Sepsa po pôrode

Popôrodnú sepsu nemožno považovať za dôsledok priameho pôsobenia mikroorganizmu na makroorganizmus; je dôsledkom dôležitých porúch v imunitnom systéme, ktoré vo svojom vývoji prechádzajú štádiami od stavu nadmernej aktivácie („fáza hyperzápalu“) až po stav imunodeficiencie („fáza imunoparalýzy“). Imunitný systém tela je aktívnym účastníkom autodeštruktívneho procesu. Veľmi často chýba sepsa (prítomnosť mikróbov v krvi). V roku 1992 Americká asociácia anestéziológov navrhla nasledujúcu klasifikáciu septických stavov, ktorú uznáva väčšina vedcov.

Syndróm systémovej zápalovej reakcie sa prejavuje dvoma alebo viacerými príznakmi:

1. telesná teplota nad 38 °C alebo pod 36 °C;
2. Srdcová frekvencia nad 90 úderov za minútu;
3. frekvencia dýchania viac ako 20 za 1 minútu, PaCO2 _pod 32 mm Hg;
4. počet leukocytov je viac ako 12x10 ⁹ /l alebo menej ako 4x10 ⁹ /l, nezrelé formy sú viac ako 10 %.

Popôrodná sepsa je systémová reakcia na spoľahlivo identifikovanú infekciu bez iných možných príčin takýchto zmien charakteristických pre SIRS. Prejavuje sa rovnakými klinickými príznakmi ako SIRS.

Závažná sepsa je sepsa po pôrode, ktorá sa vyznačuje dysfunkciou orgánov, hypoperfúziou tkanív a arteriálnou hypotenziou. Možné sú acidóza, oligúria a zhoršené vedomie. S rozvojom závažnej sepsy sa pridávajú nasledujúce príznaky:

• trombocytopénia menej ako 100 tisíc litrov, ktorú nemožno vysvetliť inými dôvodmi;
• zvýšenie hladín prokalcitonínu nad 6 ng/ml (A);
• pozitívna hemokultúra na cirkulujúce mikroorganizmy (A);
• pozitívny endotoxínový test (B).

Septický šok je definovaný ako ťažká sepsa s arteriálnou hypotenziou, ktorá sa vyvíja napriek adekvátnej infúznej liečbe. Diagnóza sa stanoví, ak sú vyššie uvedené klinické a laboratórne ukazovatele sprevádzané:

• arteriálna hypotenzia (systolický tlak nižší ako 90 mm Hg alebo pokles o viac ako 40 mm Hg od pôvodnej úrovne);
• porucha vedomia;
• oligúria (diuréza menej ako 30 ml/h);
• hypoxémia (PaO2 _menej ako 75 mm Hg pri dýchaní atmosférického vzduchu);
• SaO2 menej _ako 90 %;
• zvýšenie hladiny laktátu nad 1,6 mmol/l;
• petechiálna vyrážka, nekróza kožnej oblasti.

Syndróm viacorgánového zlyhania je prítomnosť akútnej dysfunkcie orgánov a systémov.

Diagnóza sepsy po pôrode

Na diagnostikovanie klinických foriem sepsy je potrebné u pôrodníc s akoukoľvek formou popôrodnej infekcie vykonať nasledujúce opatrenia:

• monitorovanie: krvný tlak, srdcová frekvencia, centrálny venózny tlak, leukocyty a krvný obraz;
• počítanie frekvencie dýchania, hodnotenie hladiny krvných plynov, _SaO2;
• hodinové monitorovanie diurézy,
• meranie telesnej teploty v konečníku najmenej 4-krát denne na porovnanie s telesnou teplotou v axilárnych oblastiach;
• kultivácie moču, krvi a cervikálneho sekrétu;
• stanovenie acidobázickej rovnováhy krvi a saturácie tkanív kyslíkom;
• počet krvných doštičiek a stanovenie hladín fibrinogénu a fibrínového monoméru;
• EKG, ultrazvuk brušných orgánov a röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Liečba sepsy po pôrode

Základné princípy liečebných opatrení:

1. Hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti.
2. Korekcia hemodynamických porúch inotropnou liečbou a adekvátnou infúznou podporou.

Stanovením arteriálneho tlaku, pulzného arteriálneho tlaku, centrálneho venózneho tlaku, srdcovej frekvencie a diurézy sa určuje objem infúznej terapie. Stanovenie centrálneho venózneho tlaku v dynamike umožňuje kontrolovať infúziu koloidných a kryštaloidných roztokov s posúdením objemov podaných a stratených tekutín a krvných produktov.

V infúzii sa používajú deriváty hydroxyetylškrobu (refortan, voluven, stabilol) a kryštaloidy (izotonický roztok chloridu sodného, Ringerov roztok) v pomere 1:2. Na korekciu hypoproteinémie sa predpisuje iba 20 – 25 % roztok albumínu. Použitie 5 % albumínu v kritických stavoch zvyšuje riziko úmrtia (A).

