Röntgenové príznaky ochorenia obličiek

Taktika rádiologického vyšetrenia, teda výber rádiologických metód a postupnosť ich aplikácie, sa vyvíja s prihliadnutím na anamnézu a klinické údaje. Do istej miery je štandardizovaná, pretože vo väčšine prípadov sa lekár zaoberá typickými klinickými syndrómami: bolesťou v oblasti obličiek, makrohematúriou, poruchami močenia atď. Táto okolnosť odôvodňuje použitie typických schém vyšetrovania pacientov a takéto schémy sú uvedené nižšie. Zodpovednosť lekára však zahŕňa dôkladnú analýzu charakteristík priebehu ochorenia u konkrétneho pacienta a vykonanie potrebných úprav všeobecných schém.

Renálna kolika

Stav pacienta je vážny. Má záchvat kŕčovitej bolesti v oblasti obličiek, často vyžarujúcej do podbrušnej dutiny a panvovej oblasti. Bolestivý syndróm je často sprevádzaný nevoľnosťou alebo vracaním, črevnou parézou. Niekedy sa pozoruje časté močenie. Pacientovi sú predpísané termálne procedúry, lieky proti bolesti. Ošetrujúci lekár - urológ alebo chirurg určí indikácie pre rádiologické vyšetrenie a čas jeho vykonania.

Renálna kolika je spôsobená roztiahnutím obličkovej panvičky v dôsledku obštrukcie odtoku moču, čo môže byť spôsobené zablokovaním alebo kompresiou horných močových ciest. Vo veľkej väčšine prípadov je príčinou zablokovania kameň, ale môže byť spôsobená aj krvnou zrazeninou alebo hlienom. Kompresiu močovodu môže spôsobiť nádor. Výskumné taktiky používané v takýchto prípadoch sú znázornené na diagrame.

Vyšetrenie pacienta s renálnou kolikou by malo začať sonografiou. Kolika je charakterizovaná rozšírením obličkovej panvičky na strane záchvatu bolesti. Kameň sa zvyčajne nachádza v obličkovej panvičke alebo močovode. V obličkovej panvičke sa kameň ľahšie detekuje. Konkrementy väčšie ako 0,5 cm sa vizualizujú ako echopozitívne útvary s jasnými obrysmi. Za kameňom sa pozoruje akustický tieň. Kamene menšie ako 0,5 cm takýto tieň nedávajú a je ťažké ich odlíšiť od hlienu alebo hnisavých hmôt. V takejto situácii pomáha opakovaná sonografia. Diagnostikovať kameň v močovode je ťažké. Zvyčajne je to možné iba vtedy, ak je lokalizovaný v panvovej časti močovodu do 4-5 cm od jeho ústia.

Ak sú výsledky sonografie nejasné, vykoná sa všeobecný röntgenový snímok obličiek a močových ciest. Väčšina obličkových kameňov pozostáva z anorganických solí - oxalátov alebo fosfátov, ktoré intenzívne absorbujú röntgenové lúče a na snímkach vytvárajú rozoznateľný tieň. Analýzou röntgenového snímok sa určí počet kameňov, ich umiestnenie, tvar, veľkosť a štruktúra. V 2 – 3 % prípadov pozostávajú obličkové kamene prevažne z bielkovinových látok - fibrínu, amyloidu, cystínu, xantínu, baktérií. Slabo absorbujú žiarenie a na röntgenových snímkach nie sú viditeľné.

Veľkosť močových kameňov sa môže líšiť. Veľký kameň niekedy opakuje tvar kalichov a panvičky a pripomína koral („koralový“ kameň). Malé kamene majú okrúhly, polygonálny, vajcovitý alebo nepravidelný tvar. V močovom mechúre kameň postupne nadobúda guľovitý tvar. Je dôležité nezamieňať si močové kamene s kameňmi a petrifikáciami inej povahy - so žlčovými kameňmi, kalcifikovanými malými cystami, lymfatickými uzlinami v brušnej dutine atď. Pri detekcii žilových kameňov (flebolitov) v panve často vznikajú pochybnosti. Treba vziať do úvahy, že majú pravidelný guľovitý tvar, malú veľkosť, priehľadný stred a jasnú koncentrickú štruktúru a nachádzajú sa prevažne v dolných bočných častiach panvy.

Ďalším krokom vyšetrenia pacienta s renálnou kolikou je urografia. Potvrdzuje prítomnosť kameňa v močových cestách a špecifikuje jeho lokalizáciu. Zároveň urografia umožňuje posúdiť anatomický stav obličiek, typ panvičky, stupeň rozšírenia kalichov, panvičky a močovodu.

