Rabdomyolýza

Keď sa spomína rabdomyolýza, zvyčajne ide o syndróm, ktorý vzniká v dôsledku deštrukcie priečne pruhovaných svalov. Tento proces následne spôsobuje uvoľňovanie produktov rozpadu svalových buniek a výskyt voľného kyslík viažuceho proteínu myoglobínu v obehovom systéme. „Rabdomyolýza“ doslova znamená, že telo zažíva masívne ničenie štruktúr svalových buniek. [ 1 ]

Myoglobín je špecifická proteínová látka kostrových a srdcových svalov. V normálnom svalovom tkanive tento proteín v krvi chýba. Pri vstupe do krvného obehu v patológii začína myoglobín pôsobiť toxicky a jeho veľké molekuly „upchávajú“ obličkové tubuly, čo spôsobuje ich nekrózu. Súťaž s erytrocytovým hemoglobínom o spojenie s pľúcnym kyslíkom a zlyhanie transportu kyslíka do tkanív vedie k zhoršeniu procesov tkanivového dýchania a rozvoju hypoxie. [ 2 ]

Epidemiológia

Syndróm rabdomyolýzy sa diagnostikuje, keď sa zistia zvýšené hladiny kreatínkinázy v plazme, presahujúce 10 000 jednotiek/liter (normálny rozsah: 20 – 200 jednotiek/liter). Treba poznamenať, že intenzívna fyzická aktivita môže spôsobiť mierne zvýšenie hladín na 5 000 jednotiek/liter, čo je spojené s nekrózou svalov v dôsledku nezvyčajného preťaženia.

Intenzita poškodzujúceho procesu sa zvyšuje počas prvých 24 hodín po tréningu alebo inom poškodzujúcom faktore. Vrchol nastáva približne v období od 24 do 72 hodín, potom dochádza k postupnému zlepšovaniu - v priebehu niekoľkých dní (až jedného týždňa).

Ľudia akéhokoľvek veku a pohlavia sú náchylní na toto ochorenie, ale obzvlášť ohrození sú netrénovaní športovci s nedostatočnou základnou fyzickou zdatnosťou.

Príčiny rabdomyolýza

Hoci je rabdomyolýza najčastejšie spôsobená priamou traumou, tento stav môže byť aj dôsledkom liekov,[ 3 ] vystavenia toxínom, infekcií,[ 4 ] svalovej ischémie,[ 5 ] porúch elektrolytov a metabolizmu, genetických porúch, cvičenia[ 6 ],[ 7 ] alebo dlhodobého pokoja na lôžku a teplotných podmienok, ako je malígny syndróm spojený s neuroleptikami (NMS) a malígna hypertermia (MH).[ 8 ]

Neexistuje jediná príčina vzniku ochorenia: najčastejšie ich je veľa a sú rozmanité. Napríklad jednou z príčin je metabolická myopatia. Hovoríme o viacerých dedičných patológiách, ktoré spája spoločný znak - myoglobinúria. Medzi ďalšie spoločné znaky patrí nedostatok energie do svalov, ktorý je vyvolaný poruchou metabolizmu glukózy, ako aj metabolizmu tukov, glykogénu a nukleozidov. V dôsledku toho dochádza k tkanivovému nedostatku ATP a v dôsledku toho k rozkladu bunkových štruktúr svalov.

Ďalším dôvodom môže byť nadmerné fyzické preťaženie. Rabdomyolýza počas tréningu sa môže vyvinúť, ak je preťaženie spojené so zvýšenou teplotou a nedostatkom vlhkosti v tele.

