Rhesus konflikt v tehotenstve - diagnostika

Starostlivý zber a analýza anamnézy

I. Stanovenie krvnej skupiny, Rh faktora manželov/manželiek, Rh protilátok.

II. Posúdenie anamnestických rizikových faktorov pre imunizáciu proti Rh.

1. Faktory súvisiace s predchádzajúcimi tehotenstvami:
   • mimomaternicové tehotenstvo;
   • ukončenie tehotenstva (spontánny potrat, umelé prerušenie tehotenstva, prenatálna smrť plodu);
   • invazívne zákroky počas predchádzajúcich tehotenstiev (amniocentéza, kordocentéza);
   • krvácanie počas predchádzajúcich tehotenstiev (odtrhnutie normálnej a nízko položenej placenty, trauma brucha a panvy);
   • charakteristiky pôrodu (cisársky rez, manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice, manuálne oddelenie placenty a jej vypustenie); vykonávanie profylaktickej imunizácie Rh počas predchádzajúcich tehotenstiev alebo v popôrodnom období (s akým liekom, v akých dávkach).
2. Faktory nesúvisiace s tehotenstvom:
   • Krvné transfúzie bez zohľadnenia Rh faktora, zdieľanie injekčných striekačiek drogovo závislými.

III. Informácie o predchádzajúcich deťoch alebo výsledkoch predchádzajúcich tehotenstiev s osobitným dôrazom na závažnosť hemolytickej choroby u predchádzajúceho dieťaťa.

• Vzhľadom na zvýšené riziko pre plod v nasledujúcich tehotenstvách je dôležité určiť gestačný vek, v ktorom sa objavili príznaky hemolytickej choroby u predchádzajúceho dieťaťa, a závažnosť hemolytickej choroby novorodenca.
• Charakteristika predchádzajúcej terapie dieťaťa, najmä to, či bola vykonaná výmenná transfúzia (koľkokrát) alebo fototerapia, nepriamo naznačujú stupeň hyperbilirubinémie a anémie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hodnotenie imunizácie Rh u tehotných žien

• Ak majú matka a otec Rh-negatívnu krv, nie je potrebné ďalšie dynamické stanovenie hladín protilátok.
• V prípade, že tehotná žena s Rh-negatívnou krvou má partnera s Rh-pozitívnou krvou, ďalším krokom by malo byť stanovenie titra protilátok v priebehu času.
• Informácie o predchádzajúcich titroch protilátok sú nevyhnutné na rozhodnutie, či k imunizácii došlo už predtým alebo sa vyvinula počas daného tehotenstva.
• Zriedkavou príčinou senzibilizácie (približne 2 % všetkých prípadov), nazývanou „teória starej mamy“, je senzibilizácia ženy s Rh-negatívnou krvou pri narodení v dôsledku kontaktu s Rh-pozitívnymi červenými krvinkami jej matky.
• Stanovenie triedy protilátok: IgM (kompletné protilátky) nepredstavujú riziko pre plod počas tehotenstva, IgG (nekompletné protilátky) môžu spôsobiť hemolytické ochorenie plodu, preto je v prípade ich zistenia potrebné stanoviť titer protilátok.

V prípade predchádzajúcej imunizácie sa môže počas prvého tehotenstva vyvinúť hemolytické ochorenie plodu.

[ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory pre očkovanie proti Rh antigénu

• Spontánny potrat - 3-4
• Umelé potraty - 2–5
• Mimomaternicové tehotenstvo < 1
• Od donoseného tehotenstva po pôrod - 1–2
• Pôrod (s kompatibilitou podľa systému ABO) - 16
• Pôrod (s ABO inkompatibilitou) - 2–3,5
• Amniocentéza - 1–3
• Transfúzia Rh-pozitívnej krvi - 90–95

Špeciálne výskumné metódy

Najbežnejšou metódou na detekciu protilátok je priamy a nepriamy Coombsov test s použitím antiglobulínového séra. Aktivita protilátok sa zvyčajne posudzuje podľa ich titra, ale titer a aktivita sa nie vždy zhodujú.

Podľa sérologických vlastností sa protilátky delia na kompletné alebo soľné aglutiníny a nekompletné. Kompletné protilátky sa vyznačujú schopnosťou aglutinovať erytrocyty v soľnom médiu. Zvyčajne sa detegujú v skorých štádiách imunitnej odpovede a patria do frakcie IgM. Molekuly kompletných protilátok sú veľké. Relatívna molekulová hmotnosť kompletných protilátok je 1 000 000, čo im bráni v prechode cez placentárnu bariéru. Preto nehrajú významnú úlohu pri vzniku hemolytického ochorenia plodu. Nekompletné protilátky (blokujúce a aglutinačné) reagujú s erytrocytmi v koloidnom médiu, sére, albumíne. Patria do frakcií IgG a IgA. Blokujúce protilátky senzibilizujú erytrocyty bez ich aglutinácie.

Rhesus senzibilizácia sa stanovuje pri titri 1:4 alebo vyššom. Pri tehotenstve komplikovanom Rhesus senzibilizáciou sa titer protilátok používa na posúdenie rizika hemolytického ochorenia plodu.

Riziko pre plod je významné pri titri protilátok 1:16 alebo vyššom a indikuje potrebu amniocentézy, pretože titer materských protilátok 1:16 po zistení určuje riziko intrauterinného úmrtia plodu v 10 % prípadov.

Nepriamy Coombsov titer 1:32 alebo vyšší je významný. Stanovenie hladín protilátok by sa malo vykonať v tom istom laboratóriu.

Kritická hladina titra by sa mala stanoviť pre každé laboratórium (znamená to, že plod nezomrel v dôsledku hemolytickej choroby 1 týždeň pred pôrodom, ak titer neprekročil kritickú hladinu). Podľa rôznych autorov kritická hladina protilátok kolíše v rozmedzí 1:16 – 1:32 a vyššie.

Titer materských protilátok v kombinácii s údajmi z pôrodníckej anamnézy umožňuje predpovedať závažnosť hemolytického ochorenia plodu počas tehotenstva v približne 62 % prípadov.

Pri použití amniocentézy a ultrazvukovej diagnostiky sa presnosť predikcie zvyšuje na 89 %.

Metódy na stanovenie Rh faktora plodu prenatálne (počas tehotenstva) cirkuláciou génu Rh D plodu v krvi matky pomocou metódy polymerázovej reťazovej reakcie sú vo vývoji. Ak sa metóda úspešne implementuje, bude možné vyhnúť sa diagnostickým, preventívnym a terapeutickým opatreniam u matiek, ktorých plody sú Rh negatívne.