Artroskopia ramena

Ramenný kĺb je najpohyblivejší z kĺbov v ľudskom tele. Skladá sa z piatich kĺbov: dvoch fyziologických (alebo falošných) a troch anatomických.

Fyziologické kĺby sú subhumerálne a skapulotorakálne kĺby, anatomické kĺby sú sternoklavikulárne, akromioklavikulárne a skapulohumerálne kĺby. Pre normálne fungovanie ramenného komplexu je nevyhnutná presná, koordinovaná a synchrónna interakcia týchto kĺbov.

Čo spôsobuje nestabilitu ramena?

V lekárskej literatúre sa nahromadilo veľké množstvo informácií o príčinách a mechanizmoch vzniku posttraumatickej, recidivujúcej dislokácie ramena; mnohí autori sa však nezhodujú v hodnotení ich úlohy a miesta v komplexnom reťazci od akútnej traumatickej dislokácie ramena až po jej recidivujúcu instabilitu. Spomedzi domácich autorov je najopodstatnenejší názor Yu.M. Sverdlova (1978), AF Krasnova, RB Achmetzjanova (1982), DI Cherkes-Zade a kol. (1992): domnievajú sa, že hlavnou príčinou patogenézy tohto ochorenia je porušenie svalovej rovnováhy v dôsledku primárnej traumatickej dislokácie, ktorá nereaguje na konzervatívne metódy liečby. Spolu s tým sa určitý význam pripisuje zmenám v paraartikulárnych tkanivách, natiahnutej kapsule so skapulohumerálnymi väzmi. Toto je prvý útvar na ceste dislokujúcej hlavice ramennej kosti; vznik dislokácie závisí od jej pevnosti a schopnosti odolávať tlaku hlavice. Chrupavčitý labrum (pripojený k okraju glenoidného výbežku lopatky) má určitý význam v stabilizačnom systéme ramenného kĺbu; podľa Bankarta hrá úlohu prísavky vytvárajúcej „vákuový efekt“ medzi hlavicou ramennej kosti a glenoidným výbežkom lopatky (tento efekt výrazne uľahčuje rotáciu hlavice ramennej kosti v celom rozsahu pohybu v kĺbe). Poškodenie glenoidného labra vedie k horizontálnej instabilite ramenného kĺbu. Medzi domácimi ortopédmi sa vytvoril názor na sekundárnu úlohu tohto poškodenia v patogenéze habituálneho vykĺbenia ramena. DI Cherkes-Zade a kol. (1992) ako prví z domácich autorov zaznamenali veľmi dôležitý fakt: hlavným dôvodom vzniku habituálneho vykĺbenia ramena a pooperačných relapsov je instabilita ramenného kĺbu, spôsobená nedostatočnosťou kapsulárno-väzivového aparátu ramenného kĺbu. Nestabilita ramenného kĺbu je spravidla výsledkom poškodenia niekoľkých rôznych prvkov kapsulárno-väzivového aparátu ramenného kĺbu, z ktorých každý má určitú stabilizačnú funkciu. Je zrejmé, že u takýchto pacientov nie je možné obnoviť stratenú stabilitu ramenného kĺbu metódami, ktoré nezohľadňujú úlohu každého poškodeného prvku.

Teória nestability ramena, ktorú navrhli JP Jon a Scott Lephart (1995), je dnes najmodernejšou a vedecky overenou teóriou. Pozrime sa na ňu podrobnejšie.

Kapsulárno-väzivové štruktúry teda môžu významne ovplyvniť stabilitu poskytovaním aferentnej spätnej väzby - reflexnej svalovej kontrakcie rotátorovej manžety a bicepsu brachii v reakcii na nadmernú rotáciu a translačné pohyby hlavice ramennej kosti. Poškodenie týchto štruktúr vedie k významnému deficitu mechanizmu aferentnej spätnej väzby ako pri akútnom traumatickom poranení, tak aj pri postupnom rozvoji recidivujúcej instability ramena v dôsledku kombinovaného poškodenia kapsulárno-väzivových štruktúr. Chirurgické obnovenie normálnej anatómie nestabilných kĺbov vedie k obnoveniu proprioceptívnej citlivosti.