Pri RTG negatívnych kameňoch urogramy odhalia defekt výplne močových ciest s jasnými kontúrami. Niekedy pri výrazne zhoršenom odtoku moču urogramy odhalia zväčšenú obličku so zvýšeným nefrografickým efektom bez kontrastu obličkovej panvičky a kalichov - tzv. veľkú bielu obličku. Takýto urogram ukazuje, že funkcia obličiek je zachovaná. Ak je funkcia stratená, potom sa tieň obličky počas urografie nezväčšuje.

Renografia má veľký význam pri určovaní funkčného stavu obličiek a najmä pri hodnotení ich rezervnej kapacity. Na strane postihnutej obličky má renografická krivka neustále stúpajúci charakter - obštrukčný typ krivky. Čím strmší je stúpanie krivky, tým viac je funkcia obličiek zachovaná. Na rozlíšenie obštrukčnej uropatie od funkčnej (dilatačnej) sa pri renografii používa vyššie opísaný test so zavedením diuretika.

Pri plánovaní operácie - chirurgického odstránenia oklúzie - je vhodné vykonať renálnu angiografiu. Táto metóda umožňuje študovať architektúru ciev, čo je dôležité pre resekciu obličky, nefrotomiu. Ak je renálna artéria zúžená o viac ako 50 % svojho normálneho priemeru, strata funkcie obličiek je zvyčajne nezvratná.

Radiačné štúdie sa široko používajú na monitorovanie účinnosti rôznych zásahov do obličiek. V posledných rokoch bola vyvinutá metóda na drvenie kameňov v tele - extrakorporálna litotripsia rázovou vlnou.

Sonogramy a röntgenové snímky pomáhajú vyhodnotiť výsledky zákroku a identifikovať možné komplikácie, najmä intrarenálne hematómy. Pri chirurgickom odstraňovaní kameňov je do istej miery užitočná ultrazvuková lokalizácia priamo na operačnom stole.

Obštrukcia alebo kompresia horných močových ciest vedie k rozšíreniu obličkovej panvičky. Spočiatku sa obličková panvička zväčšuje - pyelektáza, potom sa kalichy rozširujú - hydronefróza, ale je možné aj izolované rozšírenie jedného alebo viacerých kalichov. Ak sa neodstráni príčina poruchy odtoku moču, pozoruje sa pretrvávajúce a zvyšujúce sa rozšírenie celej obličkovej panvičky, ktoré v konečnom dôsledku vedie k atrofii obličkového parenchýmu. Tento stav sa nazýva hydronefrotická transformácia alebo hydronefróza.

Hydronefrotická transformácia obličiek sa určuje pomocou radiačných metód - sonografie, urografie, scintigrafie. Príznakmi hydronefrózy sú zväčšená oblička, rozšírenie kalichovo-panvového komplexu až po jeho premenu na veľkú dutinu s hladkým alebo zvlneným vnútorným povrchom, atrofia renálneho parenchýmu, prudký pokles alebo strata funkcie obličiek.

Príčinou hydronefrózy je zvyčajne kameň blokujúci močovod. Ak sa kameň nenájde, predpíše sa angiografia na vylúčenie iných príčin, predovšetkým prídavnej renálnej artérie stláčajúcej močovod.

Trauma obličiek a močového mechúra a makrohematúria

Poranenia obličiek sú často kombinované s traumou susedných orgánov a kostí, preto je vhodné začať vyšetrenie obete všeobecnou fluoroskopiou a rádiografiou, ktoré určujú stav pľúc, bránice, chrbtice, rebier a brušných orgánov. Medzi izolované poranenia obličiek patrí jej kontúzia s tvorbou subkapsulárneho hematómu, narušenie integrity kalichovo-panvového systému, ruptúra obličkovej kapsuly s tvorbou retroperitoneálneho hematómu, rozdrvenie alebo avulzia obličky.

Na röntgenovom snímku sa subkapsulárny hematóm obličky prejavuje zväčšením tieňa orgánu. Sonogram umožňuje odhaliť hematóm a posúdiť jeho umiestnenie a veľkosť. V prípade relatívne malého poranenia obličiek je primárnym vyšetrením, okrem snímok z prieskumu, intravenózna urografia. V prvom rade umožňuje určiť stupeň dysfunkcie poškodenej obličky. Na urogramoch je možné zistiť objemový útvar (hematóm), prítomnosť únikov moču, čo naznačuje ruptúru obličkovej panvičky.

Najinformatívnejšou metódou vyšetrenia pacientov s poraneniami obličiek je však stále počítačová tomografia. Umožňuje posúdiť stav všetkých brušných orgánov a identifikovať perirenálny hematóm, ruptúru obličkovej kapsuly, narušenie integrity fascie a hromadenie krvi v brušnej dutine. Ruptúra obličky s vyliatím krvi a moču do perirenálneho tkaniva vedie k zmiznutiu tieňa obličky na plošnom röntgenovom snímku a kontúry veľkého bedrového svalu na postihnutej strane. Počas röntgenového vyšetrenia sú jasne viditeľné kovové cudzie telesá.