Ďalšie bežné príčiny: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• ťažké svalové poranenia, syndróm rozdrvenia;
• embolický syndróm, trombóza;
• kompresia krvných ciev;
• šokové stavy;
• dlhotrvajúci epileptický záchvat (status epilepticus);
• tetanus;
• úraz elektrickým prúdom vysokého napätia, úder blesku;
• prehriatie v dôsledku zvýšenej telesnej teploty; [ 12 ]
• všeobecná otrava krvi;
• malígna neurolepsia;
• malígny hypertermický syndróm;
• intoxikácia alkoholom a náhradnými látkami, otrava rastlinným, hadím a hmyzím jedom.
• infekcie. Baktérie Legionella sa spájajú s bakteriálnou rabdomyolýzou.[ 13 ] Vírusové infekcie sa tiež spájajú s rozvojom rabdomyolýzy, najčastejšie vírusy chrípky A a B.[ 14 ],[ 15 ] Boli opísané aj prípady rabdomyolýzy spôsobené inými vírusmi, ako je HIV,[ 16 ] coxsackievírus,[ 17 ] vírus Epstein-Barrovej,[ 18 ] cytomegalovírus,[ 19 ] vírus herpes simplex,[ 20 ] vírus varicella-zoster,[ 21 ] a vírus západonílskej horúčky.[ 22 ]

Rabdomyolýza vyvolaná liekmi sa vyskytuje pri užívaní amfetamínov, statínov, neuroleptík a niektorých ďalších liekov. Myopatia a rabdomyolýza sú obzvlášť časté pri užívaní statínov. Napríklad simvastatín môže spôsobiť silnú bolesť svalov, svalovú slabosť a výrazné zvýšenie hladín kreatínkinázy.

Rabdomyolýza sa vyskytuje izolovane aj v kombinácii s akútnym zlyhaním obličiek, ale úmrtie je zriedkavé. Riziko ochorenia sa zvyšuje na pozadí vysokej aktivity statínov v krvnom sére. V tejto situácii sú rizikovými faktormi:

• vek nad 65 rokov;
• príslušnosť k ženskému pohlaviu;
• hypotyreóza;
• zlyhanie obličiek.

Vývoj rabdomyolýzy súvisí aj s dávkovaním statínov. Napríklad pri dennej dávke nižšej ako 40 mg je výskyt ochorenia výrazne nižší ako pri užívaní viac ako 80 mg lieku. [ 23 ]

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku svalovej rabdomyolýzy, patria:

• nedostatok vody v tele, dehydratácia;
• nedostatok kyslíka vo svaloch;
• tréning v podmienkach vysokej teploty vzduchu alebo vysokej telesnej teploty;
• športovanie počas akútnych respiračných vírusových infekcií, na pozadí intoxikácie alkoholom, ako aj počas liečby určitými liekmi - napríklad analgetikami.

Rabdomyolýza je obzvlášť častá u športovcov, ktorí sa venujú cyklickým športom, ako je beh na dlhé trate, triatlon a maratón.

Patogenézy

Bez ohľadu na počiatočnú príčinu, následné kroky vedúce k rabdomyolýze zahŕňajú buď priame poškodenie myocytov, alebo narušenie dodávky energie do svalových buniek.

Počas normálnej fyziológie svalov v pokoji si iónové kanály (vrátane Na+/K+ púmp a Na+/Ca2+ kanálov) nachádzajúce sa na plazmatickej membráne (sarkolemma) udržiavajú nízke intracelulárne koncentrácie Na+ a Ca2+ a vysoké koncentrácie K+ vo svalovom vlákne. Depolarizácia svalov vedie k prítoku Ca2+ zo zásob uložených v sarkoplazmatickom retikule do cytoplazmy (sarkoplazmy), čo spôsobuje kontrakciu svalových buniek prostredníctvom kontrakcie aktín-myozínového komplexu. Všetky tieto procesy sú závislé od dostupnosti dostatočného množstva energie vo forme adenozíntrifosfátu (ATP). Preto akékoľvek poškodenie iónových kanálov, či už priamym poškodením myocytov alebo znížením dostupnosti ATP pre energiu, naruší správnu rovnováhu intracelulárnych koncentrácií elektrolytov.

