Syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC): príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC, konzumná koagulopatia, defibrinačný syndróm) je porucha s výraznou tvorbou trombínu a fibrínu v cirkulujúcej krvi. Počas tohto procesu dochádza k zvýšenej agregácii krvných doštičiek a spotrebe koagulačných faktorov. DIC, ktorá sa vyvíja pomaly (týždne alebo mesiace), spôsobuje prevažne venóznu trombózu a embolické prejavy; DIC, ktorá sa objaví náhle (hodiny alebo dni), sa prejavuje predovšetkým krvácaním. Závažná DIC s náhlym nástupom sa diagnostikuje v prítomnosti trombocytopénie, predĺženého PTT a PT, zvýšených hladín produktov degradácie fibrínu a zníženého fibrinogénu. Liečba zahŕňa korekciu základnej príčiny DIC a náhradu krvných doštičiek, koagulačných faktorov (čerstvo zmrazená plazma) a fibrinogénu (kryoprecipitát) na kontrolu závažného krvácania. Heparín sa používa ako terapia (profylaxia) hyperkoagulácie u pacientov s pomaly sa rozvíjajúcou DIC, u ktorých sa vyvinula (alebo je u nich riziko vzniku) venóznej tromboembólie.

Príčiny DIC

DIC je zvyčajne výsledkom uvoľnenia tkanivového faktora do krvi, čo spúšťa koagulačnú kaskádu. DIC sa vyskytuje v nasledujúcich klinických situáciách:

• pôrodnícke komplikácie, ako je odlúčenie placenty; lekárske potraty vyvolané fyziologickým roztokom;
• vnútromaternicové úmrtie plodu; embólia plodovou vodou. Vstup placentárneho tkaniva s aktivitou tkanivového faktora do materského krvného obehu;
• infekcie, najmä tie, ktoré sú spôsobené gramnegatívnymi mikroorganizmami. Gramnegatívny endotoxín generuje aktivitu tkanivového faktora vo fagocytoch, endotelových a tkanivových bunkách;
• nádory, najmä adenokarcinómy pankreasu a prostaty produkujúce mucín, promyelocytová leukémia, ktoré odhaľujú a uvoľňujú aktivitu tkanivového faktora;
• šok spôsobený akoukoľvek príčinou, ktorá má za následok ischemické poškodenie tkaniva a uvoľnenie tkanivového faktora.

Medzi menej časté príčiny DIC patrí závažné poškodenie tkaniva v dôsledku úrazu hlavy, popálenín, omrzlín alebo strelných poranení; komplikácie operácie prostaty s uvoľnením prostatického materiálu s aktivitou tkanivových faktorov (aktivátory plazminogénu) do krvného obehu; uhryznutie hadom, pri ktorom enzýmy vstupujú do krvného obehu a aktivujú jeden alebo viac koagulačných faktorov a generujú trombín alebo priamo premieňajú fibrinogén na fibrín; závažná intravaskulárna hemolýza; aneuryzma aorty alebo kavernózny hemangióm (Kasabach-Merrittov syndróm) spojený s poškodením cievnej steny a oblasťou krvnej stázy.

Pomaly sa rozvíjajúca DIC sa prejavuje prevažne klinickým obrazom venóznej tromboembólie (napr. hlboká žilová trombóza, pľúcna embólia), niekedy sa vyskytuje vegetácia mitrálnej chlopne; prejavy závažného krvácania sú menej časté. Naopak, pri závažnej, náhle sa rozvíjajúcej DIC sa krvácanie vyvíja v dôsledku trombocytopénie a poklesu hladín plazmatických koagulačných faktorov a fibrinogénu. Krvácanie do orgánov spolu s mikrovaskulárnymi trombózami môže spôsobiť hemoragickú nekrózu tkaniva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky DIC

Pri pomalom rozvoji DIC sa môžu prejavy prejavovať ako rozvoj venóznej trombózy a pľúcnej embólie.

Pri ťažkej, náhle sa rozvíjajúcej DIC dochádza k nepretržitému krvácaniu z miest vpichu kože (napr. intravenózne alebo arteriálne vpichy), krvácaniu v miestach parenterálnej injekcie a je možné aj závažné gastrointestinálne krvácanie. Pomalá deštrukcia fibrínových vlákien fibrinolytickým systémom môže viesť k mechanickej deštrukcii červených krviniek a miernej intravaskulárnej hemolýze. Niekedy mikrovaskulárna trombóza a hemoragická nekróza vedú k dysfunkcii orgánov a zlyhaniu viacerých orgánov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika DIC

DIC je podozrenie u pacientov s nevysvetliteľným krvácaním alebo venóznou tromboembóliou. V takýchto prípadoch sa vykonávajú nasledujúce testy: počet krvných doštičiek, PT, PTT, hladina fibrinogénu a plazmatický D-dimér (ukazuje na ukladanie a degradáciu fibrínu).

Pomaly sa vyvíjajúca DIC spôsobuje miernu trombocytopéniu, normálny alebo minimálne zvýšený protrombínový čas (výsledok sa zvyčajne vyjadruje ako INR) a PTT, normálnu alebo mierne zníženú syntézu fibrinogénu a zvýšené hladiny D-diméru v plazme. Keďže rôzne ochorenia stimulujú zvýšenú syntézu fibrinogénu ako markera akútnej fázy, detekcia znížených hladín fibrinogénu pri dvoch po sebe nasledujúcich meraniach môže pomôcť pri diagnostike DIC.

Závažná, náhle sa rozvíjajúca DIC má za následok výraznejšiu trombocytopéniu, výraznejšie zvýšenie PT a PTT, rýchly pokles plazmatickej koncentrácie fibrinogénu a vysoké hladiny D-diméru v plazme.

Hladiny faktora VIII môžu byť užitočné pri rozlišovaní ťažkej, akútnej DIC od masívnej nekrózy pečene, ktorá môže spôsobiť podobné abnormality koagulácie. Hladiny faktora VIII môžu byť pri nekróze pečene zvýšené, pretože faktor VIII sa produkuje v hepatocytoch a uvoľňuje sa pri ich zničení; pri DIC sú hladiny faktora VIII znížené, pretože trombínom indukovaná tvorba aktivovaného proteínu C vedie k proteolýze faktora VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Liečba DIC

Prioritou je rýchla náprava základnej príčiny (napr. širokospektrálne antibiotiká pri podozrení na sepsu spôsobenú gramnegatívnymi baktériami, hysterektómia pri odlúčení placenty). Pri účinnej liečbe DIC rýchlo ustúpi. V prípadoch závažného krvácania je potrebná adekvátna substitučná terapia: doštičková masa na korekciu trombocytopénie; kryoprecipitát na nahradenie fibrinogénu a faktora VIII; čerstvá zmrazená plazma na zvýšenie hladiny iných koagulačných faktorov a prirodzených antikoagulancií (antitrombín, proteín C a S). Účinnosť infúzie koncentrátu antitrombínu alebo aktivovaného proteínu C pri závažnej, rýchlo sa rozvíjajúcej DIC sa v súčasnosti skúma.

Heparín sa zvyčajne neindikuje pri DIC, s výnimkou prípadov intrauterinného úmrtia plodu u žien a rozvinutej DIC s progresívnym poklesom hladín krvných doštičiek, fibrinogénu a koagulačných faktorov. Za týchto okolností sa heparín podáva niekoľko dní na kontrolu DIC, zvýšenie hladín fibrinogénu a krvných doštičiek a zníženie rýchlej spotreby koagulačných faktorov pred hysterektómiou.