Ewingov sarkóm

Ewingov sarkóm je druhým najčastejším kostným nádorom v detstve.

Prvé správy o tomto nádore patria Luckemu (1866) a Hildebrandtovi (1890), avšak ako nezávislú nozologickú formu ho v roku 1921 identifikoval Ewing. Hoci autor navrhol nazvať ho „difúzny endotelióm“ a neskôr „endotelový myelóm“, nozológia bola pomenovaná po autorovi – Ewingov sarkóm.

Čo je Ewingov sarkóm?

V súčasnosti sa uznáva, že Ewingov sarkóm je malígny nádor, ktorý sa vyvíja v kosti a pochádza zo stromálnych buniek kostnej drene. Histologicky sa jeho tkanivo vyznačuje malými bunkami s okrúhlymi jadrami, ale bez viditeľných cytoplazmatických okrajov a jadrovej konvexnosti. Klasifikácia kostných nádorov WHO (1993) poskytuje nasledujúcu definíciu tohto nádoru: „Malígny nádor s pomerne monomorfným histologickým obrazom, reprezentovaný husto umiestnenými malými bunkami s okrúhlym jadrom, so slabo rozlíšiteľnými obrysmi cytoplazmy a nejasnými jadierkami. V typických prípadoch je nádorové tkanivo rozdelené vláknitými vrstvami na pruhy a laloky nepravidelného tvaru. Hustá retikulínová štruktúra, tak charakteristická pre malígny lymfóm, v nádore chýba. Mitózy sú zriedkavé. Zvyčajne sa pozorujú ložiská krvácania a nekrózy.“

Kód MKCH-10

• C40. Zhubný nádor kostí a kĺbových chrupaviek končatín.
• C41. Zhubný nádor kosti a kĺbovej chrupavky iných a nešpecifikovaných lokalizácií.

Epidemiológia

Vrchol incidencie nastáva v druhej dekáde života. Incidencia u detí mladších ako 15 rokov je 3,4 na 1 000 000 detí. Chlapci ochorejú o niečo častejšie. Priemerná ročná incidencia sa pohybuje okolo 0,6 prípadov na 1 milión obyvateľov. Tento nádor sa zriedkavo vyskytuje u ľudí mladších ako 5 a starších ako 30 rokov, vrchol incidencie nastáva vo veku 10 – 15 rokov. Incidencia chlapcov a dievčat je v pomere 1,5:1, pričom rozdiel medzi incidenciou chlapcov a dievčat je v mladšej vekovej skupine minimálny a s vekom sa zvyšuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny Ewingovho sarkómu

Patogenetický zdroj nebol dlho stanovený, až kým nebol tento nádor klasifikovaný ako novotvar neznámeho pôvodu. Dlho sa verilo, že Ewingov sarkóm je kostná metastáza neuroblastómu s nezisteným primárnym ložiskom tohto novotvaru.

Ewingov sarkóm úzko súvisí s primitívnymi neuroektodermálnymi nádormi. Pri týchto ochoreniach sa detegujú rovnaké chromozomálne translokácie t(ll;22) alebo t(21;22), ako aj povrchový proteín p30/32 mic2 (CD99). Diferenciálnym kritériom je expresia neuronálnych markerov (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Pri Ewingovom sarkóme sa exprimuje maximálne jeden marker, zatiaľ čo pri primitívnych neuroektodermálnych nádoroch sa exprimujú dva alebo viac.

Pri vyššie uvedených chromozomálnych translokáciách sa tvoria gény EWS/FL11 a EWS/ERG – markery reziduálneho ochorenia.

Histologicky je Ewingov sarkóm reprezentovaný malými okrúhlymi anaplastickými bunkami s intraplazmatickými depozitmi glykogénu. Imunohistochemicky sa deteguje mezenchymálny marker (vimentín) a v niektorých prípadoch aj neuronálne markery (NSE, S100 atď.).

Lézia pri Ewingovom sarkóme je najčastejšie lokalizovaná v oblasti diafýzy dlhých rúrkovitých kostí. Stehenná kosť je postihnutá v 20 – 25 % prípadov, kosti dolnej končatiny ako celok – v polovici prípadov ochorenia. Kosti panvy tvoria 20 % všetkých prípadov nádoru, kosti hornej končatiny – 15 %. Menej častými lokalizáciami sú chrbtica, rebrá a lebečné kosti.