Keď dôjde k poškodeniu svalov alebo vyčerpaniu ATP, výsledkom je nadmerný intracelulárny prítok Na+ a Ca2+. Zvýšenie intracelulárneho Na+ priťahuje vodu do bunky a narúša integritu intracelulárneho priestoru. Dlhodobá prítomnosť vysokých intracelulárnych hladín Ca2+ vedie k trvalej myofibrilačnej kontrakcii, ktorá ďalej vyčerpáva ATP. Okrem toho zvýšené hladiny Ca2+ aktivujú proteázy a fosfolipázy závislé od Ca2+, čo podporuje lýzu bunkovej membrány a ďalšie poškodenie iónových kanálov. Konečným výsledkom týchto zmien v prostredí svalových buniek je zápalová myolytická kaskáda, ktorá spôsobuje nekrózu svalových vlákien a uvoľňuje svalový obsah do extracelulárneho priestoru a krvného obehu.[ 24 ]

Hlavné body mechanizmov vývoja rabdomyolýzy sa považujú za nasledujúce:

• Metabolizmus myocytov je narušený, čo sa týka štruktúr priečne pruhovaného svalstva. Nadmerné preťaženie myocytov vedie k zvýšenému prítoku vody a sodíka do sarkoplazmy, čo vedie k edému a deštrukcii buniek. Namiesto sodíka vstupuje do bunky vápnik. Vysoké hladiny voľného vápnika vyvolávajú bunkovú kontrakciu, v dôsledku čoho - nedostatok energie a deštrukciu buniek. Súčasne sa aktivuje enzymatická aktivita, produkujú sa aktívne formy kyslíka, čo ďalej zhoršuje obraz poškodenia svalových štruktúr.
• Reperfúzne poškodenie sa zvyšuje: všetky toxické látky sa hromadne dostávajú do krvného obehu a vyvíja sa ťažká forma intoxikácie.
• V uzavretom priestore svalového lôžka sa tlak výrazne zvyšuje, čo zhoršuje poškodenie a vedie k odumieraniu svalových vlákien. Periférne nervy sú nezvratne poškodené a vyvíja sa kompartmentový syndróm.

V dôsledku vyššie uvedených procesov dochádza k blokovaniu renálnych tubulov myoglobínom a rozvoju akútneho zlyhania obličiek. Nekróza svalového tkaniva a ďalšia aktivácia zápalového procesu spôsobujú hromadenie tekutín v postihnutých štruktúrach. Ak sa neposkytne žiadna pomoc, u pacienta sa vyvinie hypovolémia a hyponatrémia. Závažná forma hyperkaliémie môže viesť k smrti v dôsledku zástavy srdca.

Príznaky rabdomyolýza

Rabdomyolýza sa pohybuje od asymptomatického ochorenia so zvýšenými hladinami kreatínkinázy až po život ohrozujúci stav spojený s extrémnym zvýšením hladín kreatínkinázy, elektrolytovou nerovnováhou, akútnym zlyhaním obličiek (ARF) a diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou.[ 25 ]

Klinicky sa rabdomyolýza prejavuje triádou symptómov: myalgiou, slabosťou a myoglobinúriou, ktorá sa prejavuje močom sfarbeným ako čaj. Tento opis symptómov však môže byť zavádzajúci, pretože triáda sa pozoruje iba u <10 % pacientov a >50 % pacientov sa nesťažuje na bolesť svalov alebo slabosť, pričom počiatočným príznakom je zmena farby moču.

Odborníci rozdeľujú príznaky rabdomyolýzy na mierne a závažné stupne prejavu. O závažnej forme ochorenia sa hovorí, ak dochádza k deštrukcii svalov na pozadí renálnej insuficiencie. V miernych prípadoch sa akútne zlyhanie obličiek nevyvíja.

Prvé príznaky porušenia vyzerajú takto:

• objavuje sa slabosť svalov;
• moč sa stáva tmavším ako zvyčajne, čo naznačuje hroziacu dysfunkciu obličiek a považuje sa to za jeden z hlavných príznakov rabdomyolýzy;
• kostrové svaly opuchajú a stávajú sa bolestivými. [ 26 ]

Na pozadí nedostatočnej funkcie obličiek sa zdravotný stav pacienta náhle zhorší. Klinický obraz dopĺňajú nasledujúce príznaky:

• končatiny opuchajú;
• množstvo vylúčenej tekutiny je prudko znížené, čo vedie k anúrii;
• svalové tkanivo napučiava a stláča blízke vnútorné orgány, čo má za následok dýchavičnosť, hypotenziu a rozvoj šokového stavu;
• srdcový tep sa zrýchľuje a so zhoršením stavu sa pulz stáva vláknitým.

