Sklerodermia a poškodenie obličiek - liečba

Liečba sklerodermie v súčasnosti zahŕňa použitie troch hlavných skupín liekov: antifibrotických, protizápalových a imunosupresívnych a vaskulárnych látok.

• Penicilamín je základom základnej antifibrotickej terapie. Hlavné indikácie na použitie sú: difúzna sklerodermia, akútna rýchlo progredujúca sklerodermia, najčastejšie komplikovaná rozvojom pravej sklerodermie obličiek. Použitie penicilamínu v týchto situáciách môže mať preventívny účinok na rozvoj sklerodermickej nefropatie. Penicilamín inhibuje dozrievanie kolagénu a pri dlhodobom užívaní pomáha zmierňovať induratívne zmeny na koži. Liek by sa mal používať dlhodobo - 2-5 rokov. Pri akútnej sklerodermii sa liečba vykonáva vo zvyšujúcich sa dávkach, pričom sa postupne zvyšujú na 750-1000 mg/deň, počas obdobia najmenej 3 mesiacov s ďalším znížením na udržiavaciu dávku 250-300 mg/deň. Liečba penicilamínom v primeraných dávkach je obmedzená frekvenciou jeho vedľajších účinkov, z ktorých najzávažnejšie sú nefrotický syndróm, leukopénia a trombocytopénia, myasténia a črevná dyspepsia.
• Glukokortikoidy a imunosupresíva sa predpisujú hlavne pri akútnej a subakútnej systémovej sklerodermii, keď prevládajú príznaky imunitného zápalu a fibróza rýchlo postupuje. Dávka prednizolónu pri systémovej sklerodermii by vo väčšine prípadov nemala prekročiť 20 – 30 mg/deň, pretože sa predpokladá, že vyššie dávky prednizolónu môžu viesť k rozvoju akútnej sklerodermickej nefropatie. Liečba prednizolónom by sa mala kombinovať s penicilamínom. Glukokortikoidy sú neúčinné pri chronickej systémovej sklerodermii. Imunosupresíva (cyklofosfamid, metotrexát, azatioprín) sa používajú na liečbu systémovej sklerodermie s visceritídou, polymyozitídou a cirkulujúcimi ANCA. Cyklosporín, ktorý sa preukázal ako účinný pri liečbe difúznej kožnej systémovej sklerodermie, by sa mal používať s dôkladným sledovaním funkcie obličiek, pretože jeho použitie zvyšuje riziko vzniku skutočnej sklerodermie obličiek.
• Na ovplyvnenie mikrocirkulačného systému pri systémovej sklerodermii sa používa množstvo cievnych liekov s rôznymi mechanizmami účinku. Spomedzi vazodilatancií sú liekmi voľby antagonisty vápnika, účinné nielen proti Raynaudovmu syndrómu, ale aj proti príznakom poškodenia obličiek a pľúc. Najčastejšie sa používa nifedipín, uprednostňujú sa retardované formy.

Odporúča sa kombinovať vazodilatanciá s antiagregačnými látkami: dipyridamolom, pentoxifylínom, tiklopidínom, ktoré ovplyvňujú krvnú doštičkovú zložku hemostázového systému. V prípadoch zvýšenej intravaskulárnej koagulácie krvi je indikované použitie antikoagulancií (heparín).

Pri generalizovanom Raynaudovom syndróme, príznakoch viscerálnej vaskulárnej patológie, je indikované použitie prípravkov prostaglandínu E1 (vazoprostan, iloprost). Ročne by sa mali vykonať dva cykly liečby intravenóznymi infúziami prípravkov, 15-20 na kúru. Prostaglandín E1 zlepšuje nielen periférnu mikrocirkuláciu, znižuje prejavy Raynaudovho syndrómu a eliminuje ulcerózno-nekrotické poškodenie, ale tiež pomáha zlepšovať mikrocirkuláciu orgánov, čo ho robí sľubným pri liečbe sklerodermickej nefropatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Liečba sklerodermickej nefropatie: vlastnosti