Mechanizmus poranenia, výskyt nestability ramena

Akékoľvek zdravé rameno sa môže vykĺbiť, ak je trauma dostatočne závažná. U niektorých pacientov sa však môže nestabilita ramena vyskytnúť spontánne, bez významnej traumy, v dôsledku nadmerne veľkej kapsuly alebo iných vrodených abnormalít.

Početné údaje analyzujúce okolnosti, za ktorých dochádza k traumatickej instabilite ramenného kĺbu, ukazujú, že k dislokácii hlavy ramennej kosti dochádza v určitej polohe hornej končatiny. Rameno môže byť samozrejme vykĺbené priamou traumou smerujúcou na proximálnu časť ramennej kosti, ale nepriama, nepriama sila je najčastejšou príčinou prednej traumatickej subluxácie alebo dislokácie. Predná instabilita nastáva, keď je rameno abdukované nad horizontálnou úrovňou, v momente kombinácie síl abdukcie, extenzie, vonkajšej rotácie a supinácie. Nestabilita môže byť tiež dôsledkom veľmi silnej svalovej kontrakcie alebo záchvatov.

Najčastejšou príčinou akútnej traumatickej nestability ramena je pád s oporou o ruku. Pri dopade dlane na zem dochádza ku kontaktu medzi hornou vonkajšou časťou hlavice ramennej kosti a predo-dolným okrajom kĺbového výbežku lopatky. V mieste dotyku vyššie uvedených zón sa vytvorí akási páka s oporným bodom, distálne od tohto bodu sa nachádza dlhé rameno páky a krátke rameno je najproximálnejšou časťou hlavice ramennej kosti. Pomer dĺžok týchto ramien je 1:20, v dôsledku čoho sa na konci krátkej páky vyvíja tlak na okolité tkanivá, ktorý dosahuje niekoľko stoviek kilogramov, a kostné tkanivo sa ničí silou 300 kg/cm2 ^. Toto je najtypickejší mechanizmus vykĺbenia ramena, hoci sú možné rôzne odchýlky. Charakteristickým dôsledkom takéhoto mechanizmu poranenia je výrazná deštrukcia okolitých tkanív. Pri takomto pákovom mechanizme, keď sa hlava humeru pohybuje od stredu kĺbového výbežku lopatky, sa závažnosť poranenia zvyšuje, preto sú dolné dislokácie častejšie sprevádzané zlomeninami kostí, poškodením ciev a nervov.

Najvyššia frekvencia všetkých instabilit ramenného kĺbu je predná instabilita: podľa rôznych autorov je to 75 – 98 %.

Zadná traumatická dislokácia ramena je najvzácnejším typom nestability ramenného kĺbu: vyskytuje sa v 2 % prípadov. Spravidla je dôsledkom ťažkej priamej traumy, dopravnej nehody, chirurgického zákroku alebo liečby elektrickým prúdom. Pri tomto type nestability je hlava ramennej kosti posunutá za kĺbový výbežok lopatky subakromiálne a veľmi často dochádza k impresívnej zlomenine jej zadnej časti. Pri tomto type nestability sú najčastejšie diagnostické chyby. Podľa materiálov Centrálneho ústavu traumatológie a ortopédie N. N. Priorova boli všetky chyby spôsobené tým, že nebolo vykonané röntgenové vyšetrenie v axiálnej projekcii.

Vertikálna instabilita ramenného kĺbu bola prvýkrát opísaná v roku 1859 M. Meddeldorphom ako dolná dislokácia. V čistej forme ide o veľmi zriedkavý smer instability. Spôsobuje ťažké poškodenie mäkkých tkanív, zlomeniny v proximálnej časti ramennej kosti a dolnom okraji kĺbového výbežku lopatky.

Podľa M. Wirtha bola horná dislokácia zaznamenaná v literatúre v roku 1834 a uviedol aj 12 prípadov. V modernej literatúre sa o tomto type traumatickej dislokácie spomína len málo: existujú správy o ojedinelých pozorovaniach. Zvyčajnou príčinou takéhoto poškodenia je extrémna sila smerujúca dopredu a nahor a pôsobiaca na abdukovanú ruku. Pri tejto dislokácii dochádza k zlomeninám akromia, akromioklavikulárneho kĺbu a veľkej tuberkulózy. Dochádza k extrémnemu poškodeniu mäkkých tkanív vrátane kĺbového puzdra, rotátorovej manžety a okolitých svalov. Zvyčajne sú prítomné neurovaskulárne komplikácie.