Do infúznej terapie by sa mala zaradiť čerstvo zmrazená plazma (600 – 1 000 ml) kvôli prítomnosti antitrombínu (B) v nej.

Použitie glukózy je nevhodné (B), pretože jej podávanie pacientom v kritických stavoch zvyšuje produkciu laktátu a CO2 _, zvyšuje ischemické poškodenie mozgu a iných tkanív. Infúzia glukózy sa používa iba v prípadoch hypoglykémie a hypernatrémie,

3. Inotropná podpora sa používa, ak CVP zostáva nízky. Dopamín sa podáva v dávke 5-10 mcg/(kg-min) (maximálne do 20 mcg/(kg-min)) alebo dobutamín 5-20 mcg/(kg-min). Pri absencii pretrvávajúceho zvýšenia krvného tlaku sa podáva norepinefrín hydrotartarát 0,1-0,5 mg/(kg-min), pričom sa súčasne znižuje dávka dopamínu na 2-4 mcg/(kg-min) (A). Súčasné podávanie naloxónu do 2 mg je opodstatnené, čo spôsobuje zvýšenie krvného tlaku (A). V prípade neúčinnej komplexnej hemodynamickej terapie sa môžu použiť glukokortikosteroidy (hydrokortizón 2000 mg/deň) (C) spolu s H2-blokátormi (ranitidín, famotidín) (B ₎.
4. Udržiavanie dostatočnej ventilácie a výmeny plynov. Indikácie pre mechanickú ventiláciu sú: PaO2 _menej ako 60 mm Hg, PaCO2 _viac ako 50 mm Hg alebo menej ako 25 mm Hg, PaO2 _menej ako 85 %, frekvencia dýchania viac ako 40 za 1 minútu.
5. Normalizácia funkcie čriev a skorá enterálna výživa.
6. Včasná korekcia metabolizmu za neustáleho laboratórneho monitorovania.

Antibakteriálna liečba popôrodnej sepsy

Rozhodujúcim faktorom je racionálny výber antimikrobiálnych látok, najmä antibiotík. Cielená antibakteriálna liečba je bohužiaľ v najlepšom prípade možná najskôr po 48 hodinách. Kým sa čaká na identifikáciu, používa sa empirická antibiotická liečba, berúc do úvahy povahu primárneho zdroja infekcie, funkčný stav pečene, obličiek a imunitného systému pacienta.

Súčasné trendy v antibakteriálnej liečbe hnisavo-septických infekcií zahŕňajú použitie baktericídnych antibiotík namiesto bakteriostatických, použitie menej toxických analógov (napríklad nové generácie aminoglykozidov alebo ich nahradenie fluorochinolónmi), nahradenie kombinovanej antibiotickej liečby rovnako účinnou monoantibiotickou liečbou, nahradenie imunosupresívnych antibiotík imunostimulačnými a použitie adekvátnych dávok a režimov podávania.

Na základe potreby potlačiť rast celého predpokladaného spektra patogénov pôrodníckej infekcie (gramnegatívne a grampozitívne aeróby a anaeróby) sa v empirickej antimikrobiálnej terapii využívajú kombinované trojité antimikrobiálne terapeutické režimy (napr. polosyntetické penicilíny, cefalosporíny + aminoglykozidy + imidazolín), duálna antibiotická terapia (napr. klindamycín + aminoglykozidy), monoantibiotická terapia (cefalosporíny tretej generácie, karbapenémy, ureidopenicilíny, aminopenicilíny atď.).

Trojitá antimikrobiálna terapia, hoci je účinná proti širokej škále patogénov, predstavuje dodatočnú záťaž pre orgány a systémy v dôsledku používania veľkého počtu liekov a vedľajšie účinky antibiotickej terapie sa zvyšujú so zvyšujúcim sa počtom používaných liekov. Takáto terapia zahŕňa časté podávanie antibiotík zo skupiny nízkosyntetických penicilínov (ampicilín, oxacilín) alebo cefalosporínov prvej a druhej generácie (cefazolín, cefalexín, cefuroxím), ktoré sú najúčinnejšie proti grampozitívnym aeróbnym patogénom (stafylokoky), menej účinné proti gramnegatívnym aeróbnym patogénom a nepôsobia na pseudomonády (Pseudomonas aeruginosa) a anaeróby. Účinnosť takéhoto komplexu sa zvyšuje predpisovaním aminoglykozidov (gentamicín, tobramycín, amikacín, netromycín), ktoré sú vysoko účinné proti gramnegatívnym aeróbnym baktériám (enterobaktérie, Pseudomonas aeruginosa). Lieky zo skupiny imidazolov (metronidazol, ornidazol, tinidazol) sú vysoko účinné proti anaeróbom vrátane bakteroidov. V súvislosti s vyššie uvedeným nemožno považovať populárny trojitý antibiotický režim pri závažných hnisavo-septických ochoreniach za racionálny.