Ak stav kalichov a panvičky nie je možné určiť na základe výsledkov sonografie a tomografie, použije sa urografia. Ak sú kalichy a panvička neporušené, ich kontúry sú hladké. V prípade ruptúry steny panvičky alebo kalicha sa pozoruje akumulácia kontrastnej látky mimo nich, v hrúbke obličkového tkaniva, ako aj deformácia kalichovo-panvového komplexu. Okrem toho sa zaznamenáva slabé a oneskorené uvoľňovanie kontrastnej látky. Pri podozrení na poškodenie ureteropelvického prepojenia je obzvlášť cenná kombinácia CT a urografie. Umožňujú rozlíšiť úplnú ruptúru močovodu od jeho ruptúry, v takom prípade je možné vykonať ureterálny stent a obmedziť sa tak na konzervatívnu terapiu.

V prípade makrohematúrie a sporných výsledkov urografie a CT je indikovaná angiografia, ktorá odhalí priame známky poškodenia ciev a extravazácie kontrastnej látky pri ich prasknutí. Oblasť poškodenia je možné objasniť na nefrograme.

V prípade poranenia močového mechúra zohráva vedúcu úlohu röntgenové vyšetrenie. Všeobecné snímky panvy sú obzvlášť dôležité pri extraperitoneálnych ruptúrach močového mechúra, pretože sú zvyčajne spojené so zlomeninami panvových kostí. Prvoradý význam má však umelý kontrast močového mechúra - cystografia. Kontrastná látka sa do močového mechúra zavádza katétrom v množstve 350-400 ml. Pri intraperitoneálnej ruptúre kontrastná látka prúdi do laterálnych kanálov brušnej dutiny a mení svoju polohu pri zmene polohy tela pacienta. Pri extraperitoneálnej ruptúre kontrastná látka zvyčajne prechádza do perivezikálneho tkaniva, kde vytvára beztvaré zhluky pred a po stranách močového mechúra. Poranenie panvy a hrádze môže byť sprevádzané ruptúrou močovej rúry.

Priamym spôsobom, ako rýchlo a spoľahlivo rozpoznať toto poškodenie a určiť miesto prasknutia, je uretrografia. Kontrastná látka, zavedená cez vonkajší otvor močovej rúry, sa dostane do miesta prasknutia a potom vytvorí únik v parauretrálnych tkanivách.

Zápalové ochorenia obličiek

Pyelonefritída je nešpecifický zápalový proces s prevažným poškodením intersticiálneho tkaniva obličky a jej kalichovo-panvového systému. Röntgenové snímky a sonogramy ukazujú mierne zväčšenie postihnutej obličky.

Počítačové tomogramy dokážu odhaliť zhrubnutie renálnej fascie a akumuláciu exsudátu v perirenálnom priestore. Dynamická scintigrafia takmer vždy odhalí zníženie rýchlosti vylučovania rádiofarmaka, teda zníženie strmosti poklesu tretieho segmentu renogramovej krivky. Neskôr sa zistí sploštenie renogramového píku a roztiahnutie prvého a druhého segmentu.

Urografia sa vykonáva u pacientov s pyelonefritídou. Kontrastná látka sa zvyčajne vylučuje postihnutou obličkou slabo a pomaly. Spočiatku možno pozorovať sotva viditeľnú deformáciu kalichov. Potom sa pozoruje ich rozšírenie (hydronefróza). Vyskytuje sa aj rozšírenie obličkovej panvičky. Jej veľkosť viac ako 2-3 cm naznačuje pyelektázu, ale na rozdiel od pyelektázy a hydronefrózy, keď je močovod alebo panvička zablokovaná kameňom, obrysy kalichov a panvičky sa stávajú nerovnomernými. Proces môže prejsť do fázy pyonefrózy. Na prvý pohľad sa jej urografický obraz podobá hydronefrotickej deformácii obličky, ale aj tu je charakteristickým znakom erodované kontúry výsledných dutín.

Pyelonefritída môže byť komplikovaná vznikom abscesu, karbunkulu alebo paranefritídy. Sonografia a angiografia nám umožňujú priamo identifikovať dutinu abscesu alebo karbunkulu. Obrysy dutiny sú spočiatku nerovnomerné, s fragmentmi nekrotického tkaniva v lúmene a zónou zhutneného tkaniva okolo neho. Pri paranefritíde sa pozoruje infiltrát v perirenálnom priestore. Treba poznamenať, že horná zadná paranefritída je v skutočnosti subdiafragmatický absces, takže fluoroskopia a rádiografia pľúc môžu ukázať deformáciu a obmedzenú pohyblivosť bránice na postihnutej strane, rozmazané obrysy, výskyt malých atelektáz a ložísk infiltrácie na báze pľúc a tekutinu v pleurálnej dutine. Na celkovom röntgenovom snímku brušných orgánov mizne obrys veľkého bedrového svalu.

