Rakovinová kachexia: čo to je a ako sa prejavuje

Rakovinová kachexia nie je len „úbytok hmotnosti pri rakovine“, ale zreteľný multifaktoriálny syndróm charakterizovaný energetickou a proteínovou nerovnováhou, ktorá vedie k progresívnej strate hmoty kostrového svalstva (s úbytkom tukového tkaniva alebo bez neho), ktorá nie je úplne reverzibilná pri konvenčnej nutričnej podpore a vedie k funkčnému zhoršeniu. Klasická medzinárodná konsenzuálna definícia bola navrhnutá v roku 2011 a zostáva základom klinickej praxe. Zavádza tiež kroky „prekachexia → kachexia → refraktérna kachexia“, ktoré pomáhajú štandardizovať liečbu pacientov. [1]

Tento syndróm je bežný pri pokročilých nádoroch a významne ovplyvňuje prežitie a znášanlivosť protinádorovej liečby. Podľa súčasných odhadov sa príznaky kachexie pozorujú u 50 – 80 % pacientov s pokročilým nádorovým ochorením; kachexia priamo zodpovedá až za 20 – 30 % úmrtí pacientov s rakovinou, najčastejšie v dôsledku respiračného alebo srdcového zlyhania spojeného so závažným úbytkom svalovej hmoty. Tieto čísla zdôrazňujú dôležitosť čo najvčasnejšej identifikácie a liečby kachexie. [2]

Riziko kachexie sa líši v závislosti od miesta nádoru: najčastejšie sú postihnutí pacienti s rakovinou pankreasu, žalúdka, pažeráka a pľúc; syndróm je tiež bežný pri kolorektálnom karcinóme, rakovine pečene a niektorých lymfómoch. V predoperačných registroch je kachexia zaznamenaná u tretiny alebo viacerých pacientov s nádormi hornej časti gastrointestinálneho traktu, čo komplikuje chirurgickú liečbu a zvyšuje výskyt komplikácií. Preto skríning nutričného rizika a včasná intervencia nie sú možnosťou, ale štandardom. [3]

Kachexia je nakoniec multidisciplinárny problém. Účinná stratégia je vždy multimodálna a zahŕňa úpravu výživy, manažment symptómov, fyzickú aktivitu a v prípade potreby farmakologické intervencie. Súčasné smernice Európskej spoločnosti pre lekársku onkológiu a Európskej spoločnosti pre klinickú výživu odporúčajú systematický prístup: pravidelné skríningy, diagnostické kritériá, stratifikáciu závažnosti a postupnú terapiu. [4]

Kód podľa ICD-10 a ICD-11

V ICD-10 je kachexia kódovaná ako R64 („Kachexia“) v časti „Príznaky, znaky a abnormality...“. Novšie vydania ICD-10-CM pridali objasnenia: E88.A („Rozširujúce sa ochorenie spôsobené základným ochorením“) je zvýraznené a vylúčenia a krížové odkazy boli objasnené. V praktickej dokumentácii sa R64 často uvádza pre všeobecnú kachexiu a kód základného ochorenia (napr. malígny nádor) sa pridáva ako kauzatívny faktor. [5]

V ICD-11 je kachexia uvedená v časti „Všeobecné príznaky“ s kódom MG20 („Kachexia“) a samostatným popisom. V onkologických štatistikách sa do MG20 zvyčajne pridávajú kódy z kapitoly „Nádory“, aby presne odrážali kauzalitu; smernice WHO obsahujú poznámky o „zjavných súvislostiach“ (napríklad kachexia pri HIV a malígnych nádoroch). Na kódovanie sa používa oficiálny prehliadač a referenčná kniha ICD-11. [6]

Tabuľka 1. Kódovanie kachexie

Systém	Kód	Celý názov	Poznámky
MKCH-10	R64	Kachexia	Príznak/syndróm; uveďte aj základnú diagnózu
MKCH-10-CM	R64; E88.A	Kachexia; Chradnutie spôsobené základným ochorením	Objasnenie položiek a výnimiek (aktualizácia 2023 – 2026)
MKCH-11	MG20	Kachexia	Časť všeobecných príznakov; dodatočná koordinácia s kódmi nádorov je povolená

