u 16 pacientov v rokoch 1947 až 1954. Počas 5 rokov Harrington vytvoril 35 (!) modifikácií svojho endokorektora. V rokoch 1955-1960 bolo operovaných ďalších 46 pacientov a bolo vyvinutých ďalších 12 modifikácií inštrumentácie.

Zariadenie sa skladá z niekoľkých komponentov vyrobených z nehrdzavejúcej ocele. Je určené na pôsobenie korekčnej sily na skoliotickú chrbticu pomocou distraktora na konkávnej strane a kontraktora na konvexnej strane, ako aj v prípade potreby stabilizačného systému pripevneného k bedrovým hrebeňom. Na spodnom konci distraktora sa nachádza 3/4 palca dlhá časť zúžená podľa priemeru otvoru spodného háku, na hornom konci je niekoľko kruhových drážok takého tvaru, že horný distrakcický hák sa mierne nakloní a zahákne do jednej z drážok, v dôsledku čoho sa nemôže po tyči skĺznuť dole, keď na hák pôsobí rušivé axiálne zaťaženie. Kontraktor sa skladá zo závitovej tyče, hákov s axiálnymi otvormi a šesťhranných matíc. Sakrálna opora je závitová tyč, ktorej jeden koniec je naostrený na vŕtanie.

Technika Harringtonovej operácie

Anestézia je endotracheálna. Pacient je uložený na bruchu. Chrbtica je subperiostálne odkrytá k vrcholom priečnych výbežkov. Sú určené miesta pre inštaláciu distraktorových hákov. Pre horný hák sa urobí zárez v dolnom kĺbovom výbežku vybraného stavca. Dolný hák sa vždy umiestni v bedrovej oblasti. Potom sa pripravia miesta pre inštaláciu distraktorových hákov. Každý hák sa uchopí špeciálnym nástrojom a „zareže“ na báze zodpovedajúceho priečneho výbežku čo najbližšie ku koreňu klenby. Dolné háky (zvyčajne v bedrovej oblasti) sa zavedú pod klenbu alebo pod vrchol dolného kĺbového výbežku vybraného stavca. Potom sa zavedie distraktorová tyč a utiahnu sa šesťhranné matice.

Distrakčná tyč sa zavádza cez otvor v hornom háku a hlavičkovom kĺbe, kým sa spodný okraj tyče nedotkne spodného háku. Potom sa spodný koniec tyče zavedie do otvoru kaudálneho háku a pomocou rozpery sa spustí distrakcia. Po distrakcii je potrebné skontrolovať polohu hákov. Chirurg pracuje postupne s distraktorom a kantraktorom, kým sa oba nástroje nenamáhajú do napnutého stavu. Potom sa vykoná zadná spondylodéza a rana sa zošíva vrstvu po vrstve.

V niektorých prípadoch je potrebné stabilizovať polohu dolných stavcov. Na tento účel sa používa spodná priečna podporná tyč. Prístup je rozšírený až po krížovú kosť: ostrý koniec priečnej tyče umožňuje jej prechod cez zadné časti bedrových kostí a zárez umožňuje udržiavať správny smer vedenia. Na jednej strane tyče je plochá plošina, ktorá zabraňuje torznému posunutiu spôsobenému hákom distraktora, ktorý sa o túto tyč opiera.

Po 10-14 dňoch sa stehy odstránia a zhotoví sa dobre modelovaný sadrový korzet na 4-5 mesiacov.

Jedna z najznámejších modifikácií metly bola vyvinutá V. Cotrelom. Systém je krátka tyč-kontraktor, ktorá je upevnená na konvexnej strane deformácie, v oblasti jej vrcholu, a je pripevnená k priečnym výbežkom stavcov. Kontraktor je spojený s distraktorom priečnou trakciou so závitom, čo umožňuje spojenie oboch tyčí a priblíženie vrcholu deformácie k stredovej čiare tela. Okrem toho použitie modifikácie Y. Cotrela umožňuje vytvorenie pevnej obdĺžnikovej rámovej konštrukcie, čím sa výrazne zvyšuje stupeň fixácie dosiahnutého korekčného účinku.

Komplikácie po operácii skoliózy

Zlomeniny a posuny endokorektora. Frekvencia tejto komplikácie sa pohybuje od 1,5 do 46 %. Za hlavné príčiny komplikácie sa považuje nedostatok autokosti pri vykonávaní spondylodézy, vek nad 20 rokov a hodnota deformácie nad 90°.

Falošné kĺby. Tento koncept, prenesený do vertebrológie z klasickej traumatológie, znamená absenciu jedného súvislého kostného bloku na jednom alebo viacerých miestach pozdĺž spondylodetickej zóny. Príčiny tejto komplikácie sú rôzne: chyby v chirurgickej technike, malé množstvo autokosti, celkový stav pacienta, etiológia deformity chrbtice. Analýza literárneho materiálu ukázala, že čistota tejto komplikácie je 1,6 %,

Neurologické komplikácie sú najzávažnejšími komplikáciami. Frekvencia ich vývoja pri použití Harringtonovej metódy je 0,7 – 1,2 %.