Medzi nefrologickými ochoreniami má najväčší význam glomerulonefritída; menej časté sú iné difúzne lézie renálneho parenchýmu: kortikálna nekróza, nodulárna periarteritída, systémový lupus erythematosus atď. Primárnou metódou vyšetrenia lézií tohto druhu je sonografia. Umožňuje zistiť zmeny vo veľkosti obličiek (zväčšenie alebo zmenšenie), expanziu a zhutnenie kortikálnej vrstvy. Lézia je spravidla bilaterálna, relatívne symetrická a nezistia sa žiadne známky hydronefrózy, ktoré sú pre pyelonefritídu také charakteristické. Iné metódy radiačného vyšetrenia renálnych lézií tejto skupiny majú obmedzený význam. Výnimkou je renografia. V tomto prípade je potrebné venovať pozornosť nasledujúcemu: keďže glomerulonefritída postihuje primárne glomeruly, štúdia by sa mala vykonať s ^99m Tc-DTPA, ktorý je vylučovaný glomerulmi, zatiaľ čo pri pyelonefritíde sa uprednostňuje hippuran a ^99m Tc-MAG-3, ktoré sú vylučované prevažne tubulárnym epitelom. U pacientov s glomerulonefritídou sa krivka renogramu postupne splošťuje so zvyšujúcou sa závažnosťou poškodenia obličiek.

Chronická pyelonefritída, glomerulonefritída, dlhodobá arteriálna hypertenzia a ateroskleróza renálnej artérie vedú k nefroskleróze - nahradeniu renálneho parenchýmu spojivovým tkanivom. Oblička sa zmenšuje, zmenšuje, jej povrch sa stáva nerovným, jej funkcia prudko klesá. Zmenšenie obličky sa zaznamenáva na röntgenových snímkach, urogramoch, sonogramoch. CT ukazuje, že k zmenšeniu dochádza najmä v dôsledku parenchýmu. Rádionuklidové vyšetrenie preukazuje pokles prietoku plazmy obličkami. Na renograme možno pozorovať sploštenú, takmer vodorovnú čiaru. Angiografia preukáže obraz zníženého prietoku krvi obličkami so zmenšením malých arteriálnych renálnych ciev (obraz "spáleného stromu").

Taktika rádiologického vyšetrenia pri difúznych léziách obličiek sa teda redukuje na kombináciu rádionuklidového vyšetrenia funkcie obličiek so sonografiou alebo CT. Urografia a angiografia sa vykonávajú ako ďalšie štúdie na objasnenie stavu kalichovo-panvového komplexu a obličkových ciev.

Medzi špecifické zápalové lézie patrí tuberkulóza obličiek. V období čerstvého očkovania obličiek tuberkulóznymi granulómami neprinášajú radiačné metódy skutočný úžitok, pri renografii je možné zistiť iba renálnu dysfunkciu. Neskôr sa objavujú fibrózne zmeny a dutiny v obličkovom parenchýme. Na sonogramoch sa kaverna podobá renálnej cyste, ale jej obsah je heterogénny a okolité tkanivo je zhutnené. Keď zápal prechádza do kalichovo-panvového systému, dochádza k nerovnostiam kontúr kalichov. Neskôr dochádza k jazvovej deformácii kalichov a panvičky. Ak zmeny nie sú počas urografie jasné, mala by sa vykonať retrográdna pyelografia. Kontrastná látka z kalichov preniká do kavern nachádzajúcich sa v obličkovom tkanive. Poškodenie močovodov vedie k nerovnosti ich obrysov a skráteniu. Ak sa proces rozšíril do močového mechúra, mení sa aj jeho obraz: pozoruje sa jeho asymetria, zmenšenie a tok kontrastnej látky späť do močovodu (vezikoureterálny reflux).

Objem a lokalizáciu tuberkulóznych lézií v obličkách možno najlepšie určiť pomocou CT. Arteriografia je veľmi užitočná pri plánovaní chirurgického zákroku. V arteriálnej fáze sa zisťuje deformácia malých tepien, ich ruptúry a nerovné kontúry. Nefrogram jasne ukazuje oblasti, ktoré nefungujú. Na získanie predstavy o povahe vaskularizácie obličiek sa v súčasnosti čoraz častejšie používa výkonové Dopplerovské mapovanie namiesto angiografie, hoci lekár dostáva podobné údaje aj pri vykonávaní CT s amplifikáciou.