Epidemiológia

Podľa súhrnných prehľadov a medzinárodných spoločností sa kachexia vyskytuje u 50 – 85 % pacientov s pokročilými solídnymi nádormi; najvyššie miery sa pozorujú pri rakovine pankreasu a žalúdka (až 60 – 87 %), ako aj pri nádoroch pažeráka a pľúc. Táto variabilita sa vysvetľuje biológiou nádoru, jeho lokalizáciou, odpoveďou na liečbu a prítomnosťou zápalovej zložky. [7]

Predpokladá sa, že kachexia je priamo zodpovedná za 20 – 30 % úmrtí na rakovinu. Na úrovni populácie to predstavuje milióny prípadov ročne, pričom príspevok kachexie k úmrtnosti je obzvlášť významný pri rakovine gastrointestinálneho traktu a pľúc. Tieto odhady podporujú prehľady aj údaje Národného onkologického inštitútu. [8]

Klinická detekcia kachexie závisí od použitých nástrojov. Pri použití formálnych konsenzuálnych kritérií (úbytok hmotnosti, index telesnej hmotnosti, sarkopénia) je prevalencia vyššia ako pri vizuálnom hodnotení. Ďalším príspevkom je „sarkopenická obezita“, keď je nízka svalová hmota kombinovaná s nadbytkom tukového tkaniva a je maskovaná konvenčnými indexmi. [9]

Tabuľka 2. Frekvencia kachexie podľa lokalizácie (rozsahy podľa recenzií)

Lokalizácia	Odhadovaná frekvencia
Pankreas	60 – 85 %
Žalúdok/pažerák	35 – 87 %
Pľúca	40 – 60 %
Rakovina hrubého čreva a konečníka	30 – 50 %
Iné solídne nádory	15 – 40 %

Dôvody

Etiológia kachexie je multifaktoriálna. Hlavnú úlohu zohráva kombinácia zníženého príjmu energie a bielkovín (anorexia, nevoľnosť, zmeny chuti, dysfágia, gastroparéza, depresia, terapeutické toxicity) a metabolických porúch (hyperkatabolizmus, inzulínová rezistencia, zápalová reakcia). Výsledkom je negatívna bilancia bielkovín a energie. [10]

Nádor a jeho mikroprostredie uvoľňujú mediátory (interleukín-6, faktor nekrózy nádorov, myostatín, aktivín A atď.), ktoré zvyšujú proteolýzu a lipolýzu, potláčajú chuť do jedla a spôsobujú rezistenciu voči anabolickým signálom. Tieto procesy sú podporované systémovým zápalom a vedú k zrýchlenej strate svalovej hmoty aj pri miernom nedostatku živín. [11]

Samotná protirakovinová terapia významne prispieva: chemoterapia a rádioterapia vyvolávajú nevoľnosť, mukozitídu, zmeny chuti a čuchu a hnačku, čo ďalej znižuje príjem potravy. U niektorých pacientov sa rozvíja depresia a úzkosť, ktoré zhoršujú chuť do jedla a motiváciu k jedeniu a cvičeniu. Preto je základom liečby riešenie základných príčin. [12]

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory patrí typ nádoru (pankreas, žalúdok, pažerák, pľúca), štádium (bežné formy), vysoké zápalové pozadie (zvýšený C-reaktívny proteín a interleukín-6) a závažné nutrične významné príznaky (anorexia, skorý pocit sýtosti, nevoľnosť). Čím viac takýchto faktorov, tým vyššie je riziko rýchlej progresie kachexie. [13]

Dôležitá je počiatočná svalová hmota a úroveň fyzickej aktivity. Pacienti so sarkopéniou pred začatím protinádorovej liečby majú väčšiu pravdepodobnosť výskytu toxicity, slabšej odpovede na liečbu a rýchlejšej straty funkčnej nezávislosti. To odôvodňuje včasné vyšetrenie svalovej hmoty pomocou zobrazovacích metód alebo funkčných testov. [14]