Syndróm pooperačnej bolesti a syndróm plochého chrbta. Problém stavu segmentu chrbtice umiestneného kaudálne od dolného háku distraktora vznikol v 80. rokoch, keď pacienti operovaní pred 10 – 15 rokmi dosiahli dospelosť. Mnohí z nich sa opäť obrátili na ortopéda so sťažnosťami na bolesti v dolnej časti chrbta. Klinické a rádiologické vyšetrenie odhalilo obraz bedrovej osteochondrózy.

Použitie Harringtonovho distraktora v nožnicovej sekcii môže viesť k ďalšiemu, veľmi nežiaducemu účinku - symptomatologickému komplexu plochého chrbta. Je dôsledkom inštalácie kaudálneho háku na úrovni L5 alebo S1 a spočíva v vyhladení až po úplné vymiznutie bedrovej lordózy. Klinicky sa to prejavuje bolesťami chrbta a neschopnosťou stáť, pretože telo pacienta sa nakláňa dopredu.

Cast syndróm. Termín zaviedol do obehu v roku 1950 Darph. Je to dôsledok mechanickej kompresie tretej časti dvanástnika kmeňom a. mesenterica superior. Termín nie je úplne presný, pretože rozvoj opísaného komplexu symptómov môže byť spôsobený nielen korekčnými korzetmi, ale aj rozptýlením podľa Harringtona.

Normálne tretia horizontálna časť dvanástnika začína na úrovni tela L4, ide doľava a na úrovni tela stavca L2 sa stáva štvrtou časťou. Horná mezenterická artéria odchádza z aorty pod uhlom, ktorého hodnota je v priemere 41°. Horizontálna časť dvanástnika prechádza medzi aortou a telom stavca zozadu a a. mesenterica superior spredu. Tým sa vytvárajú podmienky pre kompresiu dvanástnika v akejkoľvek situácii, keď sa zužuje uhol odchodu a. mesenterica superior, dvanástnik sa posúva alebo sa zužuje priestor medzi týmito útvarmi.

Hlavným príznakom je pretrvávajúca nevoľnosť a vracanie v skorom pooperačnom období, nadúvanie brucha. Môže sa vyvinúť akútna metabolická alkalóza. Možná je oligúria a ruptúra žalúdočnej steny. Röntgenové kontrastné vyšetrenie odhalí dilatáciu žalúdka a dvanástnika.

Liečba skoliózy je konzervatívna. Perorálna výživa sa zastaví, použije sa žalúdočná sonda a intravenózne tekutiny. Poloha pacienta je na ľavom boku alebo na bruchu, niekedy to stačí na odstránenie patologických príznakov. Ak sa príznaky zhoršia, treba odstrániť korzet, zastaviť trakciu a podať glukokortikoidy. Ak sú tieto opatrenia neúčinné, indikuje sa duodenojejunostómia. Miera komplikácií je 0,17 %,

Všeobecné chirurgické komplikácie. Hnisanie operačnej rany sa vyvíja v 1,1 % prípadov a nie vždy sa stáva dôvodom na odstránenie endokorektorov. Včas zavedená drenáž prietoku umožňuje ušetriť inštrumentáciu a udržať dosiahnutú korekciu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dvojstupňová metóda korekcie skoliózy podľa Ya.L. Tsivyana

Významná strata korekcie sa po Harringtonovej distrakcii pozoruje takmer vždy. Analýza situácie viedla k záveru, že takáto strata korekcie je celkom prirodzená. Harringtonov distraktor (väčšina chirurgov nepoužíva distraktor) sa fixuje k chrbtici iba v dvoch bodoch, pričom v priestore medzi háčikmi sa vykonáva zadočná spondylodéza. Práce školy Ja. L. Tsivjana presvedčivo ukázali, že táto operácia skoliózy nie je schopná odolávať progresii deformity chrbtice. Etiológia idiopatickej skoliózy stále nie je známa, ale je zrejmé, že príčiny progresie deformity naďalej pôsobia aj v pooperačnom období. Zväčšenie skoliotického oblúka je primárne zvýšenie torzie stavcových tiel. Za stratu korekcie sa považuje progresia torznej zložky deformity, hoci by bolo pravdepodobne správnejšie hovoriť o progresii patologického procesu za nových podmienok.

Potrebu prerušiť tento proces si uvedomil Ja. L. Civjan už začiatkom 60. rokov, keď nemal k dispozícii taký účinný nástroj, ako je Harringtonova inštrumentácia. V polovici 70. rokov Ja. L. Civjan vyvinul dvojstupňovú metódu chirurgickej liečby skoliózy, ktorá zahŕňala distrakciu podľa Harringtona a prednú spondylodézu hlavného oblúka zakrivenia. Neskoršia analýza výsledkov ukázala, že predná spondylodéza znižuje pooperačné straty korekcie viac ako trikrát.

Skolióza: Operácia Luqueho endokorektora (2. generácia)

Tento endokorektor vytvoril mexický ortopéd Edwardo Luque v roku 1973. Metóda zabezpečuje korekciu a pevnú segmentálnu fixáciu chrbtice pomocou dvoch tyčí a sublaminárnych drôtených slučiek.

Technika operácie

Pacient je uložený na bruchu s chrbticou ohnutou smerom ku konvexnej strane deformity (tým sa dosiahne pasívna korekcia).