Nefrogénna arteriálna hypertenzia

Jasným a ľahko zistiteľným prejavom tohto syndrómu je vysoký krvný tlak. Je pretrvávajúci a nereaguje na liečbu, kým sa neodstráni príčina hypertenzie. A môžu existovať dva dôvody. Prvým je porušenie arteriálneho prietoku krvi do orgánu. Môže byť spôsobené zúžením renálnej artérie v dôsledku fibromuskulárnej dysplázie, aterosklerózy, trombózy, zlomu pri nefroptóze, aneuryzmy. Táto forma nefrogénnej hypertenzie sa nazýva vazorenálna alebo renovaskulárna. Druhým dôvodom je porušenie intrarenálneho prietoku krvi pri glomerulonefritíde alebo chronickej pyelonefritíde. Táto forma ochorenia sa nazýva parenchymatózna.

Základom pre vykonanie rádiologického vyšetrenia je vysoká arteriálna hypertenzia rezistentná na liečbu liekmi (diastolický tlak nad 110 mm Hg), mladý vek, pozitívne farmakologické testy s kaptoprilom. Taktika rádiologického vyšetrenia je vo všeobecnosti uvedená v schéme nižšie.

Duplexná sonografia umožňuje určiť polohu a veľkosť obličiek, študovať pulzáciu ich tepien a žíl, odhaliť lézie (cysty, nádory, jazvy atď.). Renografia poskytuje štúdium prietoku krvi v obličkách a porovnávacie posúdenie funkcie glomerulov a tubulov pravej a ľavej obličky. Je tiež potrebné pamätať na možnosť renín-sekretujúceho nádoru (feochromocytómu). Ten sa zisťuje pomocou sonografie, AGG a MRI.

Renálna arteriografia najzreteľnejšie odráža lézie renálnej artérie - jej zúženie, zalomenie, aneuryzmu. Arteriografia je povinná pri plánovaní chirurgického, vrátane rádiologického intervenčného, zákroku. Vykonáva sa prevažne pomocou DSA. Vďaka venóznemu prístupu je možné toto vyšetrenie vykonať aj v ambulantných podmienkach. Po terapeutických zákrokoch na renálnej artérii (transluminálna angioplastika) sa používa DSA.

V posledných rokoch sa ultrazvukové vyšetrenie prietoku krvi obličkami pomocou metódy power Dopplerovho mapovania rýchlo rozvíja a úspešne sa používa pri vyšetrovaní pacientov s vazorenálnou hypertenziou, čo v niektorých prípadoch umožňuje vyhnúť sa takému invazívnemu vyšetreniu, ako je röntgenová angiografia. MR angiografia vykonávaná vo viacerých projekciách, najmä s použitím paramagnetík a trojrozmernej rekonštrukcie obrazu, umožňuje presné určenie zúženia renálnej artérie počas prvých 3 cm od jej ústia a posúdenie stupňa oklúzie cievy. Na základe výsledkov MRA je však ťažké posúdiť stav distálnejších úsekov artérií.

Nádory a cysty obličiek, močového mechúra, prostaty

Objemový útvar v obličkách, močovom mechúre alebo prostate je jedným z najčastejšie detegovaných syndrómov poškodenia týchto orgánov. Cysty a nádory sa môžu dlhodobo vyvíjať latentne bez toho, aby spôsobovali výrazné klinické príznaky. Laboratórne testy krvi a moču majú veľmi relatívny význam kvôli ich nešpecificite a heterogenite výsledkov. Nie je prekvapujúce, že rozhodujúcu úlohu pri identifikácii a stanovení povahy objemového procesu zohrávajú radiačné metódy.

Hlavnými metódami rádiologickej diagnostiky používanými u pacientov s podozrením na priestorovo zaberajúce lézie sú sonografia a CT. Prvá je jednoduchšia, lacnejšia a dostupnejšia, druhá je presnejšia. Ďalšie údaje je možné získať pomocou MRI, Dopplerovho mapovania a scintigrafie. Angiografia môže byť užitočná pri plánovaní chirurgických zákrokov na obličkách. Používa sa tiež ako prvá fáza intravaskulárneho vyšetrenia počas embolizácie renálnej artérie pred nefrektómiou.

Na sonogramoch sa solitárna cysta javí ako zaoblený, echonegatívny útvar bez vnútorných echostruktúr. Tento útvar je ostro ohraničený a má hladké kontúry. Len zriedka, pri krvácaní do dutiny cysty, sa v nej dajú nájsť jemné štrukturálne útvary. Veľká cysta alebo cysta umiestnená v blízkosti renálneho sínusu môže spôsobiť deformáciu kalichov alebo panvičky. Peripelvická cysta sa niekedy podobá rozšírenej panvičke, ale v druhej je viditeľná ruptúra v kontúre pri prechode panvičky do močovodu. Retenčná cysta a echinokok sú v niektorých prípadoch nerozoznateľné. Vnútorné echostruktúry a kalcifikácia vo fibróznom puzdre naznačujú parazitickú cystu. Cysta sa rozlišuje ako homogénny a relatívne nízkohustotný zaoblený útvar s hladkými, ostrými kontúrami. Je možné určiť lokalizáciu cysty v parenchýme, pod puzdrom, v blízkosti panvičky. Parapelvická cysta sa nachádza v renálnom hilu a zvyčajne rastie smerom von. Parazitické cysty majú viditeľnú kapsulu. CT, podobne ako ultrazvuk, sa používa na punkciu cýst a obličkových nádorov.