Ak nie je poskytnutá potrebná lekárska starostlivosť, naruší sa rovnováha vody a elektrolytov a pacient upadne do kómy.

V skorých štádiách rabdomyolýzy môže dehydratácia spôsobiť hyperalbuminémiu a neskôr sa objaví hypoalbuminémia, ktorá je spôsobená zápalovým procesom, nutričným deficitom, hyperkatabolizmom, zvýšenou kapilárnou permeabilitou a preťažením tekutinami. To môže viesť k nesprávnej interpretácii celkového obsahu vápnika v plazme.

Pokusy o koreláciu zvýšených hladín kreatínkinázy so závažnosťou svalového poškodenia a/alebo zlyhaním obličiek mali zmiešané výsledky, hoci hladiny kreatínkinázy > 5 000 IU/l pravdepodobne naznačujú významné svalové poškodenie.[ 27 ]

Komplikácie a následky

Je dôležité pochopiť, že lekársky zásah v počiatočných štádiách rabdomyolýzy môže spomaliť priebeh patológie a zabrániť mnohým možným nežiaducim komplikáciám. Preto by ste sa aj pri najmenšom podozrení na ochorenie mali vopred postarať o diagnostiku a urobiť laboratórne testy krvi a moču. [ 28 ]

Ak sa neposkytne žiadna pomoc, rabdomyolýza môže byť komplikovaná nasledujúcimi stavmi:

• poškodenie väčšiny tkanív v tele, ako aj životne dôležitých orgánov, ktoré sú vystavené nadmernému tlaku opuchnutých svalov;
• rozvoj akútneho zlyhania obličiek;
• rozvoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC) spojeného s poruchou koagulácie;
• V závažných prípadoch rabdomyolýzy je výsledok fatálny.

Štúdie ukázali, že percento detí s rabdomyolýzou, u ktorých sa vyvinie ARF, môže byť ešte vyššie, až 42 % – 50 %.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostika rabdomyolýza

Všetci pacienti s podozrením na rabdomyolýzu podstupujú všetky potrebné všeobecné klinické a biochemické vyšetrenia, elektrokardiogram, ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. Niektorým pacientom sa navyše predpisuje echokardiografia, počítačová tomografia, Dopplerovské vyšetrenie obličkových ciev. V závislosti od anamnestických údajov, získaných klinických a laboratórnych informácií a stavu renálnej hemodynamiky sa rozsah diagnostických vyšetrení môže meniť a dopĺňať.

Laboratórne testy, ktoré sa vykonávajú ako prvé:

• štúdium hladiny kreatínkinázy v krvnej plazme;
• štúdium hladiny elektrolytov v krvnej plazme;
• analýza moču na posúdenie funkčnej kapacity obličiek;
• Rozšírená verzia krvného testu.

Inštrumentálna diagnostika môže okrem iného zahŕňať biopsiu svalového tkaniva - ide o invazívny výskumný postup, ktorý zahŕňa odstránenie malej oblasti tkaniva na ďalšie histologické vyšetrenie.

Diagnóza rabdomyolýzy sa považuje za potvrdenú, keď sa zistia nasledujúce diagnostické príznaky:

• zvýšené hladiny kreatínfosfokinázy;
• prítomnosť myoglobínu v krvnom obehu;
• zvýšený obsah draslíka a fosforu, znížená prítomnosť vápenatých iónov;
• rozvoj zlyhania obličiek na pozadí zvýšených hladín kreatinínu a močoviny;
• detekcia myoglobínu v moči.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika rabdomyolýzy zahŕňa vylúčenie akýchkoľvek dedičných typov ochorenia. Stanovenie hladín glykogénu pomáha vylúčiť McArdleovu chorobu a stanovenie hladín omoylkarnitínu a palmitoylkarnitínu pomáha rozlíšiť rabdomyolýzu od deficitu karnitínpalmitoyltransferázy.