Zadné časti stavcov sú skeletované v celej deformácii. Kĺbové fazety sú odstránené na oboch stranách a žlté väzy sú vyrezané. Tŕňové výbežky sú resekované v hrudnej chrbtici. Určí sa požadovaná dĺžka spondylodézy a potom sa tyče pripravia v závislosti od rozmerov pacienta. Odporúča sa ohnúť tyč do uhla o 10° menšieho, ako je hodnota deformácie na spondylograme v laterálnej polohe. Rovnakým spôsobom by tyč mala opakovať tvar kyfózy alebo lordózy. Normálne hodnoty týchto fyziologických kriviek by sa mali zachovať alebo obnoviť, ak boli pôvodne vyhladené. Každá tyč by mala mať na konci ohyb v tvare L, ktorým bude priečnym otvorom upevnená k základni tŕňového výbežku koncového stavca, aby sa zabránilo pozdĺžnemu posunutiu tyče.

Drôtené slučky sa prevliekajú pod oblúky na všetkých úrovniach spondylodetickej zóny v kraniálnom smere. Aby sa znížila hĺbka prenikania slučky do miechového kanála, drôt by sa mal ohnúť tak, aby polomer ohybu bol približne rovný súčtu šírky oblúka a oboch susedných medzioblúkových priestorov. Keď sa slučka objaví v hornom medzioblúkovom priestore, pevne sa uchopí nástrojom a preparuje sa. Získajú sa dva kusy drôtu, jeden napravo a jeden naľavo od stredovej čiary. Umiestnenie tyče sa začína zavedením jej koncového ohybu do otvoru v báze tŕňového výbežku. Potom sa prvým drôtom fixuje na polovičný oblúk toho istého stavca. Druhá tyč sa podobne fixuje na druhom konci spondylodetickej zóny, na opačnej strane. Tyče sa umiestnia na polovičné oblúky, každá na drôte sa uviaže nad nimi a čiastočne sa utiahne. Ako sa drôt uťahuje, tyče sa pritláčajú k lúkam, čím sa deformácia postupne koriguje. Tyče sa potom na niekoľkých úrovniach zviažu pomocou ďalších priečnych drôtených slučiek a sublaminárne drôtené slučky sa maximálne utiahnu. Vykoná sa dorzálna spondylodéza.

V roku 1989 autor metódy oznámil významné zlepšenie: háky, ktoré sú upevnené na tyčiach a preberajú tlakové a ťahové zaťaženie. Metóda nevyžaduje vonkajšiu imobilizáciu a doba pokoja na lôžku je iba 1-2 týždne.

Komplikácie po operácii

Zavedenie viacerých drôtených slučiek do miechového kanála zvyšuje riziko neurologických komplikácií na 2,92 %. Hnisanie pri Luqueho metóde bolo zaznamenané v 3,27 % prípadov, pseudoartróza bloku v 3,0 % a porušenie integrity systému v 6,8 %.

Segmentálna korekcia pomocou báz tŕňových výbežkov (J. Resina, A. Ferreira-Alves)

Prvá správa o korekcii skoliotických deformít s použitím báz tŕňových výbežkov ako nosných štruktúr pochádza z roku 1977. Metódu neskôr spresnili a upravili Drumraond a kol. Výpočty Druminonda a kol. slúžili ako seriózne zdôvodnenie tejto metódy a ukázali, že hrúbka bázy tŕňového výbežku prevyšuje hrúbku susedných častí oblúka v hrudnej chrbtici 2,2-krát a v bedrovej chrbtici 1,7-krát.

Technika operácie Resina a Ferreira-Alves, modifikovaná Drummondom. Zadné časti stavcov sa odkryjú v požadovanom rozsahu podobne ako pri manipuláciách pri Harringtonovej operácii. Inštalujú sa háky Harringtonovho distraktora a začína sa s prevlečením drôtených slučiek cez bázy tŕňových výbežkov. Predtým sa vykoná mikroartrodéza pravých kĺbov. Na implantáciu drôtených slučiek sa najskôr vytvoria priečne kanály v bázach tŕňových výbežkov pomocou špeciálneho zakriveného šidla.

Na úrovni horných a dolných hákov sa drôtené slučky prevliekajú iba z konkávnej strany na konvexnú. Na ostatných úrovniach sa prevliekajú dve slučky tak, aby jedna vychádzala na konkávnej strane deformity a druhá na konvexnej strane. Každá drôtená slučka sa predbežne prevlečie cez okrúhly kovový „gombík“, ktorý pevne prilieha k bočnému povrchu tŕňového výbežku. V tomto prípade musia konce každej slučky prechádzať cez oba „gombíky“. Potom sa vykoná distrakcia Harringtonovým aparátom. Na konvexnú stranu sa nainštaluje Luqueho tyč. Drôtené slučky sa najprv utiahnu cez Luqueho tyč, potom cez Harringtonovu tyč. Obe tyče sa dodatočne stiahnu k sebe priečnymi drôtenými slučkami. Autotransplantáty sa umiestnia do predtým vytvoreného kostného lôžka, rana sa zošíva vrstvu po vrstve. Externá imobilizácia sa vo väčšine prípadov nepoužíva.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sada nástrojov Cotrel Dubousset (3. generácia)

Prístrojovú aparatúru vyvinuli a prvýkrát použili v roku 1983 francúzski ortopédi Yves Cotrel a Jean Duboussel. Prístrojová aparatúra obsahuje nasledujúce prvky:

Tyče s rovnakým priemerom, bez slabých miest a schopné ohýbania v ľubovoľnom bode bez straty mechanickej pevnosti, na ktoré je možné v ľubovoľnom bode pripevniť háky;

Háky na rôzne účely (laminárne, pedikulárne, priečne), poskytujúce korekčnú silu v požadovanom smere,
Zariadenia na priečnu trakciu, spojovacie dve tyče a pevná rámová konštrukcia.