Urogramy odhaľujú prevažne nepriame príznaky cysty: posunutie, kompresiu, deformáciu jadierok a panvičky, niekedy amputáciu jadierka. Cysta môže spôsobiť polkruhovú priehlbinu na stene panvičky, viesť k predĺženiu jadierok, ktoré sa zdajú byť ohnuté okolo novotvaru. V nefrografickej fáze môžu lineárne tomogramy zobraziť cystu ako zaoblený defekt v kontraste s parenchýmom. Možnosti rádionuklidového výskumu v diagnostike cystického ochorenia sú obmedzené. Na scintigramoch obličiek sa vizualizujú iba pomerne veľké cysty, väčšie ako 2-3 cm.

Taktika vyšetrenia pacientov s nádormi obličiek sa spočiatku nelíši od taktiky vyšetrenia cýst. V prvej fáze sa odporúča vykonať sonografiu. Jej rozlíšenie je pomerne vysoké: detekuje sa nádorový uzol s veľkosťou 2 cm. Vyniká na všeobecnom pozadí ako okrúhly alebo oválny útvar nepravidelného tvaru, nie celkom jednotný v echogénnej hustote. Obrysy uzla môžu byť v závislosti od typu jeho rastu celkom jasné alebo nerovnomerné a rozmazané. Krvácanie a nekróza spôsobujú hypo- a anechoické oblasti vo vnútri nádoru. Toto je charakteristické najmä pre Wilmsov nádor (nádor embryonálnej povahy u detí), ktorý sa vyznačuje cystickou transformáciou.

Ďalší priebeh vyšetrenia závisí od výsledkov sonografie. Ak neposkytne údaje potvrdzujúce prítomnosť nádoru, potom je CT opodstatnené. Faktom je, že niektoré malé nádory sa echogenicitou od okolitého parenchýmu len málo líšia. Na CT vyšetrení je malý nádor viditeľný ako uzol, ak je jeho veľkosť 1,5 cm alebo viac. Z hľadiska hustoty sa takýto uzol nachádza blízko obličkového parenchýmu, preto je potrebné starostlivo analyzovať obraz obličky na viacerých rezoch a identifikovať heterogenitu jej tieňa v ktorejkoľvek oblasti. Takáto heterogenita je spôsobená prítomnosťou hustejších oblastí v nádore, ložiskami nekrózy a niekedy aj vápenatými usadeninami. Prítomnosť nádoru je tiež indikovaná takými znakmi, ako je deformácia obrysu obličky, prehĺbenie na kalichu alebo panve. V nejasných prípadoch sa uchyľujú k metóde zvýraznenia, pretože v tomto prípade je nádorový uzol určený jasnejšie.

Veľké neoplazmy sú jasne viditeľné na CT, najmä pri použití zosilnenej metódy. Kritériami pre malignitu nádoru sú heterogenita patologického útvaru, nerovnomernosť jeho kontúr, prítomnosť ložísk kalcifikácie a jav zvýraznenia tieňa nádoru po intravenóznom podaní kontrastnej látky. Renálny sínus je deformovaný alebo nie je definovaný: je možné zaregistrovať šírenie infiltrácie nádoru pozdĺž cievneho pedikula. MRI renálnych nádorov a cýst poskytuje podobné snímky, ale ich rozlíšenie je o niečo vyššie, najmä pri použití kontrastnej látky. Magnetická rezonančná tomograma jasnejšie ukazuje prechod nádoru do cievnych štruktúr, najmä do dolnej dutej žily.

Ak sa pomocou počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie nezistia nádory, ale zistí sa mierna deformácia obličkovej panvičky a pacient má hematúriu, potom je dôvod použiť retrográdnu pyelografiu na vylúčenie malého nádoru obličkovej panvičky.

V prípade stredných a veľkých nádorov má zmysel vykonať urografiu po sonografii. Aj na všeobecnom röntgenovom snímku možno zistiť zväčšenú obličku a deformáciu jej obrysu a niekedy aj malé usadeniny vápnika v nádore. Na urogramoch nádor spôsobuje množstvo symptómov: deformáciu a posunutie kalichov a panvičky, niekedy aj amputáciu kalichov, nerovnomerné obrysy panvičky alebo defekt v nej, deviáciu močovodu. Na nefrotomograme nádorová masa vytvára intenzívny tieň s nerovnomernými obrysmi. Tento tieň môže byť heterogénny v dôsledku individuálneho nahromadenia kontrastnej látky.