„Sarkopenická obezita“ je samostatná kategória: pri obezite zostáva strata svalovej hmoty neviditeľná na základe indexu telesnej hmotnosti, ale zvyšuje riziko pooperačných a liekmi vyvolaných komplikácií. Dá sa identifikovať pomocou indexu kostrového svalstva (L3) na počítačovej tomografii a/alebo dynamometrii stisku ruky. [15]

Patogenéza

Patogenéza kachexie je spojená s negatívnou bilanciou bielkovín a energie spôsobenou kombináciou zníženého príjmu živín a zmeneného metabolizmu. Na molekulárnej úrovni sa aktivujú proteolytické (ubikvitín-proteazómový systém), autofágie a lipolýzy, zvyšuje sa termogenéza a znižuje sa citlivosť na inzulín a anabolické stimuly. V dôsledku toho syntéza svalových bielkovín nedrží krok s ich rozkladom. [16]

Neurohumorálna regulácia chuti do jedla je zmenená: aktivita ghrelín-dependentných dráh je znížená, tonus prozápalových mediátorov je zvýšený a signalizácia leptínu a melanokorínov je zmenená. Na úrovni cieľového orgánu je zmenené zloženie a funkcia kostrového svalstva a hnedého/bieleho tukového tkaniva; kontraktilita bránice a dýchacích svalov je narušená. To vysvetľuje, prečo je úmrtnosť často spojená s respiračným zlyhaním. [17]

Systémový zápal je „palivom“ kachexie. Čím vyššia je zápalová aktivita, tým rýchlejšia je strata svalovej hmoty a tým slabšia je reakcia na výživu a cvičenie. Preto sa protizápalové stratégie považujú za súčasť multimodálnej liečby, hoci dôkazová základňa pre tieto lieky je stále obmedzená. [18]

Príznaky

Medzi kľúčové príznaky patrí neúmyselný úbytok hmotnosti počas 6 mesiacov, znížená chuť do jedla, skorý pocit sýtosti, únava, slabosť a znížená tolerancia cvičenia. Navonok je zrejmý badateľný pokles svalovej hmoty v oblasti ramenného pletenca a bedrových kĺbov a u niektorých pacientov viscerálna hypotrofia s relatívne „normálnym“ indexom telesnej hmotnosti. [19]

S postupom ochorenia sa vyvíjajú funkčné obmedzenia: ťažkosti s vykonávaním denných činností, zvýšená dýchavičnosť pri námahe a znížená tolerancia chemoterapie. Možné sú príznaky nedostatku mikroživín, suchá koža a sliznice a zhoršené hojenie rán. Je dôležité rozlišovať kachexiu od jednoduchého úbytku hmotnosti v dôsledku hladovania: pri kachexii samotná výživa nestačí. [20]

Klasifikácia, formy a štádiá

Medzinárodný konsenzus identifikuje tri postupné štádiá: prekachexia (skoré príznaky a úbytok hmotnosti < 5 %), kachexia (prahové kritériá hmotnosti/indexu/sarkopénie) a refraktérna kachexia (progresívne ochorenie, nízka funkčnosť, obmedzená dĺžka života a nízka reakcia na liečbu). Tento „rebrík“ pomáha pri výbere intenzity intervencií. [21]

Diagnostické prahy: úbytok telesnej hmotnosti > 5 % za 6 mesiacov alebo > 2 % s indexom telesnej hmotnosti < 20 alebo > 2 % so zdokumentovanou sarkopéniou (napr. počítačovou tomografiou alebo dynamometriou). Hodnotí sa aj anorexia, úroveň zápalu, svalová sila a funkčné testy. [22]

Tabuľka 3. Kritériá a štádiá kachexie (konsenzus z roku 2011)

Parameter	Prekachexia	Kachexia	Žiaruvzdorné
Chudnutie	<5 %	>5 % ALEBO >2 % s indexom telesnej hmotnosti <20/sarkopénia	Akékoľvek, s nízkou očakávanou účinnosťou liečby
Ďalšie funkcie	Anorexia, zápal	Sarkopénia, zápal, funkčný pokles	Pokročilá rakovina, nízka funkčnosť