Základ teoretického konceptu Cotrel-Dubousselovej inštrumentácie (CDI) je nasledovný: skolióza je trojrozmerná deformácia chrbtice, preto sa jej korekcia musí vykonávať v troch rovinách.

Technika použitia CD HORIZON v typickom prípade hrudnej lordoskoliózy s bedrovým protizakrivením

Zásady predoperačného plánovania

Cieľom chirurgickej liečby adolescentnej idiopatickej skoliózy je prevencia progresie v kombinácii s bezpečnou a optimálnou korekciou vo frontálnej a sagitálnej rovine a axiálnou derotáciou. Zároveň je potrebné zachovať maximálny počet segmentov voľného pohybu nad a pod zónou spondylodézy.

Horná hranica spondylodetickej zóny

Najbežnejším typom skoliotického hrudného oblúka je jeden hrudný oblúk s horným hrudným protizakrivením. Pri takýchto deformáciách sa lebečný koncový stavec stáva hornou hranicou spondylodetickej zóny. Mobilita hornej hrudnej chrbtice sa určuje v polohe laterálneho sklonu smerom k konvexnosti horného hrudného protizakrivenia - meria sa Cobbov uhol medzi kaudálnou koncovou platničkou horného stavca oblúka a lebečnou koncovou platničkou Th1. Následne sa skúma mobilita lebečnej časti primárneho oblúka zakrivenia - na spondylograme v polohe laterálneho sklonu smerom k jeho konvexnosti. Tu sa meria uhol tvorený kaudálnou koncovou platničkou apikálneho stavca a lebečnou koncovou platničkou horného koncového stavca primárneho oblúka. Pre udržanie rovnováhy ramien po operácii by rozdiel medzi dvoma vyššie uvedenými uhlami nemal presiahnuť 17°. Pri určovaní lebečnej hranice spondylodetickej zóny je potrebné starostlivo preskúmať profilový spondylogram - horné háky štruktúry by nemali byť umiestnené na tejto úrovni alebo 1-2 segmentoch a distálne.

Dolná hranica zóny spondylodézy

Stanovenie tejto hranice je jednou z najťažších úloh v chirurgii skoliózy. Potreba zachovať maximálny možný počet segmentov voľného pohybu v dolnej časti bedrovej chrbtice je diktovaná dvoma okolnosťami.

Čím kratšia je blokádová zóna, tým ľahšie sa pacient v pooperačnom období prispôsobí novým statickým a dynamickým podmienkam.

Čím kratšia je zóna bez blokády, tým väčšia je pravdepodobnosť vzniku skorých degeneratívnych zmien v preťažených bedrových medzistavcových platničkách.

Najkraniálnejší zo zostávajúcich voľných segmentov musí byť vyvážený v troch rovinách. Pre vyváženie vo frontálnej rovine sa musí najkraniálnejší disk z tých, ktoré sa nachádzajú kaudálne od bloku, symetricky „otvárať“ doprava a doľava.

Pre vyváženie v sagitálnej rovine musia byť lebečné disky z tých, ktoré sa nachádzajú pod oblasťou bloku, zahrnuté v správnom miernom
sagitálnom zakrivení chrbtice v stoji. Okrem toho musí byť disk vyvážený v flexii a extenzii v porovnaní s pokojovou polohou v stoji.

Aby bol tento disk vyvážený v horizontálnej rovine, teoreticky nesmie pôsobiť žiadne zvyškové trvalé torzné zaťaženie.

Na určenie rozsahu inštrumentálnej spondylodetickej zóny bolo vytvorených niekoľko klasifikácií idiopatickej skoliózy, z ktorých najkompletnejšiu vypracovali Lenke a kol.

Podľa klasifikácie Lenkeho a kol. sa rozlišuje šesť typov deformácií a zavádzajú sa dva modifikátory na charakterizáciu bedrovej klenby a sagitálneho profilu hrudnej chrbtice. Bedrový modifikátor sa označuje ako A, B alebo C a hrudný modifikátor ako (-), N alebo (+).

Typ deformácie (od I do VI) sa určuje v súlade s odporúčaniami Spoločnosti pre výskum skoliózy.

• Hrudná skolióza (vrchol medzi telom Th2 a diskom Th11-12) zahŕňa proximálnu alebo hornú hrudnú (vrchol na úrovni Th3, Th4, Th5) a primárnu (vrchol medzi telom Th6 a diskom Th11-12).
• Vrchol torakolumbálnej skoliózy sa nachádza medzi lebečnou koncovou platničkou Th2 a kaudálnou koncovou platničkou L1.
• Bedrová skolióza má svoj vrchol medzi diskom LI-2 a kaudálnou koncovou platničkou tela L4.

Skoliotický oblúk sa považuje za štrukturálny, keď je stratená normálna pohyblivosť, a v závislosti od hodnoty Cobbovho uhla sa nazýva veľký alebo malý. Sekundárny oblúk môže byť štrukturálny alebo neštrukturálny. Pre jednoduchšie použitie bola zavedená klasifikácia so špecifickými charakteristikami štrukturálnych oblúkov.

