Roztrúsená skleróza: liečba a prognóza

Na liečbu roztrúsenej sklerózy sa používajú lieky s protizápalovým a imunosupresívnym účinkom. Cieľom imunoterapia roztrúsenej sklerózy je zlepšenie výsledkov exacerbácií, čo znižuje riziko opakovaných exacerbácií, prevencie alebo spomalenie postupu choroby. Glukokortikoidy a kortikotropín prípravky majú najdlhšiu históriu použitie a najčastejšie používa pri liečbe sklerózy multiplex. V súčasnej dobe sa uprednostňuje intravenózne podávanie vysokých dávok metylprednizolónu, ktoré pri exacerbácii urýchľujú regeneráciu a zlepšujú funkčný stav v krátkom čase. Avšak ani technológie, ani dlhodobé užívanie glukokortikoidov do nezlepšuje funkčný stav v dlhodobom horizonte, aj keď je vytvorený veľmi malý podiel pacientov s steroidov závislosť, a pri pokuse o zrušení glukokortikoidy nastáva zhoršenie sklerózy multiplex.

• Liečba exacerbácií roztrúsenej sklerózy
• Interferóny a roztrúsená skleróza
• Symptomatická liečba roztrúsenej sklerózy

Rozšírená miera postihnutia Kurtzke (Kurtzke Extended Disability Status Status Sca1e - EDSS)

• 0 - normálny neurologický stav
• 1-2,5 - minimálna porucha v jednom alebo vo viacerých funkčných systémoch (napríklad pyramídový, kmeňový, senzorický, cerebrálny / psychický, cerebellar, intestinálny a močový, vizuálny, iní)
• 3-4.5 - mierna alebo závažná chyba v jednom alebo vo viacerých funkčných systémoch, ale je schopná samočinného pohybu aspoň do 300 m
• 5-5,5 - výrazná chyba v jednom alebo viacerých funkčných systémoch; Je schopný pohybovať sa bez dodatočnej podpory v rozsahu minimálne 100 m.
• 6 - je potrebná jednostranná opora (napríklad beran alebo vychádzková palica aspoň 100 m)
• 6.5 - vyžaduje sa obojstranná podpora (napríklad chodník, dva berle alebo dve vychádzkové palice s minimálnou vzdialenosťou 20 m)
• 7-7,5 - reťaze na invalidnom vozíku
• 8-8,5 - postele
• 10 - smrť v dôsledku roztrúsenej sklerózy

V posledných rokoch sa objavili nové imunomodulačné činidlá na liečbu roztrúsenej sklerózy. Medzi neselektívne činidlá patrí antivírusový cytokín INFBb. V súčasnosti sú 2 lieky INFB povolené na použitie pri skleróze multiplex - INFB1b a INFB1a. Špecifickejší prístup k liečbe roztrúsenej sklerózy je založený na použití glatiramer acetátu.

Stanovenie účinnosti liekov na sklerózu multiplex založené predovšetkým na neurologické vyšetrenie dát zálohovaných neurozobrazování kvantitatívny odhad množstva ohnísk a ich činnosti. Pre vyhodnotenie funkčnej defekt sa najčastejšie používa funkčný stav Scale Kurtzke (Kurtzke Functiona1 Status Sca1e - FSS) a rozšírenie rozsahu porušovania životného Kurtzke (Kurtzke Rozšírená Disabi1ity stavu Sca1e - EDSS), začala pred viac ako 30 rokmi. Obidva stupnice sa hodnotia z hľadiska stavu neurologických funkcií, ktoré sú najčastejšie spojené s roztrúsenou sklerózou

[1], [2], [3], [4]

Problémy liečby roztrúsenej sklerózy

Ranná terapia

V súčasnosti sa tieto lieky zvyčajne predpisujú u pacientov s klinicky spoľahlivou sklerózou multiplex, ktorá má príznaky aktívneho procesu. Súčasne sa nepoužívajú v prípadoch pravdepodobnej roztrúsenej sklerózy, keď pacient mal iba jednu exacerbáciu. Neexistuje však konsenzus o tom, kedy začať dlhodobú liečbu. Bola dokončená štúdia, ktorá ukázala, že skoré používanie INFB1a po prvom útoku na demyelinizačnú chorobu umožňuje oddialiť vznik druhého záchvatu a následne klinicky významnej roztrúsenej sklerózy. V súčasnosti sú náklady na liečbu vysoké (približne 10 000 dolárov ročne), ale potenciálne sú vyvážené nákladmi na liečbu exacerbácií alebo komplikácií ochorenia, ako aj na udržanie ekonomickej produktivity pacienta.

[5], [6], [7], [8], [9]

Kombinovaná terapia

Ďalším problémom, ktorý sa intenzívne skúma, je možnosť kombinácie liekov s rôznymi mechanizmami účinku. Napríklad, kombinácia in vitro glatirameracetátu a INFbeta1b pôsobí aditívne účinok, zníženie proliferácie infu-aktivovanej MBP-reaktívnych buniek získaných od zdravých dobrovoľníkov. Doteraz neexistujú žiadne údaje o použití kombinácie glatiramer acetátu a INFBb v klinických podmienkach. V niektorých centrách u pacientov s progresívnou SM testované spôsobe liečby, ktorý zahŕňa podávanie bolusu metylprednizolón a cyklofosfamid ako indukčné terapiu nasleduje podávanie INFb k stabilizácii pacientov. V súčasnej dobe žiadne správy o priaznivý účinok kombinačnej liečby by malo byť považované za predbežné, pretože účinnosť a bezpečnosť týchto metód sa neskúmal v zodpovedajúcich kontrolovaných klinických štúdiách.

