Zlyhanie obličiek pri rakovine

Takmer u tretiny pacientov trpiacich onkologickými ochoreniami a prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti sa zistí renálna dysfunkcia. V tomto prípade sa najčastejšie, približne v 80 % prípadov, pozorujú rôzne tubulárne dysfunkcie. V 10 % prípadov sa nefropatia prejavuje ako závažné akútne zlyhanie obličiek alebo chronické zlyhanie obličiek, ktorého liečba zahŕňa renálnu substitučnú terapiu.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny zlyhania obličiek pri rakovine

Nefropatia sa vyvíja v dôsledku rôznych operácií, rozsiahlej straty krvi, užívania nefrotoxických liekov a špecifických príčin pri onkologických ochoreniach:

• Chirurgický zákrok zahŕňajúci resekciu jednej obličky alebo nefrektómiu zvyšuje funkčnú záťaž zostávajúcej obličky.
• Resekcia a plastická chirurgia močovodov a močového mechúra vedie k narušeniu odtoku a vstrebávania moču z čreva.
• Resekcia a plastická chirurgia dolnej dutej žily a renálnych žíl v dôsledku trombózy nádoru alebo retroperitoneálnych nádorov vyvoláva tepelnú ischémiu počas operácie a/alebo poruchy prietoku krvi v pooperačnom období.
• Chirurgický zákrok sprevádzaný rozsiahlou traumou tkaniva, stratou krvi a nestabilnou hemodynamikou, ktorý si vyžaduje použitie katecholamínov intraoperačne a v skorom pooperačnom období, prispieva k rozvoju nefropatie.
• Užívanie nefrotoxických liekov (antibiotiká, dextrany atď.). Nefropatia sa prejavuje zvýšením hladiny kreatinínu a močoviny (1,5-2-krát), znížením rýchlosti diurézy na 25-35 ml/h. Menej často sa pozoruje mierne zvýšenie hladiny K+, nepresahujúce 5,5-6 mmol/l.
• Špecifické príčiny nefropatie pri nádorových ochoreniach sú najčastejšie spojené s obštrukciou močových ciest alebo veľkých obličkových ciev nádorom, nefrotoxickými účinkami protinádorových liekov a liekov podpornej terapie, poruchami metabolizmu elektrolytov a purínov počas protinádorovej liečby, nahradením obličkového parenchýmu nádorovým tkanivom a radiačným poškodením obličiek.

Možné príčiny zlyhania obličiek spojené s prítomnosťou nádorového ochorenia

	Príčiny súvisiace s nádorom	Príčiny súvisiace s protinádorovou liečbou
Prerenálny	Hypovolémia a kritická hypotenzia (krvácanie, extrarenálna strata tekutín v dôsledku vracania alebo hnačky, extravazácia tekutín v dôsledku polyserozitídy atď.) Obštrukcia ciev obličkovej stopky nádorovým uzlom alebo nádorovým trombom obličkových žíl	Komplikácie pooperačného obdobia vedúce k rozvoju šoku Závažná sepsa, extrarenálna strata tekutín v dôsledku vracania alebo hnačky Trombotická mikroangiopatia Hepatorenálna trombóza
Renálna	Tubulointersticiálna nefritída (s hyperkalcémiou a hyperurikémiou) Infiltrácia obličiek nádorom (rakovina obličiek, lymfóm, leukémia) Glomerulonefritída Amyloidóza	Nefrektómia alebo resekcia jedinej funkčnej obličky Nefrotoxický účinok chemoterapeutických liekov (cisplatina, metotrexát atď.), adjuvantných liekov (amfotericín B, aminoglykozidy, bisfosfonáty, hyperosmolárne rádiokontrastné látky) Nefropatia spôsobená kyselinou močovou pri syndróme rýchleho rozpadu nádoru
Postrenálny	Obštrukcia močových ciest nádorom (retroperitoneálne a panvové nádory, rakovina prostaty, rakovina močového mechúra) Tamponáda močového mechúra v dôsledku krvácania z nádoru Vysoký vnútrobrušný tlak (ascites)	Nefrolitiáza spôsobená hyperkalcémiou, hyperurikémiou, tamponáda močového mechúra

Príčiny ARF sú zvyčajne rovnaké ako príčiny nefropatie, ale pôsobia vo väčšej miere. Akútna tubulárna nekróza je základom väčšiny prípadov ARF, najmä v 80 % prípadov ochorenia vyskytujúceho sa na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Príčinou akútneho zlyhania obličiek je v 50 % prípadov ischemické a v 35 % toxické poškodenie obličiek. Hlavnou príčinou akútnej tubulárnej nekrózy pri sepse je ťažká renálna hypoperfúzia.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ako sa vyvíja zlyhanie obličiek pri rakovine?

Patofyziologickým základom akútneho zlyhania obličiek pri rakovine sú lokálne hemodynamické a ischemické poruchy, ako aj toxické poškodenie tubulárnych buniek. V súlade s týmito poruchami sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie znižuje v dôsledku intrarenálnej vazokonstrikcie so znížením glomerulárneho filtračného tlaku, tubulárnej obštrukcie, transtubulárneho úniku filtrátu a intersticiálneho zápalu.

Pri tubulárnej nekróze sa spravidla po 2-3 týždňoch obnoví funkcia obličiek, hladiny močoviny a kreatinínu postupne klesajú a klinický obraz sa zhoršuje.

Klinický obraz akútneho zlyhania obličiek sa prejavuje zvýšením hladiny kreatinínu a močoviny (viac ako 2-3-krát), zvýšením hladiny draslíka v krvi (viac ako 6 mmol/l) a znížením rýchlosti diurézy (menej ako 25 ml/h).