• Štrukturálne horné zakrivenie hrudníka v laterálnej polohe má Cobbov uhol najmenej 25° a/alebo kyfózu najmenej 20° pozdĺž dĺžky od Th1 do Th5.
• Primárna štrukturálna krivka hrudníka si tiež udržiava minimálny Cobbov uhol 25° v laterálnom náklone a/alebo torakolumbálnu kyfózu aspoň 20° na úrovni Th10-L2.
• Štrukturálna bedrová (thorakolumbálna) klenba sa vyznačuje rovnakými parametrami mobility v laterálnom sklone a/alebo prítomnosťou kyfózy najmenej 20° na úrovni Tр10-L2.

Akýkoľvek sekundárny oblúk sa považuje za štrukturálny, ak má uvedené charakteristiky. Lenke a kol. navrhujú, aby sa pri plánovaní operácie do blokovej plochy zahrnuli iba primárne a štrukturálne sekundárne oblúky. Rozlišuje sa týchto šesť typov deformácií:

• Deformita typu I; hlavné hrudné zakrivenie je štrukturálne a horné hrudné alebo bedrové (thorakolumbálne) protizakrivenia sú neštrukturálne.
• Deformita typu II: dve hrudné štrukturálne krivky a bedrové (thorakolumbálne) protizakrivenie je neštrukturálne.
• Deformita typu III: dve štrukturálne krivky - primárna hrudná a bedrová (thorakolumbálna), horné hrudné protizakrivenie - neštrukturálne. Hrudná krivka je väčšia, rovná alebo menšia ako bedrová (thorakolumbálna) krivka o maximálne 5°.
• Deformita typu IV: tri štrukturálne oblúky - dva hrudné a bedrové (thorakolumbálne), pričom ktorékoľvek z posledných dvoch sú primárne.
• Deformity typu V: štrukturálne bedrové (thorakolumbálne), proximálnejšie umiestnené oblúky - neštrukturálne.
• Deformita typu VI: hlavná bedrová krivka (thorakolumbálna) je najmenej o 5° väčšia ako hrudná krivka a obe štrukturálne krivky sú

Proximálna horná hrudná protikrivná krivka je neštrukturálna.

Ak je rozdiel medzi hrudnou a bedrovou krivkou menší ako 5°, skolióza sa na základe štrukturálnych charakteristík klasifikuje ako typ III, IV alebo V. Vždy je potrebné rozlišovať medzi typom III (primárna krivka je hrudná) a typom VI (primárna krivka je bedrová alebo torakolumbálna). Ak je veľkosť týchto dvoch kriviek rovnaká, hrudná krivka sa považuje za primárnu.

Použitie modifikátora bedrovej chrbtice (A, B, C)

Pri plánovaní chirurgického zákroku je potrebné vyhodnotiť bedrové zakrivenie, pretože ovplyvňuje rovnováhu chrbtice aj proximálne umiestnené krivky. V závislosti od vzťahu centrálnej sakrálnej línie (CSL) k bedrovej krivke na priamom spondylograme Lenke a kol. identifikovali tri typy skoliotických deformít bedrovej chrbtice.

CCL delí lebečnú plochu sacrumu striktne na polovicu a je kolmá na horizontálu.

CCL pokračuje v kraniálnom smere a bedrový alebo dolný hrudný stavec, ktorý je touto čiarou najpresnejšie rozdelený na polovicu, sa považuje za stabilný.

Ak je medzistavcová platnička rozdelená na dve rovnaké časti, stavec nachádzajúci sa kaudálne od tejto platničky sa považuje za stabilný.

Vrchol bedrovej (thorakolumbálnej) klenby sa považuje za stavec alebo platničku, ktorá je umiestnená najviac horizontálne a najviac posunutá laterálne.

V závislosti od vzťahu CCL k bedrovej klenbe sa používajú rôzne modifikátory.

Modifikátor A sa používa, keď CCL prechádza medzi koreňmi bedrových stavcových oblúkov na úroveň stabilného stavca. Takáto skolióza by mala mať vrchol na úrovni disku Th11-12 alebo viac kraniálne, t. j. modifikátor A sa používa iba pri hrudnej skolióze (typy I-IV), ale nie pri bedrovej a torakolumbálnej (typy V-VI). Rovnako sa nepoužíva, keď CCL prechádza mediálnym okrajom koreňového tieňa apikálneho stavcového oblúka.

Modifikátor B sa používa, keď sa v dôsledku odchýlky bedrovej chrbtice od stredovej čiary CCL dotýka vrcholu bedrovej klenby medzi mediálnym okrajom tieňa koreňa klenby vrcholového stavca a laterálnym okrajom jeho tela (alebo telies, ak je vrchol na úrovni disku). Takáto skolióza, ako v prípade modifikátora A, sa klasifikuje ako typy II-V.

Modifikátor C sa používa, keď CCL leží úplne mediálne od laterálneho povrchu apikálneho tela stavca bedrovej (thorakolumbálnej) krivky. Takáto skolióza môže mať primárnu krivku hrudnej, bedrovej alebo torakolumbálnej lokalizácie. Modifikátor C sa môže použiť pre akúkoľvek hrudnú skoliózu (typy II-V) a musí sa použiť pre typy V a VI (bedrová a torakolumbálna skolióza).