Komplikácie a následky

Kachexia zhoršuje toleranciu chemoterapie a rádioterapie, zvyšuje riziko infekcií a pooperačných komplikácií, predlžuje hospitalizáciu a zvyšuje náklady. Znižuje sa kvalita života: pacienti pociťujú slabosť, únavu, úzkosť a sociálnu izoláciu. Na úrovni populácie kachexia významne skracuje priemernú dĺžku života. [23]

Strata svalovej hmoty priamo súvisí s rizikom toxicity a úmrtnosti pri chemoterapii. To platí pre tradičné lieky aj moderné liečebné režimy, ako aj pre chirurgický zákrok: nízky index kostrového svalstva (SKI) na úrovni L3 je spojený s horšou prognózou a vyššou mierou komplikácií. [24]

Kedy navštíviť lekára

Medzi dôvody na okamžitú diskusiu o probléme patrí neúmyselný úbytok hmotnosti ≥5 % za posledných 6 mesiacov, pretrvávajúca strata chuti do jedla, skorý pocit sýtosti, silná slabosť alebo zhoršenie tolerancie liečby. Obzvlášť dôležité je nečakať, ak je nádor vysoko rizikovým miestom (gastrointestinálny trakt, pľúca, pankreas). [25]

Ak si všimnete, že máte problém jesť svoje bežné jedlá, rýchlo sa všetko „nasýti“, vaše chute sa zmenili a chudnete, nie je to „normálna reakcia na liečbu“, ale skôr možné príznaky kachexie. Včasný zásah je účinnejší ako neskorý: váš lekár zapojí nutričného poradcu, fyzioterapeuta/rehabilitačného špecialistu a v prípade potreby aj lieky. [26]

Diagnostika

Prvým krokom je skríning nutričného rizika každé 4 – 8 týždňov počas liečby rakoviny pomocou validovaných dotazníkov (napr. NRS-2002, PG-SGA alebo skrátená forma PG-SGA). Je to rýchle a pomáha identifikovať pacientov, ktorí vyžadujú hlbšie posúdenie. [27]

Druhým krokom je potvrdenie diagnózy pomocou konsenzuálnych kritérií: zaznamená sa 6-mesačná zmena hmotnosti a indexu telesnej hmotnosti a posúdi sa prítomnosť sarkopénie (pomocou funkčného testovania a/alebo zobrazovania). Dôležitým detailom je zvážiť sarkopenickú obezitu, keď je index telesnej hmotnosti normálny alebo zvýšený, ale svalová hmota je už nízka. [28]

Tretím krokom je objektívne posúdenie zloženia tela a funkcie svalov. V praxi sa používa index kostrového svalstva (SKI) z počítačovej tomografie (zvyčajne na úrovni L3), bioimpedančná analýza a sila stisku ruky. Bolo potvrdených niekoľko prahových hodnôt svalového indexu ako prognosticky významných. [29]

Štvrtým krokom je hľadanie modifikovateľných príčin zníženého príjmu a zvýšeného katabolizmu: mukozitída, kandidóza, nevoľnosť, bolesť, zápcha, depresia/úzkosť a vedľajšie účinky liekov. Náprava týchto faktorov často prináša významný rozdiel. Zápalové markery (napr. C-reaktívny proteín) sa hodnotia súbežne, ale pamätajte: sú nešpecifické a používajú sa ako súčasť celkového obrazu. [30]

Tabuľka 4. Diagnostická cesta

Javisko	Nástroj	Cieľ
Skríning	NRS-2002, PG-SGA/PG-SGA-SF	Rýchla identifikácia rizika
Potvrdenie	Konsenzuálne kritériá (hmotnosť, index, sarkopénia)	Formálna diagnóza a štádium
Kvantitatívne hodnotenie	svalový index CT-L3, bioimpedancia, podanie ruky	Predpoveď, monitorovanie
Etiológia	Hodnotenie symptómov a vedľajších účinkov	Náprava dôvodov zníženia príjmu