[10], [11], [12],

Nové stratégie na liečbu roztrúsenej sklerózy

Existuje niekoľko ďalších možných smerov imunoterapie, potenciálne schopných mať priaznivý účinok na roztrúsenú sklerózu. V budúcnosti sa táto séria pravdepodobne rozšíri, pretože poznatky o imunopatogenéze ochorenia prehlbujú. Niektoré lieky prešli predbežnými klinickými skúškami (napr. Transformovaný rastový faktor P, vakcína proti T bunkám, protilátky proti a4 integrínu, inhibítory fosfodiesterázy, anti-CD4 protilátky, antagonisty T buniek). Niekedy sa výsledky týchto štúdií líšia od očakávaní, ktoré odrážajú neúplné pochopenie patogenézy roztrúsenej sklerózy. Napríklad liečba s protilátkami proti TNF u dvoch pacientov s rýchlo progresívnou roztrúsenou sklerózou neovplyvnila klinický stav, ale spôsobila prechodné zvýšenie počtu aktívnych kontrastných akumulátorov zameraných na MPT.

Prognóza roztrúsenej sklerózy

Prieskum na 1 099 pacientov zistil, že 51% z nich si zachovalo schopnosť samostatne sa pohybovať. V tejto štúdii malo 66% pacientov na začiatku ochorenia relapsový priebeh, zatiaľ čo 34% malo tendenciu k pokroku. Frekvencia transformácie remitujúceho toku do druhej progresie v prvých 5 rokoch po diagnóze bola 12%. V priebehu 10 rokov bola táto transformácia zaznamenaná u 41% pacientov počas 25 rokov - u 66% pacientov.

V iných štúdiách sa pozoroval trend smerujúci k ustálenému, aj keď pomalému progresiu, pričom podiel pacientov s miernou chorobou v priebehu času klesal. V štúdii Weinshenker et al. (1989) bolo zistené, že v priemere za skupinu od stanovenia diagnózy do pohybu pacienta je nemožné bez nejakej vonkajšej pomoci, beží po dobu 15 rokov, ale u pacientov s progresívnym priebehom doby bola v priemere 4,5 roka. Podobné údaje boli získané pozorovaním 308 pacientov s remitujúcou chorobou do 25 rokov. Bolo zistené, v oboch štúdiách, že žena a skorý nástup sú priaznivé prognostické funkcie, ako aj začiatok zmyslové poruchy (vrátane zápalu zrakového nervu), s následnou úplnou redukciu, vzácnych exacerbáciami v prvých rokoch ochorenia, minimálne limitné funkcie po prvých 5 rokov choroby.

Biologickými faktormi, ktoré predurčujú variabilitu nástupu ochorenia a transformáciu prchavého prúdu na progresívny, sú zamerané vedecké výskumy. Ich detekcia umožní racionálnejšie plánovanie liečby u konkrétnych pacientov.

MRI štúdie. Štúdium MRI v dynamike umožňuje prehĺbiť pochopenie patogenézy roztrúsenej sklerózy a priebehu ochorenia. Hoci pri štúdiách prierezového vzťahu je vzťah medzi objemom ohnisiek meraným MRI a stupňom funkčného poškodenia variabilný, v prospektívnych štúdiách je nárast objemu postihnutého tkaniva sprevádzaný zvýšenou funkčnou poruchou. Okrem toho bol stanovený vzťah medzi klinickou aktivitou ochorenia a objavením sa nových aktívnych ohniskov vytvorených kontrastným gadolínom na T1-vážených obrazoch. Veľkosť ohniskov sa zvyčajne zvyšuje v priebehu 2-4 týždňov a potom klesá počas 6 týždňov. Klinický význam majú ohniská, ktoré sú hyperintenzívne na T2-vážených obrazoch a hypo-intenzívne na T1-vážených obrazoch. Tieto ohniská zodpovedajú zónam gliózy, závažnejšej demyelinizácii alebo výraznejšej axonálnej degenerácii.

Štúdia MRI v dynamike u pacientov s remitujúcim prúdom odhaľuje od mesiaca do mesiaca nové aktívne ohniská a zvýšenie celkového objemu postihnutej bielej hmoty v čase, a to aj pri absencii klinických príznakov progresie. Predpokladá sa, že transformácia prúdenia prúdu do sekundárneho progresívneho systému je spojená s akumuláciou podobných ložísk demyelinizácie.

Ďalším dôležitým ukazovateľom je miera zapojenia miechy. U pacientov s poranením miechy je stupeň funkčnej poruchy vyšší. V štúdii MRI v dynamike u pacientov s opakovaným a sekundárne progresívnym priebehom sa pozorovala porovnateľná miera zvýšenia objemu lézií. Súčasne s primárne progresívnym priebehom je objem poškodenia mozgového tkaniva zvyčajne nižší ako v sekundárnom priebehu a ohniská sú menej kontrastované s gadolínom.