Aj keď sú prítomné vyššie uvedené príznaky, odporúča sa pokračovať vo vyšetrení pomocou CT a následne DSA. Tieto metódy umožňujú nielen potvrdiť diagnózu, ale aj rozlíšiť benígne a malígne neoplazmy, odhaliť malé nádory v kôre, posúdiť stav renálnej a dolnej dutej žily (najmä či sa v nich nachádza nádorový trombus), identifikovať rast nádoru do susedných tkanív a metastázy v protiľahlej obličke, pečeni a lymfatických uzlinách. Všetky tieto údaje sú mimoriadne dôležité pre výber liečebných opatrení.

Rádionuklidové metódy môžu zohrávať určitú úlohu v diagnostike nádorov. Na scintigrame je oblasť nádoru definovaná ako zóna so zníženou akumuláciou rádiofarmaka.

Nádory močového mechúra - papilómy a rakovina - sa zisťujú cystoskopiou s biopsiou, ale dve okolnosti určujú nevyhnutnosť a hodnotu rádiologického vyšetrenia. Malígna transformácia papilómu sa vyskytuje predovšetkým v hĺbke novotvaru a nie vždy je možné ju zistiť vyšetrením biopsie. Cystoskopia navyše neodhalí rast nádoru do susedných tkanív a metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách.

Odporúča sa začať rádiologické vyšetrenie nádoru močového mechúra sonografiou alebo CT. Na sonograme je nádor pomerne jasne viditeľný v naplnenom močovom mechúre. Jeho povahu, t. j. benígnu alebo malignitu, je možné posúdiť iba vtedy, ak sa zistí invázia nádoru do steny močového mechúra a perivezikálneho tkaniva. Včasné štádiá rastu nádoru sa presvedčivo zisťujú endovezikálnou sonografiou.

Nádor je rovnako jasne rozlíšiteľný na počítačových a magnetických rezonančných tomogramoch, pričom tie sú obzvlášť cenné pri detekcii nádoru dna a strechy močového mechúra. Výhodou MRI je schopnosť nielen vidieť lymfatické uzliny postihnuté metastázami, ale aj odlíšiť ich od ciev panvy, čo nie je vždy možné pri CT. Na cystogramoch je nádor viditeľný s dvojitým kontrastom močového mechúra. Je ľahké určiť polohu, veľkosť, tvar a stav povrchu nádoru. Pri infiltrujúcom raste sa zistí deformácia steny močového mechúra v oblasti nádoru.

Hlavnou metódou rádiologického vyšetrenia prostaty je transrektálna sonografia. Cenné informácie o povahe nádoru možno získať pomocou farebného Dopplerovho mapovania. CT a MRI sú dôležité objasňujúce metódy, ktoré nám umožňujú posúdiť rozsah nádorového procesu.

Transrektálna sonografia jasne ukazuje vrodené a získané cysty prostaty. Nodulárna hyperplázia vedie k zväčšeniu a deformácii žľazy, vzniku adenomatóznych uzlín a cystických inklúzií v nej. Rakovinový nádor vo väčšine prípadov spôsobuje difúzne zväčšenie a zmenu štruktúry žľazy s tvorbou hypo- a hyperechoických oblastí v nej, ako aj zmeny veľkosti, tvaru a štruktúry semenných vačkov. Detekcia akejkoľvek formy zníženej echogenicity prostaty sa považuje za indikáciu diagnostickej punkcie pod ultrazvukovou kontrolou.

Zhubné nádory obličiek a prostaty sú známe svojou tendenciou metastázovať do kostí kostry. Prvé z nich sa vyznačujú osteolytickými metastázami, zatiaľ čo rakovina prostaty sa vyznačuje osteoplastickými metastázami, predovšetkým do rebier, chrbtice a panvových kostí. V tomto ohľade je pri všetkých malígnych léziách močového systému a prostaty indikované rádionuklidové vyšetrenie (scintigrafia) kostry, v niektorých prípadoch doplnené röntgenovým vyšetrením podozrivej oblasti kosti.

Malformácie obličiek a močových ciest

Anomálie vývoja obličiek sa nie vždy prejavujú špecifickými klinickými príznakmi, ale treba si ich pamätať, pretože tieto anomálie sa často pozorujú a navyše nie sú tak zriedkavo komplikované infekciou alebo tvorbou kameňov. Obzvlášť nebezpečné sú anomálie, pri ktorých sa v brušnej dutine palpujú nádorovité útvary. Je zrejmé, že lekár môže mať podozrenie na nádor aj v prípade, keď v skutočnosti žiadny neexistuje.