Ewingov sarkóm sa vyznačuje skorými metastázami do pľúc, kostí a kostnej drene.

Metastatické lézie sa pozorujú v 20-30% prípadov primárnych nádorov a mikrometastázy v 90%. Metastatické lézie lymfatických uzlín sa vyskytujú zriedkavo, čo dáva dôvod považovať Ewingov sarkóm za primárne systémové ochorenie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ako sa prejavuje Ewingov sarkóm?

Najčastejšie sa primárna lézia nachádza v panvových kostiach (20 %) a stehennej kosti (20 %), menej často v holennej kosti (10 %), lýtkovej kosti (10 %), rebrách (10 %), lopatke (5 %), stavcoch (8 %) a ramennej kosti (7 %). Častejšie sú postihnuté ploché kosti kostry a diafýzy dlhých rúrkovitých kostí. Zároveň frekvencia poškodenia diafýz dlhých rúrkovitých kostí nepresahuje 20 – 30 %, čo nám neumožňuje považovať túto lokalizáciu novotvaru za charakteristickú pre tento novotvar. Pri postihnutí diafýzy možno identifikovať dva typy rádiografického obrazu: s tvorbou vrstevnatej periostitídy (z patomorfologického hľadiska je správnejšie nazývať ju periostea) a s tvorbou spikúl.

• V prvom prípade dochádza k opakovaným „prelomom“ periostu nádorovým tkanivom, čo vedie k vzniku röntgenového obrazu vrstevnatej („cibuľovej“) periostitídy.
• V druhom prípade reaktívna tvorba kosti nadobúda smer kolmý na os kosti.

Prítomnosť jedného alebo druhého typu röntgenového obrazu neovplyvňuje prognózu ochorenia.

V 70 – 80 % prípadov lézií dlhých tubulárnych kostí sa Ewingov sarkóm vyvíja v metadiafyzárnych zónach. V tomto prípade sa pozoruje klinický a rádiologický obraz podobný osteogénnemu chondrosarkómu a MFG kosti.

Príznaky Ewingovho sarkómu sú nešpecifické. Prevládajú lokálne príznaky vo forme opuchu a zhutnenia tkaniva. Bolesť v mieste vývoja nádoru sa často stáva prvým príznakom, ktorý podnieti návštevu lekára. Postupom času sa charakter bolesti mení z prerušovanej na konštantnú, jej intenzita sa zvyšuje. Tieto príznaky si vyžadujú diferenciálnu diagnostiku s osteomyelitídou. Ak sú postihnuté dolné končatiny, môže sa vyvinúť krívanie a ak je postihnutá chrbtica, môžu sa vyvinúť neurologické príznaky vo forme parézy a paralýzy končatín. V pokročilých štádiách ochorenia sa pozorujú systémové prejavy (zhoršenie celkového stavu, horúčka).

Klasifikácia

Viacerí poprední výskumníci (Soloviev Yu.N., 2002) v súčasnosti klasifikujú Ewingov sarkóm ako skupinu malígnych malých okrúhlych modrých bunkových nádorov. Zahŕňa tiež neuroblastóm, periférny neuroepitelium, extraoseálny Ewingov sarkóm, malígny malobunkový neuroektodermálny nádor torakopulmonálnej oblasti u detí (Askinov nádor), primitívne neuroektodermálne neoplazmy mäkkých tkanív a kostí.

Existenciu dvoch stupňov možno považovať za legitímnu:

• Ewingov sarkóm (postihuje iba kosti);
• Periférny primitívny neuroektodermálny nádor (pPNET) nepostihuje kosť.