Sagitálne hrudné modifikátory (-, N, +)

Pri plánovaní chirurgického zákroku je potrebné zohľadniť sagitálny obrys hrudnej chrbtice. Typ modifikátora sa určí meraním sagitálneho obrysu Th5-Thl2 u pacienta v stoji. Ak je kyfóza menšia ako 10° (hypokyfóza), používa sa modifikátor (-), od 10 do 40° modifikátor N, pri deformácii väčšej ako 40° (hyperkyfóza) - modifikátor (+).

Klasifikáciou skoliotickej deformácie do jedného zo šiestich typov a určením bedrových a hrudných modifikátorov potrebných v tomto prípade je teda možné klasifikovať skoliózu v komprimovanej forme, napríklad IA-, IAN, 6CN atď.

Štrukturálne charakteristiky deformácie v sagitálnej rovine hrajú dôležitú úlohu v systéme Lenkeho a kol., pretože určujú rozsah zóny spondylodetiky, hyperkyfózy hornej hrudnej a torakolumbálnej oblasti a rigidity prejavovanej v laterálnom naklonení - dôležité charakteristiky tzv. sekundárnych deformácií. Rozsah spondylodetiky hrudnej chrbtice pri deformáciách typu I-IV závisí od zvýšenia kyfózy v hornej hrudnej alebo torakolumbálnej oblasti. Pri skolióze typu V a VI je tehlový oblúk bedrový (thorakolumbálny), hrudné protizakrivenie pri type V je neštrukturálne a pri type VI štrukturálne.

Bedrový modifikátor A označuje minimálne alebo žiadne bedrové zakrivenie, zatiaľ čo modifikátor B označuje mierne až stredne závažné bedrové zakrivenie.

Lenke a kol. naznačujú, že v prítomnosti modifikátorov A alebo B by sa bedrová krivka nemala blokovať, pokiaľ nie je v torakolumbálnej chrbtici kyfóza väčšia ako 20°. U pacientov s deformáciami typu 1C alebo 2C sa môže vykonať selektívna hrudná fúzia, ktorej dĺžka umožňuje udržať rovnováhu bedrovej chrbtice.

Selektívna hrudná spondylodeza pri deformitách typu I s akýmkoľvek bedrovým modifikátorom s použitím segmentálnej inštrumentácie často vedie k rozvoju nerovnováhy trupu. Táto operácia skoliózy je však možná, ak sú splnené nasledujúce podmienky: bedrová klenba v laterálnom sklone je menšia ako 25°, v torakolumbálnej oblasti nie je kyfóza, hrudná chrbtica je rotovaná viac ako bedrová chrbtica.

Deformácie typu IIA (s akýmikoľvek hrudnými modifikátormi) zahŕňajú okrem hlavnej hrudnej krivky aj štrukturálne horné hrudné a neštrukturálne bedrové (thorakolumbálne) protikrivky. Akákoľvek štrukturálna hrudná alebo bedrová krivka môže mať štrukturálnu hornú hrudnú protikrivku. Štrukturálne horné hrudné krivky pri skolióze typu IV majú rovnaké charakteristiky. Identifikácia typu IIC nám umožňuje posudzovať hornú hrudnú a bedrovú zložku deformácie samostatne.

Deformácie typu IIIA a IIIB (s akýmikoľvek hrudnými modifikátormi) sú relatívne zriedkavé a obsahujú dve primárne krivky - hrudnú a bedrovú (thorakolumbálnu). Bedrová zložka takejto deformácie je vždy štrukturálna vo frontálnej a sagitálnej rovine, aj keď sa krivka mierne odchyľuje od stredovej čiary. Pri skolióze typu SS je takáto odchýlka vždy významná, preto by mali byť do bloku zahrnuté obe krivky.

Trojitá skolióza typu IVA a IVB (s akýmikoľvek hrudnými modifikátormi) obsahuje tri štrukturálne oblúky: horný hrudný, hrudný a bedrový (thorakolumbálny), pričom posledné dva sú väčšie ako prvý. Bedrový oblúk sa úplne neposúva od stredovej čiary, ale ak je hrudný oblúk vyjadrený zhruba, bedrové zakrivenie má známky štrukturality. Pri deformáciách typu IVC je odchýlka bedrového oblúka od stredovej čiary významná, ako sa dalo očakávať.

Lumbálna (thorakolumbálna) skolióza sa klasifikuje ako typ VC, ak má neštrukturálne hrudné protizakrivenie, a ako typ VIC, ak má hrudný protioblúk štrukturálne znaky. V každom prípade blokovaniu podliehajú iba štrukturálne zakrivenia.

Technika chirurgického zákroku

Príprava a polohovanie pacienta

Na uľahčenie manipulácie počas zákroku sa odporúča použiť trakciu. V skutočnosti pomáha stabilizovať chrbticu a tiež ju vďaka jej vlastnej elasticite do istej miery „oslabiť“. Okrem toho trakcia uľahčuje inštaláciu hákov a tyčí. Trakcia by nemala presiahnuť 25 % telesnej hmotnosti pacienta. Pri umiestňovaní do operačnej polohy by mala byť brušná stena úplne uvoľnená, aby sa zabránilo kompresii dolnej dutej žily.