Rádiologické vyšetrenia zohrávajú dôležitú úlohu pri identifikácii a stanovení povahy anomálií obličiek a močových ciest. Uvedieme najčastejšie vývojové chyby a metódy ich detekcie. Renálna aplázia je veľmi zriedkavá, ale zodpovednosť lekára za jej detekciu je mimoriadne vysoká. Pri všetkých rádiologických vyšetreniach v tomto prípade chýba obraz obličiek, ale priamym dôkazom vrodenej absencie obličky je iba úplná absencia renálnej artérie na strane anomálie (a nie jej amputácia na jednej alebo druhej úrovni).

O niečo častejšie sa zisťujú anomálie veľkosti - veľké a malé obličky. V prvom prípade ide o obličku s dvojitou panvou a dvoma skupinami kalichov. Existujú aj dva močovody, ale môžu sa spájať vo vzdialenosti 3-5 cm od obličky. Občas vstupujú do močového mechúra dva močovody, ktoré vychádzajú z jednej obličky, samostatnými ústiami. Jedným z variantov zdvojenia močovodu je jeho rozdelenie v distálnej časti. Rozpoznanie malej obličky je ťažšie. Samotná skutočnosť detekcie malej obličky ešte nie je dôkazom vrodenej chyby, t. j. hypoplázie, pretože oblička sa môže v dôsledku nefrosklerózy zmenšiť. Tieto dva stavy však možno rozlíšiť. Pri hypoplázii si oblička zachováva správny tvar a hladké obrysy a je v nej načrtnutý kalichovo-panvový komplex obvyklého tvaru. Funkcia hypoplastickej obličky je znížená, ale zachovaná. Druhá oblička má zvyčajne veľkú veľkosť a funguje normálne.

Existuje množstvo variantov renálnej dystopie, teda anomálií ich polohy. Oblička môže byť umiestnená na úrovni bedrových stavcov - bedrová dystopia, na úrovni krížovej a bedrovej kosti - bedrová dystopia, v malej panve - panvová dystopia, na opačnej strane - skrížená dystopia. Pri skríženej dystopii sa pozorujú rôzne varianty zrastenia obličiek. Dva z nich - obličky v tvare L a S - sú znázornené na tom istom obrázku. Dystopická oblička má krátky močovod, čo ju odlišuje od prolabovanej obličky. Okrem toho je zvyčajne otočená okolo vertikálnej osi, takže jej panva je umiestnená laterálne a kalichy sú mediálne. Dystopické obličky môžu byť zrastené svojimi hornými alebo, čo je častejšie, dolnými pólmi. Ide o podkovovitú obličku.

Za anomáliu sa považuje aj polycystická choroba obličiek. Ide o jedinečný stav, pri ktorom sa v oboch obličkách vyvíjajú viaceré cysty rôznych veľkostí, ktoré nie sú spojené s kalichmi a panvičkou. Na bežných röntgenových snímkach možno vidieť veľké tiene obličiek s mierne zvlnenými kontúrami, ale obzvlášť živý obraz sa pozoruje pri sonografii a CT. Pri analýze sonogramov a tomogramov je možné nielen odhaliť zväčšenie obličiek, ale aj získať úplný obraz o počte, veľkosti a umiestnení cýst. Pri sonografii sa vyznačujú ako zaoblené echonegatívne útvary ležiace v parenchýme a vytláčajúce kalichy a panvičku. Na tomogramoch sú cysty viditeľné rovnako jasne ako jasne ohraničené útvary s nízkou hustotou, niekedy s priečkami a kalcifikáciou. Na scintigramoch sú pri polycystickej chorobe viditeľné veľké obličky s viacerými defektmi („studené“ ložiská).

Urografický obraz nie je vôbec zlý. Kalichy a panvičky sú predĺžené, krčky kalichov sú predĺžené, ich fornikálna časť má tvar banky. Na stenách kalichov a panvičiek sa môžu nachádzať ploché a polkruhové priehlbiny. Rádiologické príznaky polycystickej choroby sú ešte zreteľnejšie na angiogramoch: sú viditeľné avaskulárne zaoblené zóny.

Veľký počet anomálií renálnych ciev sa vysvetľuje zložitosťou embryonálneho vývoja obličiek. K obličke môžu pristupovať dve rovnocenné arteriálne cievy alebo niekoľko tepien. Praktický význam má prídavná tepna, ktorá vyvíja tlak na ureterálnu panvičku, čo vedie k ťažkostiam s odtokom moču a sekundárnemu rozšíreniu panvičky a kalichov až po vznik hydronefrózy. Urogramy ukazujú zalomenie a zúženie močovodu v mieste, kde sa pretína s prídavnou cievou, ale nezvratný dôkaz sa získa renálnou angiografiou.

Radiačné metódy sa široko používajú pri výbere darcovskej obličky a pri hodnotení stavu transplantovanej obličky.