Traumatická akútna a recidivujúca instabilita ramenného kĺbu u pacientov vo veku 20 až 30 rokov sa vyskytuje v 55 – 78 % prípadov počas športových aktivít.

Traumatická nestabilita ramenného kĺbu

Najstarší a najpodrobnejší popis traumatickej skapulohumerálnej instability pochádza z roku 460 pred n. l. a pripisuje sa Hippokratovi. Bol prvým, kto opísal anatómiu ramenného kĺbu, jeho typy vykĺbenia a prvý chirurgický zákrok, ktorý vyvinul na zmenšenie „toho širokého priestoru, do ktorého sa hlava humeru vykĺbi“. Presnejšie popisy traumatickej patológie vykĺbenia ramena boli publikované v nasledujúcich storočiach, ale otázka „primárnej lézie“ zostáva predmetom diskusie.

Traumatická chyba, ktorá vzniká v posterolaterálnej časti hlavy humeru v dôsledku kontaktu s predným okrajom kĺbového výbežku lopatky počas dislokácie, bola identifikovaná už dlho.

V roku 1940 Hill a Sachs publikovali veľmi jasný a konkrétny prehľad poskytujúci informácie o patologickej anatómii hlavy humeru pri vykĺbení ramena. Podstata ich správy je nasledovná.

• Pri väčšine vykĺbení ramena sa vyskytuje zlomenina hlavy humeru v podobe impresie.
• Čím dlhšie zostáva hlavica humeru vykĺbená, tým je defekt väčší.
• Tieto impresívne zlomeniny sú zvyčajne väčšie pri anteroinferiorálnych dislokáciách ako pri predných dislokáciách.
• Defekt hlavy ramennej kosti je zvyčajne väčší a rozsiahlejší pri opakovaných predných vykĺbeniach ramena.

V priebehu posledného desaťročia mnohí autori identifikovali toto poranenie artroskopicky v 82 – 96 % prípadov s použitím rozsiahlych klinických údajov.

Navyše, možnosti artroskopickej chirurgie nám umožnili výrazne prehĺbiť morfologické chápanie Bankartovho poškodenia. Vďaka práci R. Minollu, PL Gambrioliho, Randelliho (1995) bola vytvorená klasifikácia rôznych variantov tohto poškodenia. Poškodenie kapsulárno-väzivového komplexu ramenného kĺbu s opakovanou dislokáciou ramena sa delí na päť typov.

• Klasická Bankartova lézia - labrum je oddelené od predného okraja glenoidného výbežku lopatky spolu s kapsulou a glenohumerálnymi väzmi.
• Neúplná Bankartova lézia - labrum a kapsula ramenného kĺbu nie sú úplne odtrhnuté od glenoidného výbežku lopatky.
• Kapsula je odtrhnutá od krčka lopatky, chrupavčitý labrum je natrhnutý a izolovaný. V tomto prípade sa kapsula stáva zreteľne nadbytočnou, dolný glenohumerálny väz je nadmerne natiahnutý a posunutý smerom nadol. Na prednom okraji glenoidného výbežku lopatky, v polohe 2.-4. hodiny, je určená osteochondrálna lézia, spôsobená traumatickým nárazom posterolaterálnej časti hlavice ramennej kosti pri prvej dislokácii. Ide o typické, najčastejšie poranenie pri opakovanej prednej dislokácii ramena.
• Zlomenina predodolného kosteného okraja kĺbového výbežku lopatky, dolný glenohumerálny väz je posunutý smerom nadol, puzdro je natiahnuté, chrupavčitý labrum môže chýbať v polohe 2. – 6. hodiny.
• Degenerácia labra s nadbytkom predného puzdra. V týchto prípadoch je lézia ťažko rozpoznateľná kvôli jazvovej degenerácii labra a komplexu glenohumerálneho väzu.

Príprava

Predoperačná príprava je typická pre ortopedického pacienta a nie je špecifická. Operácia sa vykonáva v celkovej endotracheálnej anestézii. Po porovnávacom vyšetrení oboch ramenných kĺbov v anestézii sa pacient uloží na operačný stôl na zdravú stranu, operovaná končatina sa fixuje v zavesenom stave s abdukciou 30° a prednou deviáciou 15°, vo vnútornej rotácii, s trakciou pozdĺž osi končatiny so záťažou 5 kg na špeciálnej dlahe od firmy „Artrex“.