Rez kože je lineárny stredový. Príprava zadných stavcov zahŕňa starostlivé odstránenie mäkkých tkanív v celej budúcej oblasti tŕňového výbežku, polooblúkov, kĺbových a priečnych výbežkov.

Inštalácie hákov

Dolná hranica návrhu. Skúsenosti ukazujú, že pri formovaní kaudálnej časti návrhu je vo všetkých možných prípadoch žiaduce použiť konfiguráciu nazývanú reverzné (spätné) zachytenie. Táto možnosť poskytuje niekoľko výhod: spoľahlivú fixáciu, zabezpečenie lordózneho efektu počas rotácie tyče, kozmetický efekt, vyjadrený normalizáciou tvaru trojuholníkov pása.

Pri vytváraní reverzného zachytenia sa používajú iba laminárne háky rôznych typov. Najprv sa implantujú dva háky na stranu korekčnej tyče (pri pravostrannej skolióze - na ľavej). Inštalácia infralaminárneho háku na koncový stavec je pomerne jednoduchá. Žltý väz sa oddelí od oblúka ostrým tenkým skalpelom, aby sa odkryl jeho spodný okraj. V niektorých prípadoch, najmä v dolnej časti bedrovej chrbtice, je polooblúk umiestnený veľmi vertikálne, čo zvyšuje riziko zošmyknutia háku. V týchto situáciách je lepšie použiť šikmý laminárny hák. Tvar jeho jazýčka lepšie zodpovedá anatómii oblúka.

Druhý háčik (supralaminárny) sa inštaluje o jeden alebo dva segmenty kraniálne. Inštalácia supralaminárneho háčika (zvyčajne háčika so širokým jazykom) sa technicky veľmi nelíši od infralaminárneho háčika.

Na opačnej strane spodného konca konštrukcie sa pri reverznom úchope používajú dva háky s opačnou orientáciou - supra- a infralaminárny. To umožňuje efektívnejšie normalizovať polohu a tvar najkaudálnejšej časti medzistavcových platničiek zahrnutých v zóne spondylodézy. Supralaminárny hák na pravej polovici reverzného úchopu v dôsledku torzie bedrových stavcov často končí veľmi hlboko, čo následne komplikuje zavedenie spodného konca tyče do jej lúmenu. V tomto ohľade sa odporúča použiť hák s predĺženým telom.

Apikálne a stredné háky

Stavce, na ktorých sú tieto háky nainštalované, sú strategické spolu s terminálnymi. Obvyklá postupnosť implantácie háku zahŕňa počiatočné vytvorenie reverzného kauzálneho úchopu a potom časť štruktúry, ktorá hrá rozhodujúcu úlohu v priebehu derotačného manévru, tzv. medzičrevo umiestnené medzi apikálnymi a terminálnymi stavcami. Spondylogram vykonaný pred operáciou a poloha sklonu hlavného lúča a strana jeho konvexnosti ukazuje okrem iného najmenej pohyblivé stavcové segmenty v oblasti vrcholu oblúka. Tieto segmenty sa stávajú miestom implantácie medziľahlých hákov, ktoré pracujú v režime distrakcie, a preto sú viacsmerové. Dolný z týchto hákov je supralaminárny, horný je pedikulárny. Inštalácia supralaminárneho háku v hrudnej chrbtici si vyžaduje veľkú opatrnosť a keďže môže zaberať pomerne veľký priestor, jeho inštalácia sa vykonáva bez použitia sily. V niektorých prípadoch je vhodné použiť ako dolný medziľahlý hák hák s odsadeným telom, čo uľahčuje následné vloženie zakrivenej tyče do jeho lúmenu.

Horný medziľahlý hák konkávnej strany a apikálny hák, ktorý citujú na konvexnej strane, sú vrcholom deformácie - pedikulárneho. Pri inštalácii pedikulárneho háku je potrebné odstrániť kaudálnu časť dolného kĺbového výbežku príslušného stavca.

Čiara dolného okraja polooblúka sa dosť nápadne zakrivuje a ukazuje vnútorný háčik kĺbového výbežku. Pri osteotómii sa najprv urobí pozdĺžny rez pozdĺž mediálneho okraja dolného kĺbového výbežku a potom sa urobí druhý rez rovnobežne s priečnou osou tela stavca. Tento rez musí byť úplný, inak môže háčik migrovať a zaujať infralaminárnu polohu.

Na rozšírenie vstupu do kĺbu sa používa špeciálny nástroj, pričom chirurg zabezpečí, aby bol nástroj v kĺbovej dutine a nepreparoval zvyšok resekovaného kĺbového výbežku. Na lokalizáciu koreňa oblúka sa používa pedikulárny vyhľadávač jeho zavedením do kĺbu bez nadmernej sily. Potom sa háčik zavedie pomocou chápadla a zatlačovača. Pri zavedení sa háčik drží v mierne naklonenej polohe vzhľadom na kĺbový výbežok. Miernym flexným pohybom zápästia sa háčik zavedie do kĺbovej dutiny, ktorá je viac-menej rovnobežná s celkovým sklonom tela stavca. Táto manipulácia sa vykonáva bez použitia sily. Správne nainštalovaný háčik „sedí na vrch“ dorzálnej časti koreňa oblúka a zarezáva sa do nej.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Horná hranica návrhu

Pre dosiahnutie maximálnej stability je vhodné doplniť konštrukciu bilaterálnymi hornými úchopmi. Do úrovne Th4 sa používa pedikulárno-transverzálny úchop na jednom stavci. Kraniálnejšie ako Th4 sa odporúča pedikulárno-laminárny úchop, vytvorený nie na jednom, ale na dvoch susedných stavcoch. Resekcia fazetových kĺbov a spondylodéza sú povinné. Pre zníženie straty krvi je vhodné rozdeliť túto manipuláciu na dve etapy a každej z nich predchádzať implantáciou ďalšej tyče.