Diferenciálna diagnostika

Je dôležité rozlišovať kachexiu od hladovania, malabsorpcie, hypertyreózy, neliečenej chronickej infekcie, ťažkej depresie, mentálnej anorexie a sarkopénie súvisiacej s vekom. Pri kachexii je kľúčom nerovnováha s výrazným katabolizmom a „anabolickou rezistenciou“: len „jesť viac“ nestačí. Diagnózu podporuje kombinácia úbytku hmotnosti, sarkopénie, zápalových markerov a symptómov. [31]

Samostatnou výzvou je sarkopenická obezita, keď telesná hmotnosť alebo index telesnej hmotnosti nie je nízky. V tomto prípade je užitočné objektívne vyšetrenie svalov (CT vyšetrenie, bioimpedancia, úchop ruky) a funkčné testovanie. Identifikácia tejto formy mení tréningovú taktiku a výživu (posun smerom k bielkovinám a silovému tréningu). [32]

Liečba

Základným konceptom nie je „tabletka na kachexiu“, ale program: včasný skríning, manažment symptómov, individualizovaný plán výživy a aktivít a cielená farmakoterapia podľa indikácie. Európske a americké smernice zdôrazňujú, že všetci pacienti s rakovinou by mali absolvovať pravidelné hodnotenie nutričného rizika a včasnú konzultáciu s dietológom; samotná výživa bez riešenia symptómov a cvičenia je neúčinná. [33]

Výživa. Základné ciele: energia 25 – 30 kcal/kg/deň (upravené podľa aktivity a cieľov) a bielkoviny aspoň 1,2 g/kg/deň (až 1,5 – 2,0 g/kg/deň pri ťažkej kachexii a tréningu). Ak je perorálny príjem nedostatočný, používajú sa vysokobielkovinové a energeticky obohatené zmesi; pri ťažkých príznakoch sa podľa prísnych indikácií zvažuje enterálna/parenterálna výživa. Pri kachexii je vhodné posunúť stravu smerom k podielu tukov medzi nebielkovinovými kalóriami. [34]

Fyzická aktivita. Prednosť sa dáva bezpečným silovým a zmiešaným programom s progresívnym zaťažením pod dohľadom pacienta a inštruktora (rehabilitačný špecialista/fyzioterapeut). Aj s obmedzeniami pomáha mierne silové a aeróbne cvičenie „zapnúť“ syntézu svalových bielkovín a udržiavať ich funkciu, najmä v kombinácii s dostatočným množstvom bielkovín. Toto sa odporúča ako súčasť štandardného plánu. [35]

Úprava symptómov, ktoré narúšajú výživu: nevoľnosť a skorý pocit sýtosti (moderné antiemetické protokoly, prokinetiká), bolesť (adekvátna analgézia), zápcha/hnačka (fázová terapia), mukozitída/kandidóza (štandardná liečba), depresia/úzkosť (psychoonkológia, farmakoterapia). Často je to odstránenie „príjemových bariér“, ktoré má najväčší skorý vplyv na hmotnosť a silu. [36]

Farmakoterapia: dôkazy sú selektívne. Megestrolacetát zlepšuje chuť do jedla a vedie k miernemu prírastku hmotnosti, predovšetkým z tuku; nebol preukázaný žiadny vplyv na prežitie alebo funkčnú silu a riziko trombózy a edémov je vyššie. Preto sa liek používa v krátkodobých kúrach u starostlivo vybraných pacientov, u ktorých je cieľom chuť do jedla/prírastok hmotnosti a neexistujú žiadne kontraindikácie. [37]

Nízka dávka olanzapínu (často 2,5 – 5,0 mg pred spaním) je možnosťou na zlepšenie chuti do jedla a hmotnosti u dospelých s pokročilým karcinómom; aktualizácia rýchlych usmernení Americkej asociácie klinických onkológov z roku 2023 umožňuje jeho použitie pri zohľadnení profilu vedľajších účinkov a cieľov liečby. Je obzvlášť užitočný, keď je prítomná nevoľnosť a silná averzia k jedlu. [38]