Liečba rabdomyolýza

Liečba rabdomyolýzy by sa mala začať urgentne, čo najskôr - teda ihneď po stanovení diagnózy. Terapia sa vykonáva v nemocničných podmienkach, pretože je to jediný spôsob, ako kontrolovať kvalitu vodno-elektrolytovej rovnováhy v tele pacienta. Najprv sa vykonávajú rehydratačné postupy: v závažných prípadoch rabdomyolýzy sa vykonáva infúzia izotonického roztoku chloridu sodného.

Azotémii sa predchádza predovšetkým agresívnou hydratáciou rýchlosťou 1,5 l/h.[ 31 ] Ďalšou možnosťou je 500 ml/h fyziologického roztoku, striedavo každú hodinu s 500 ml/h 5 % roztoku glukózy s 50 mmol hydrogenuhličitanu sodného na každé nasledujúce 2 – 3 l roztoku. Malo by sa dosiahnuť množstvo výdaja moču 200 ml/h, pH moču > 6,5 a pH plazmy < 7,5.2 Je potrebné poznamenať, že alkalizácia moču hydrogenuhličitanom sodným alebo octanom sodným nebola preukázaná, ani použitie manitolu na stimuláciu diurézy.

Dôležitým článkom je udržiavanie rovnováhy vody a elektrolytov. Na korekciu diurézy sa terapia dopĺňa podávaním diuretík - napríklad manitolu alebo furosemidu. V kritických prípadoch sa pripája hemodialýza. Ak sa svalový tlak zvýši nad 30 mm Hg, je potrebný chirurgický zákrok - chirurgická excízia tkaniva alebo fasciotómia. Táto operácia pomáha rýchlo zastaviť rastúcu kompresiu orgánov.

Alopurinol sa používa na inhibíciu produkcie kyseliny močovej a na blokovanie poškodenia buniek voľnými radikálmi. Medzi inými liekmi na báze purínov sa pentoxifylín aktívne používa pri rabdomyolýze; môže zlepšiť kapilárny krvný obeh, znížiť adhézne vlastnosti neutrofilov a inhibovať produkciu cytokínov.

Jedným z dôležitých cieľov liečby je korekcia hyperkaliémie, pretože vysoké hladiny draslíka v krvnom obehu môžu predstavovať hrozbu pre život pacienta. K príslušným predpisom sa uchyľuje, keď hodnoty prekročia 6,0 mmol/liter. Pretrvávajúca a rýchla hyperkaliémia je priamou indikáciou pre hemodialýzu.

Prevencia

Vývoju rabdomyolýzy možno predísť povinným „zahriatím“ svalov pred športovou aktivitou: predbežné špeciálne cvičenia pripravujú svalové tkanivo na stres a posilňujú jeho ochranu.

Počas tréningu by ste mali dopĺňať tekutiny do tela, aby ste predišli dehydratácii. Zvlášť je potrebný príjem vody počas intenzívneho silového a aeróbneho cvičenia.

Telo by sa malo zaťažovať postupne. Prvé tréningy by sa mali konať bez pridávania váhy, s precvičovaním správnej techniky cvičenia. Nemali by ste sa hneď usilovať o silové rekordy, ani organizovať súťaže s pripravenejšími súpermi.

Medzi jednotlivými cvikmi je potrebné robiť prestávky, aby sa srdcová frekvencia vrátila na pokojnejšie hodnoty. Tréning by sa mal ukončiť, ak sa objavia závraty, nevoľnosť alebo iné nepríjemné príznaky.

Predpoveď

Neexistuje jasná prognóza rabdomyolýzy: závisí od závažnosti ochorenia a včasnosti lekárskej starostlivosti.

Počiatočné štádium patológie je dobre korigované liekmi. Exacerbácie sú možné iba pri opakovanom poškodení svalového tkaniva.

Závažný priebeh ochorenia má menej optimistickú prognózu: v takejto situácii možno rabdomyolýzu vyliečiť komplexným prístupom vrátane konzervatívnej terapie a chirurgického zákroku. Pridanie akútneho zlyhania obličiek výrazne zhoršuje kvalitu prognózy: s takouto diagnózou zomierajú dvaja z desiatich pacientov.