Histologicky tieto nádory tvoria jednu skupinu a líšia sa lokalizáciou primárnej lézie v jednom alebo druhom type tkaniva. Preto by sa často používaný termín „PNET kosti“ mal nahradiť termínom „Ewingov sarkóm kosti“. Termín „Ewingov sarkóm mäkkého tkaniva“ je zase tiež neudržateľný. Termín „Askinov nádor“ znamená nádor s histoštruktúrou PNET, ktorý sa vyvinul v torakopulmonálnej oblasti bez toho, aby naznačoval zdroj rastu v kosti alebo mäkkom tkanive.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika

Okrem dôkladnej anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia zohrávajú v diagnostike Ewingovho sarkómu dôležitú úlohu zobrazovacie vyšetrenia.

Rádiologické vyšetrenie sa vykonáva podľa rovnakých kritérií ako pri osteosarkóme. Charakteristickým rádiologickým znakom Ewingovho sarkómu je periostálna reakcia vo forme lamelárnych vrstiev („cibuľová šupka“). Môžu sa zistiť kostné spikuly. Na objasnenie rozsahu lézie a postihnutia okolitých tkanív sa odporúča CT alebo MRI.

Scintigrafia kostí je dôležitá pri diagnostike kostných metastáz.

Približne 20 % pacientov má metastázy už pri úvodnom vyšetrení. Približne polovica z nich sú metastatické lézie pľúc. Približne 40 % tvoria mnohopočetné metastatické lézie kostí a difúzne metastatické lézie kostnej drene. Lymfogénne metastázy sa zaznamenávajú približne v 10 % prípadov. Lézie CNS nie sú typické pre primárnu liečbu, ale sú možné v pokročilých prípadoch.

Ewingov sarkóm sa diagnostikuje rovnakým spôsobom ako kostné nádory. Osobitná pozornosť by sa mala venovať myelogramu: s jeho pomocou je možné pri tomto nádore diagnostikovať metastatické lézie kostnej drene. Zvýšená aktivita LDH je možná v krvnom sére, hoci to nie je nevyhnutné. U niektorých pacientov sa zisťuje zvýšená aktivita sérovej neurón-špecifickej enolázy (NSE).

Morfologické vyšetrenie biopsie nádoru spolu s bežnou svetelnou mikroskopiou zahŕňa ďalšie diagnostické postupy, najmä imunohistochemické vyšetrenie. Je neoceniteľné na odlíšenie ochorenia od iných malých okrúhlo-modrých bunkových nádorov. Cytogenetické vyšetrenie odhaľuje perzistentnú chromozomálnu translokáciu t(ll;22)(q24:ql2) vo väčšine bunkových línií. To odlišuje tento nádor od väčšiny ostatných nádorov, u ktorých sa takáto stálosť cytogenetických zmien nezistila.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liečba

Liečba Ewingovho sarkómu je komplexná: zahŕňa chemoterapiu, rádioterapiu a chirurgický zákrok. V moderných protokoloch liečby sa používa vnikristín, alkylačné činidlá (cyklofosfamid, ifosfamid), inhibítory topoizomerázy (ztopozid), antracyklínové antibiotiká (doxorubicín), aktinomycín-D. Účinná dávka rádioterapie je 60 Gy. Pri plánovaní operácie na zachovanie orgánov - 451 rubľov.

Pacientom vo vysoko rizikovej skupine - s nádormi v neresekovateľných miestach (chrbtica, panvové kosti, lebečné kosti), pôvodne generalizovanými neoplazmami, v prípadoch rezistencie Ewingovho sarkómu na štandardné chemoterapeutické režimy - je predpísaná vysokodávková chemoterapia s transplantáciou kostnej drene.

V prípade pľúcnych metastáz je indikované ich chirurgické odstránenie.

Aká je prognóza Ewingovho sarkómu?

Celková 5-ročná miera prežitia pri Ewingovom sarkóme s programovou liečbou je 50 – 60 %. Toto číslo vo vysoko rizikovej skupine s vysokodávkovou chemoterapiou a transplantáciou kostnej drene je 15 – 30 %. Prognóza sa zhoršuje, ak je Ewingov sarkóm veľký, lokalizovaný proximálne v končatine (v porovnaní s distálnou časťou), má vysokú hladinu LDH (viac ako 200 IU), ide o muža a mladšieho ako 17 rokov. Prognóza je fatálna pri neresekovateľných pľúcnych metastázach, metastázach do kostí a lymfatických uzlín.