Artroskopická stabilizácia ramenného kĺbu

Význam komplexu glenohumerálneho väzu a labra pre stabilnú funkciu ramenného kĺbu je známy z prác Perthesa a Bankarta. Vo veľmi vysokom percente prípadov (viac ako 90 %) počas chirurgickej liečby traumatickej dislokácie ramena mnohí autori zistili ruptúru týchto väzov a labra z predno-dolného okraja glenoidného výbežku lopatky. Dolný glenohumerálny väz funguje ako primárny statický obmedzovač, ktorý zabraňuje prednému posunutiu hlavy ramennej kosti počas abdukcie ramena. Okrem toho labrum ako anatomická štruktúra prispieva k tvorbe 25 – 50 % celkovej konkávnosti relatívne plochej jamky lopatky. Neporušený labrum funguje ako okraj prísavky, čím vytvára podtlak v zaťaženom ramene, čo pomáha svalom rotátorovej manžety centrovať hlavu ramennej kosti v glenoidnej jamke lopatky počas aktívneho rozsahu pohybu. Po traumatickom vykĺbení ramena sa funkcie glenohumerálnych väzov a labra strácajú, predovšetkým v dôsledku straty ich anatomického spojenia s lopatkou.

Krvné zásobenie chrupavčitého labra je zabezpečené na jednej strane periostom a na druhej strane kĺbovým puzdrom. Po traumatickej ruptúre chrupavčitého labra môže proces hojenia začať až vďaka okolitým mäkkým tkanivám. V týchto prípadoch je fibroblastické hojenie ohrozené. Z týchto dôvodov by rekonštrukčné opatrenia spojené s poškodením týchto anatomických štruktúr mali byť primárne zamerané na ich čo najskoršiu refixáciu k glenoidnému výbežku lopatky.

Chirurgická technika artroskopickej liečby instability ramena bola založená na metóde, ktorú opísali Morgan a Bodenstab pre opravu Bankartových lézií. Na operáciu boli použité artroskopické súpravy od spoločností Storz a Stryker s chirurgickými nástrojmi od spoločnosti Arthrex.

Po ošetrení operačného poľa a vyznačení orientačných bodov ramenného kĺbu na koži sa ramenný kĺb prepichne injekčnou striekačkou a punkčnou ihlou zo zadného prístupu v smere mediálnej časti vrcholu korakoidného výbežku lopatky. Ihla vstupujúca do ramenného kĺbu sa cíti ako mierna „medzera“, po ktorej z ihly začne vytekať synoviálna tekutina. Následne sa do kĺbovej dutiny vstrekne 50 – 60 ml fyziologického roztoku pre jej kĺbovú dutinu. Potom sa v projekcii zadného prístupu urobí 0,5 cm dlhý kožný rez. Cezňom sa pomocou tupého trokaru, opakujúc smer punkčnej ihly, zavedie do kĺbu puzdro artroskopu, trokar sa zmení na optický artroskop s videokamerou. Cez predný prístup, ktorý sa nachádza medzi vrcholom korakoidného výbežku a hlavicou ramennej kosti, sa do kĺbu pozdĺž vodiaceho drôtu zavedie plastová kanyla na odtok tekutiny z kĺbu. Cez túto kanylu sa do kĺbu zavedú potrebné artroskopické nástroje, po ktorých sa vykoná diagnostická artroskopia ramenného kĺbu pomocou štandardného 30-stupňového artroskopu s priemerom 4 mm.

Tekutina sa vstrekuje do kĺbu cez puzdro artroskopu pomocou mechanickej pumpy (na udržanie konštantného tlaku fyziologického roztoku v kĺbe). Skúsenosti ukazujú, že použitie mechanickej pumpy je bezpečné a pomáha chirurgovi neustále sledovať možné krvácanie do tkaniva. Po vizuálnej diagnostike Bankartovej lézie (odtrhnutie predodolnej časti chrupavkového labra so strednými a dolnými glenohumerálnymi väzmi a puzdrom ramenného kĺbu od kĺbového výbežku lopatky, niekedy s fragmentom kosti) sa pomocou vyhľadávacieho háku určí stupeň pohyblivosti a hĺbka oddelenia mäkkých tkanív od okraja a krčka lopatky.

Keď je odlúčenie chrupavkového labra malé, musí sa zväčšiť pomocou špeciálneho manuálneho raspatory.