V prípade poškodenia obličiek s nízkou mierou príznakov, ktoré sa pozoruje u väčšiny pacientov so systémovou sklerodermiou, nemusí byť pri normálnom krvnom tlaku potrebná špeciálna liečba. Vývoj stredne ťažkej arteriálnej hypertenzie slúži ako indikácia na začiatok antihypertenzívnej liečby. Liekmi voľby sú ACE inhibítory, ktoré potláčajú zvýšenú aktivitu plazmatického renínu pri sklerodermickej nefropatii. Je možné predpísať akékoľvek lieky z tejto skupiny v dávkach, ktoré zabezpečujú normalizáciu krvného tlaku. V prípade vzniku vedľajších účinkov (kašeľ, cytopénia) pri užívaní ACE inhibítorov by sa mali predpísať beta-blokátory, pomalé blokátory kalciových kanálov, najmä v retardovaných formách, alfa-blokátory, diuretiká v rôznych kombináciách.

Keďže rozvoj akútnej sklerodermickej nefropatie nemožno predvídať, všetci pacienti s difúznou systémovou sklerodermiou by mali byť starostlivo sledovaní a mali by sa im pravidelne testovať funkcie obličiek. Mali by sa vyhýbať situáciám, ktoré môžu zhoršiť perfúziu obličiek (hypohydratácia, masívna diuretická liečba vedúca k hypovolémii, arteriálna hypotenzia v dôsledku užívania určitých liekov, hypotermia) kvôli riziku vyvolania rozvoja skutočnej sklerodermie obličiek.

V prípade malígnej arteriálnej hypertenzie alebo príznakov zlyhania obličiek sa má liečba sklerodermie začať okamžite, pretože prirodzený priebeh akútnej sklerodermickej nefropatie sa vyznačuje rýchlou progresiou, ktorá vedie k rozvoju oligurického akútneho zlyhania obličiek alebo k smrti.

Základom liečby akútnej sklerodermickej nefropatie sú ACE inhibítory, ktorých zavedenie do klinickej praxe zmenilo prognózu skutočnej sklerodermie obličiek: pred použitím týchto liekov bola miera prežitia pacientov počas prvého roka 18 %, po začatí užívania 76 %.

Starostlivá kontrola krvného tlaku je prioritou pri liečbe akútnej sklerodermickej nefropatie, pretože pomáha spomaliť progresiu zlyhania obličiek a zabrániť poškodeniu srdca, centrálneho nervového systému a očí. Treba sa však vyhnúť príliš rýchlemu zníženiu krvného tlaku, aby sa nevyvolalo ďalšie zhoršenie perfúzie obličiek s rozvojom ischemickej akútnej tubulárnej nekrózy. Odporúča sa kombinovať ACE inhibítory s blokátormi kalciových kanálov. Dávky by sa mali voliť tak, aby sa dosiahol pokles systolického aj diastolického krvného tlaku o 10 – 15 mm Hg za deň, cieľová hladina diastolického krvného tlaku je 90 – 80 mm Hg.

V poslednej dobe sa na liečbu akútnej sklerodermickej nefropatie odporúča používať prostaglandín E1 vo forme intravenóznych infúzií, čo pomáha eliminovať poškodenie mikrocirkulácie, obnoviť perfúziu renálneho parenchýmu bez toho, aby spôsobovalo arteriálnu hypotenziu.

V prípade potreby (oligurické akútne zlyhanie obličiek, nekontrolovaná arteriálna hypertenzia) je indikovaná hemodialýza. U pacientov so systémovou sklerodermiou je hemodialýza často problematická kvôli ťažkostiam s vytváraním cievneho prístupu počas procesu sklerodermie (spazmus veľkých ciev, indurácia kože, trombóza arteriovenóznej fistuly). V niektorých prípadoch je u pacientov, ktorí prekonali akútnu sklerodermickú nefropatiu, možné spontánne obnovenie funkcie obličiek po niekoľkých mesiacoch (až 1 rok) hemodialýzy, čo umožňuje jej určité obdobie prerušiť. Pri dlhodobej substitučnej liečbe sklerodermie je lepšie použiť peritoneálnu dialýzu, ktorá je však často komplikovaná peritoneálnou fibrózou.

Transplantácia obličiek je možná u pacientov so systémovou sklerodermiou. Kontraindikácie zahŕňajú progresívnu sklerodermiu so závažným poškodením kože, pľúc, srdca a gastrointestinálneho traktu.