Klasifikácia

Poruchy funkcie obličiek, ktoré sa vyvíjajú v pooperačnom období, sa delia na dve veľké skupiny, ktoré určujú ďalšiu diagnostickú a liečebnú taktiku na jednotke intenzívnej starostlivosti - nefropatia a akútne zlyhanie obličiek pri rakovine.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnóza zlyhania obličiek pri rakovine

Diagnózu uľahčujú nielen výsledky klinického a inštrumentálneho vyšetrenia, ale aj údaje získané v dôsledku zhromažďovania anamnézy a analýzy predchádzajúcej liečby.

Diagnostické taktiky pre nefropatiu zahŕňajú:

• vykonanie biochemického krvného testu (hladina močoviny a kreatinínu),
• analýza acidobázickej rovnováhy krvi (pH a hladiny elektrolytov),
• všeobecná analýza moču,
• stanovenie klírensu kreatinínu (ako dynamický ukazovateľ a na výpočet dávok liekov),
• Ultrazvuk obličiek (s posúdením stavu prietoku krvi obličkami, parenchýmu a systému obličkovej panvičky),
• bakteriologické vyšetrenie moču (na vylúčenie exacerbácie chronickej pyelonefritídy).

[ 10 ], [ 11 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Adekvátne posúdenie príčiny akútneho zlyhania obličiek, rozsah dodatočných vyšetrení a účinná liečba si vyžadujú koordinovanú prácu špecialistov intenzívnej starostlivosti, nefrológov (určujúcich rozsah nefrologickej starostlivosti a poskytujúcich renálnu substitučnú terapiu) a onkológov. Menej ako polovica prípadov závažného ARF je však spojená so špecifickými (nádorovými) príčinami, v 60 – 70 % prípadov akútneho zlyhania obličiek sa vyvíja v dôsledku šoku a závažnej sepsy.

Liečba zlyhania obličiek pri rakovine

Hlavnou podmienkou úspešnej liečby nefropatie a ARF u operovaných pacientov je eliminácia alebo minimalizácia maximálneho možného počtu príčin, ktoré prispievajú k ich vzniku. Pri zvažovaní taktiky liečby akútneho zlyhania obličiek treba venovať pozornosť rýchlosti zvýšenia kreatinínu a draslíka, celkovému množstvu moču a prítomnosti klinických údajov o objemovom preťažení pacienta, teda hrozbe OL.

Nelieková liečba

Intenzívna liečba akútneho zlyhania obličiek okrem konzervatívnych metód používaných pri nefropatii zahŕňa aj mimotelovú detoxikáciu. Výber metódy mimotelovej detoxikácie, jej trvanie a frekvencia závisia od klinickej situácie:

• izolovaný OPN - GD,
• ARF ako súčasť PON, na pozadí sepsy, s pridaním ARDS - HDF,
• prevalencia preťaženia tekutinami u pacienta (vrátane hrozby akútnej pľúcnej embólie) - izolovaná UF.

Voľba medzi predĺženým alebo diskrétnym režimom mimotelovej detoxikácie je určená predovšetkým závažnosťou akútneho zlyhania obličiek, ako aj stavom hemostázy (hypokoagulácia, trombocytopénia) a hemodynamických systémov (potreba katecholamínov, srdcová arytmia).

Liečba drogovou závislosťou

Kľúčové body pre korekciu nefropatie ako súčasti intenzívnej starostlivosti:

• Udržiavanie adekvátneho prietoku krvi obličkami, dostatočný objem cirkulujúcej krvi, epidurálna blokáda.
• Zlepšenie reologických vlastností krvi (disagreganty, heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou).
• Predpisovanie špecifických roztokov aminokyselín a enterálnej výživy („-nefro“, „-renálna“).
• Ak je to možné, užívajte prípravky s laktulózou perorálne.
• Stimulácia diurézy podľa indikácie (furosemid alebo osmotické diuretiká).

Podávanie dopamínu v tzv. „renálnej dávke“ (1 – 3 mcg/kg x min) nevedie k zníženiu hladiny kreatinínu, ale u väčšiny starších pacientov s aterosklerózou renálnych ciev spôsobuje zvýšenie rýchlosti diurézy (zvyšuje sa funkcia vylučovania vody), čo je dôležité pri vykonávaní infúznej terapie.

Korekcia PON, ako je hypotenzia, respiračné a pečeňové zlyhanie, pankreatitída, anémia (menej ako 8-8,5 g/dl), pretože dysfunkcia orgánov zhoršuje nefropatiu a vedie k rozvoju akútneho zlyhania pečene (ARF).

Sanácia extrarenálnych a renálnych ložísk infekcie.

Predpisovanie nefrotoxických liekov iba v nevyhnutných prípadoch.

Prognóza zlyhania obličiek pri rakovine

Trvanie nefropatie zvyčajne nepresahuje 5-7 dní, ďalší vývoj klinickej situácie vedie buď k jej vyriešeniu, alebo k rozvoju akútneho zlyhania obličiek. Podľa francúzskej multicentrickej štúdie je akútne zlyhanie obličiek diagnostikované u 48 % septických pacientov s úmrtnosťou 73 % v tejto skupine. Sepsa zostáva jednou z hlavných príčin akútneho zlyhania obličiek, napriek významnému pokroku v intenzívnej starostlivosti sa úmrtnosť pacientov s touto patológiou v posledných desaťročiach nezmenila a zostáva veľmi vysoká.