Mimetiká ghrelínu: Anamorelín (perorálny agonista ghrelínového receptora) je v Japonsku schválený od roku 2021 na liečbu kachexie pri rakovine pľúc, žalúdka, pankreasu a hrubého čreva; v reálnych štúdiách sa preukázalo, že zvyšuje svalovú hmotu a zlepšuje chuť do jedla s dobrou znášanlivosťou. Liek zatiaľ nie je schválený v Európe ani v USA; jeho úloha je tam, kde je k dispozícii, voliteľná ako súčasť multimodálneho programu. [39]

Výživové doplnky. Izolovaná kyselina eikozapentaénová a množstvo aminokyselinových doplnkov nepreukázali konzistentný vplyv na prežitie pri samostatnom použití, ale môžu sa použiť ako súčasť komplexného programu, najmä ak existujú nedostatky a individuálna tolerancia. Uprednostnite dosiahnutie cieľov v oblasti bielkovín a energie, po ktorých nasleduje cielená suplementácia. [40]

Organizácia starostlivosti. Onkologické zariadenia by mali mať skríningové protokoly, odporúčania k nutričnému poradcovi, rehabilitačnému špecialistovi a psychológovi; denníky stravovania, hmotnosti a aktivity; a monitorovanie laboratórnych parametrov a symptómov. Intervencie začínajú pri prvých príznakoch úbytku hmotnosti, nie „keď sa veci naozaj zhoršia“. Tento prístup zlepšuje znášanlivosť protinádorovej liečby a znižuje frekvenciu prerušovania liečby a znižovania dávky. [41]

Prístupy na konci života. Pri refraktérnej kachexii, keď je protirakovinová liečba neúčinná, sa ciele presúvajú na zmiernenie symptómov, pohodlie a vyhýbanie sa zbytočným zákrokom. Vyhýba sa nútenej umelej výžive bez preukázaného prínosu; rozhodnutia sa prijímajú spoločne s pacientom a rodinou, pričom sa rešpektujú priority a hodnoty. [42]

Tabuľka 5. Multimodálny program pre kachexiu (zhrnutie)

Blok	Kľúčové prvky
Výživa	25 – 30 kcal/kg/deň; bielkoviny ≥1,2 – 1,5 (až 2,0) g/kg/deň; výživa/enterálna podpora pri nedostatku
Aktivita	Silový a aeróbny tréning s progresiou, pod bezpečnou kontrolou
Príznaky	Antiemetiká, prokinetiká, úľava od bolesti, liečba mukozitídy, korekcia stolice, psychosociálna podpora
Lieky	Krátkodobá liečba megestrolom; nízke dávky olanzapínu; anamorelín (ak je k dispozícii)
Smerovanie	Skríning každé 4 – 8 týždňov; denníky hmotnosti/stravovania; plán monitorovania

Prevencia

Najlepším „liekom“ na kachexiu je včasná prevencia: pravidelné skríningové vyšetrenie nutričného rizika od diagnózy a pri každej zmene terapie. Pacientom sa okamžite ponúknu praktické rady týkajúce sa výživy, obohatenia stravy o bielkoviny a energiu, jedenia malých jedál a práce s chuťou/vôňou, ako aj uskutočniteľný plán aktivít. [43]

Je dôležité aktívne predchádzať a liečiť príznaky, ktoré narúšajú príjem potravy: nevoľnosť, bolesť, zápcha, mukozitída, dysfágia a depresia. To urýchľuje zotavenie po operácii a terapii a znižuje riziko „zhoršenia“ do kachexie. Štandardizované plány starostlivosti a vzdelávanie pacientov/rodín zvyšujú účinnosť prevencie. [44]

Klinické organizačné opatrenia (protokol NRS-2002/PG-SGA, „varovné signály“ úbytku hmotnosti ≥5 %, rýchle odporúčania k dietológovi a rehabilitačnému špecialistovi) sa spájajú so zlepšenými výsledkami. Začlenenie nutričných metrík do kontrolných zoznamov onkologických návštev je praktickým krokom, ktorý mnohé centrá implementujú. [45]