Duálna antibiotická terapia najčastejšie zahŕňa použitie liekov zo skupiny linkosamidov (klindamycín), ktoré majú široké spektrum účinku proti anaeróbnym baktériám a grampozitívnym aeróbom, a na ovplyvnenie gramnegatívnej mikroflóry sa navyše predpisujú aminoglykozidy. Navrhujú sa aj kombinácie cefalosporínov tretej generácie s imidazolmi, beta-laktámových antibiotík s aminoglykozidmi.

Monoantibiotická terapia sa môže vykonávať liekmi, ktorých spektrum účinku pokrýva gramnegatívne a grampozitívne aeróby a anaeróby: cefalosporíny tretej generácie (je potrebné pamätať na veľké uvoľňovanie endotoxínov), karbapenémy. V závažných prípadoch sepsy sú najprijateľnejšími liekmi skupina karbapenémov (imipenem + cilastín sodný, meropsnem).

Vzhľadom na najnovšie vedecké úspechy v oblasti štúdia patogenézy sepsy a SIRS je potrebné sa osobitne zamerať na klinický význam uvoľňovania endotoxínu (LPS), ktoré je indukované antibiotikami. Tvorba endotoxínu indukovaná antibiotikami sa zvyšuje v tomto poradí: karbapenémy - najmenej; aminoglykozidy, fluorochinolóny, cefalosporíny - najviac.

Pri antimikrobiálnej liečbe sú protikandidálne lieky povinné.

7. Hodnotenie patofyziologických a patobiochemických deregulácií, ktoré možno rozlíšiť na nasledujúce syndrómy: renálny, pečeňový, rôzne typy kardiovaskulárneho a respiračného zlyhania, DIC syndróm, poruchy mikrocirkulácie, gastrointestinálna dysfunkcia s translokáciou bakteriálnej flóry do lymfatického systému a následne do systémového krvného obehu s rozvojom syndrómu multiorgánového zlyhania. Patobiochemické deregulácie sa prejavujú poruchami vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázickej rovnováhy atď. Každý syndróm si vyžaduje vlastný prístup, individuálne použitie určitých metód a prostriedkov, ktoré pokrývajú všetky úseky intenzívnej starostlivosti.
8. Zlepšenie mikrocirkulácie (použitie pentoxifylínu alebo dipyridamolu). Použitie pentoxifylínu (trentalu) zlepšuje mikrocirkuláciu a reologické vlastnosti krvi, má vazodilatačný účinok a zlepšuje zásobovanie tkanív kyslíkom, čo je dôležité pri prevencii DIC a multiorgánového zlyhania.
9. Antimediátorová terapia. Vzhľadom na rozhodujúcu úlohu masívneho uvoľňovania zápalových mediátorov (cytokínov) do cievneho riečiska pri rozvoji SIRS je použitie antimediátorovej terapie racionálne. Tieto metódy sú v štádiu vývoja týmusu, hoci niektoré sa odporúčajú na klinické použitie: antioxidanty (vitamín E, N-acetylcysteín, glutatión), kortikosteroidy (dexametazón), lyzofilín, inhibítory fosfodiesterázy (amrinón, milrinón, pentoxifylín) a adenozíndeamináza (dipyridamol), adenozín a alfa-blokátory. V posledných rokoch získal mimoriadny význam liek „Drotrecogin-alfa“ (Drotrecogin alfa) – rekombinantný ľudský aktivovaný proteín C.

Ide o nový liek určený len na liečbu ťažkej sepsy a viacorgánového zlyhania. Aktivovaný proteín C je endogénny proteín, ktorý podporuje fibrinolýzu, inhibuje trombózu a má protizápalové vlastnosti. Štandardom liečby používaným v Spojenom kráľovstve od roku 2004 je drotrekotín alfa v dávke 24 mcg/kg počas 96 hodín.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chirurgická liečba sepsy po pôrode s odstránením zdroja infekcie

Indikácie pre laparotómiu a extirpáciu maternice s vajíčkovodmi sú:

1. nedostatok účinku intenzívnej terapie (24 hodín);
2. endometritída, ktorá nereaguje na konzervatívnu liečbu (24 – 48 hodín);
3. krvácanie z maternice, ktoré nereaguje na liečbu inými metódami a ohrozuje život pacientky;
4. hnisavé útvary v maternicových prídavkoch s rozvojom SIRS;
5. rozvoj SIRS spôsobený prítomnosťou zvyškov placenty v maternici (potvrdené ultrazvukom).

Mimotelové čistenie krvi (detoxikácia) je sľubným smerom v korekcii porúch homeostázy v závažných prípadoch. Na tento účel sa používajú: hemodialýza, ultrafiltrácia, hemofiltrácia, hemodiafiltrácia, plazmaferéza.