Ohýbanie tyčí

Technika tejto najdôležitejšej manipulácie závisí od tvaru chrbtice, ktorý je potrebné v dôsledku zákroku dosiahnuť. Hlavnou časťou operácie je derotačný manéver, ktorý má zabezpečiť harmonickú korekciu, keď korekčná sila pôsobí naraz na celú inštrumentovanú zónu. Účelom manipulácie je obnoviť rovnováhu chrbtice. Pri ohýbaní tyče by sa mala jej os neustále sledovať, aby k ohybu došlo iba v požadovanej rovine. Technicky sa kontúrovanie tyče vykonáva pomocou tzv. francúzskeho ohýbača.

[ 15 ], [ 16 ]

Inštalácia tyče na konkávnu stranu oblúka

Táto tyč sa zavádza ako prvá, aby sa korigovala hrudná krivka automatickou distrakciou, ku ktorej dochádza počas rotácie tyče, a aby sa obnovila hrudná kyfóza. V bedrovej oblasti tyč pôsobí na rovnakom princípe a obnovuje bedrovú lordózu. Zavedenie tyče je uľahčené prítomnosťou otvorených hákov. Korekcia chrbtice začína pozdĺžnou trakciou počas operácie, potom sa na konkávnu stranu implantuje zakrivená tyč a vykoná sa derotačný manéver.

Štandardný postup zavádzania tyče začína na hornej úrovni hrudníka. Najprv tyč vstúpi do štrbiny pedikulárneho háku, potom do zodpovedajúceho priečneho háku zo spoločného úchopu. Zaisťovacia objímka sa voľnou rukou zaskrutkuje do priečneho a pedikulárneho háku pomocou úchopu objímky. Objímky sa mierne utiahnu, aby sa háky horného úchopu upevnili na tyči. Potom sa tyč zavedie do najdistálnejších hákov. Táto manipulácia (zavedenie tyče do medziľahlých hákov) je prvou fázou korekcie deformity.

Rotácia tyče sa vykonáva špeciálnymi úchopmi - pomaly a postupne, aby viskoelastické vlastnosti chrbtice prispievali k zníženiu deformácie. Vždy je potrebné pamätať na to, že pedikulárny hák sa môže potenciálne posunúť do miechového kanála a zmeniť sa na sulaminárny hák a najnižší
sulaminárny hák sa môže počas rotácie tyče posunúť dorzálne. Osobitnú pozornosť treba venovať polohe medziľahlých háčikov, pretože počas derotácie sú vystavené obzvlášť výraznému účinku, ktorý môže v skutočnosti viesť k poškodeniu kostných štruktúr a posunutiu implantátov. Na konci rotácie sa všetky puzdrá utiahnu. V skutočnosti je derotácia pomocou prvej tyče hlavnou korekčnou manipuláciou.

Inštalácia tyče na konvexnú stranu oblúka. Úlohou tejto tyče je zvýšiť stabilitu systému a udržať dosiahnutú korekciu. Nie sú žiadne zvláštne rozdiely oproti inštalácii prvej tyče.

Inštalácia zariadení pre priečnu trakciu (Zariadenie pre priečnu trakciu - DTT). Tieto zariadenia sa inštalujú medzi tyče v smere rozťahovania na hornom a dolnom konci konštrukcie a ak je dĺžka konštrukcie väčšia ako 30 cm, navyše v jej strednej časti.

Konečné napnutie a rezanie hlavíc puzdier. Počas rezania hlavíc puzdier sa háky fixujú špeciálnym zariadením (protitočným momentom), ktoré eliminuje vplyv torznej sily na háky a podkladové kostné štruktúry.

Spondyloidéza kostí

Všetky prístupné kostné povrchy plánovanej zóny spondylodézy by mali byť dekortikované a zahrnuté do bloku. Namiesto odstraňovania kĺbových výbežkov je vhodné ich dekortikovať, aby sa zväčšila plocha kostného lôžka. Skúsenosti ukazujú, že šetrný prístup k lokálnej autogénnej kosti so zachovaním jej najmenších fragmentov pri formovaní lôžka z hákov a dekortikácii umožňuje vytvoriť banku dostatočnú na vykonanie spondylodézy u pacienta. Svaly a fascie sa zošívajú prerušovanými stehmi, pod svaly sa na 48 hodín inštaluje tubulárna drenáž.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pooperačný manažment

Pacienta zdvihnú a umožnia mu chodiť skoro - na 3. deň. Pacient sa musí naučiť ovládať svoj nový stav pred zrkadlom, aby si vyvinul nové proprioceptívne mechanizmy. Bolo zaznamenané, že po operácii takmer všetci pacienti pociťujú pocit zakrivenia. Preto majú túžbu vrátiť sa do svojho predoperačného stavu. Používanie zrkadla je v tomto ohľade veľmi užitočné na adaptáciu na nový stav.