Následne sa do kĺbu cez plastovú kanylu zavedie elektrický rotačný vrták na ošetrenie povrchu kosti (artroshaver), s jeho pomocou sa ošetrí celý predný okraj kĺbového výbežku lopatky až po krvácajúcu kostnú ranu.

Táto fáza je veľmi dôležitá, pretože vytvára podmienky pre fibroblastové hojenie medzi Bankartovou léziou a glenoidným výbežkom lopatky. Osobitná pozornosť by sa mala venovať starostlivému a rovnomernému ošetreniu povrchu kosti, aby sa nepoškodila kĺbová chrupavka a nenarušil sa guľovitý povrch glenoidného výbežku lopatky. Ak sa zistí bodové krvácanie z kosti, hĺbka ošetrenia sa považuje za dostatočnú.

Oddelený skapulohumerálny komplex (dolný glenohumerálny väz + labrum) sa zachytí špeciálnou svorkou-vodidlom, presunie sa na anatomické miesto úponu na kĺbovom výbežku lopatky a drží sa v tejto polohe.

Ďalším veľmi dôležitým krokom je aplikácia transglenoidálnych stehov. Cez vodiacu svorku sa zavedie čap s očkom (30 cm dlhý, 2 mm v priemere), prepichne sa chrupavčitý labrum a celý komplex sa posunie čo najviac nahor (kraniálne) o 5-10 mm. Toto je veľmi dôležitý moment fyziologického napätia dolného glenohumerálneho väzu a jeho fixácie v anatomickom mieste úponu na prednom okraji glenoidálneho výbežku lopatky. V tomto prípade by mal čap prechádzať 2-3 mm pod okrajom glenoidálneho výbežku, cez krčok lopatky pod uhlom 30° a 10-15° mediálne k rovine glenoidu. Čap sa zavádza pomocou vrtáka, ostrý koniec čapu vychádza cez zadnú plochu krčku lopatky a podkožný sval. Skalpelom sa urobí 1 cm dlhý rez a doň sa zavedie ostrý koniec čapu. Výstupný bod ihly na povrchu lopatky sa predbežne určí pomocou stereoskopického oblúka, ktorý je upevnený na základni vodiacej svorky, čo pomáha predchádzať náhodnému poškodeniu supraskapulárneho nervu (n. suprascapularis). Do očka ihly sa zavedie monofilná šijacia niť „polydioxanón“ č. 1. Po vytiahnutí ihly za ostrý koniec sa šijacia niť prevlečie cez komplex mäkkých tkanív a krk lopatky. Druhá ihla sa prevlečie podobným spôsobom o 1 cm vyššie (kraniálne) ako prvá, voľný koniec prvej nite sa uviaže do jej očka a druhá niť sa uviaže k nej. Pri prechode lopatkou sa nite vyvedú do kožného rezu o 1 cm vyššie ako prvý. Konce prvej nite sa zviažu pod fasciou subscapularis svalu, keď sa z končatiny odstráni trakcia a rameno sa dostane do polohy addukcie a vnútornej rotácie.

Celkovo sa aplikujú 3-4 podobné stehy, umiestnené postupne zdola nahor. Stehy bezpečne fixujú chrupavčitý labrum na glenoidnom výbežku lopatky v anatomickej polohe. V tomto prípade by mal obnovený komplex skapulohumerálnych väzov a chrupavčitého labra vyzerať ako natiahnutá štruktúra a labrum by malo byť umiestnené nad predným okrajom glenoidného výbežku lopatky, rovnomerne po celom obvode.

Kožné rany sa zošijú a aplikuje sa aseptický obväz. Končatina sa fixuje vo vnútornej rotácii v imobilizačnej dlahe.

Základným princípom fungovania artroskopického Bankartovho stehu pri primárnej alebo rekurentnej posttraumatickej instabilite ramenného kĺbu je teda anatomicky správna refixácia glenoidného labra s komplexom lig. glenohumerale k prednému okraju glenoidného výbežku lopatky. Po artroskopickej refixácii môže labrum opäť fungovať ako miesto úponu týchto väzov a ako tesniaci krúžok medzi glenoidným výbežkom lopatky a hlavicou ramennej kosti, čím sa v dôsledku podtlaku v tomto priestore vytvára sací účinok v celom rozsahu pohybu v ramennom kĺbe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]