Predpoveď

Prítomnosť kachexie je nezávislým nepriaznivým prognostickým faktorom celkového prežitia, znášanlivosti liečby a miery komplikácií. Čím väčšia je závažnosť straty svalovej hmoty a čím aktívnejší je systémový zápal, tým horšia je prognóza. Včasný zásah s viaczložkovým programom môže spomaliť pokles funkcie a zlepšiť znášanlivosť liečby. [46]

Aj malé zvýšenie sily (napríklad merané dynamometriou) a stabilizácia hmotnosti sú u niektorých pacientov spojené s lepšími výsledkami, najmä ak je možné súbežne podávať plánovanú protinádorovú liečbu. Toto je ďalší argument v prospech včasného začatia programu a pravidelného monitorovania. [47]

Tabuľka 6. Prognostické faktory pri kachexii

Faktor	Vplyv
Úbytok hmotnosti > 5 % za 6 mesiacov	Nepriaznivo
Nízky index kostrového svalstva na CT-L3	Nepriaznivo
Vysoká hladina C-reaktívneho proteínu/interleukínu-6	Nepriaznivo
Skorý začiatok programu Výživa + Aktivita	Priaznivé

Často kladené otázky

Ako sa kachexia líši od normálneho úbytku hmotnosti? Pri kachexii je primárnym problémom abnormálny katabolizmus a „anabolická rezistencia“: jednoduché zvýšenie kalorického príjmu zriedkavo postačuje. Diagnóza je založená na úbytku hmotnosti, indexe telesnej hmotnosti/sarkopénii a funkčných znakoch. [48]

Existuje „tabletka na kachexiu“? Neexistuje jediný liek. Najlepšia stratégia je multimodálna: strava s dostatočným množstvom bielkovín a energie, silový tréning, manažment symptómov a cielené lieky podľa indikácie (krátkodobo megestrol, nízke dávky olanzapínu; anamorelín je dostupný v Japonsku). [49]

Aké sú cieľové nutričné hodnoty? Často sa odporúča 25 – 30 kcal/kg/deň a ≥1,2 – 1,5 g bielkovín/kg/deň (až do 2,0 g/kg/deň pri ťažkej kachexii a tréningu). Individuálne ciele sa upravujú na základe tolerancie, úrovne aktivity a laboratórnych parametrov. [50]

Ako často je skríning potrebný? Počas aktívnej liečby - každé 4-8 týždňov, ako aj pri zmene terapie alebo pri objavení sa „varovných signálov“ (úbytok hmotnosti, anorexia, slabosť). Používajú sa krátke validované dotazníky: NRS-2002, PG-SGA/PG-SGA-SF. [51]

Referenčné tabuľky pre praktické prahové hodnoty

Tabuľka 7. Diagnostické prahy (konsenzus z roku 2011)

Kritérium	Prahová hodnota
Chudnutie	>5 % za 6 mesiacov
Alebo s indexom telesnej hmotnosti <20	>2 % za 6 mesiacov
Alebo so sarkopéniou	>2 % za 6 mesiacov + nízka svalová hmota

Tabuľka 8. Odporúčané nutričné ciele

Indikátor	Rozsah
Energia	25 – 30 kcal/kg/deň (a viac pri aktivite)
Bielkoviny	≥1,2 – 1,5 g/kg/deň (až do 2,0 g/kg/deň pri ťažkej kachexii)
Percentuálny podiel tuku medzi nebielkovinovými kalóriami	Až 50 %

Tabuľka 9. Hodnotiace nástroje

Javisko	Nástroj
Skríning	NRS-2002, PG-SGA/PG-SGA-SF
Potvrdenie	Kritériá konsenzu z roku 2011
Kvantitatívne	Index svalov CT-L3, podanie ruky
Súvisiace	CRP, kontrolný zoznam symptómov

Tabuľka 10. Možnosti liečby (stručne)

Príprava	Čo to dáva?	Obmedzenia
Megestrolacetát	Chuť do jedla ↑, hmotnosť ↑ (väčšinou tuk)	Trombóza, edém; žiadny vplyv na prežitie
Olanzapín (nízka dávka)	Chuť do jedla ↑, hmotnosť ↑, nevoľnosť ↓	Ospalosť, metabolické účinky
Anamorelín (v krajinách, kde je dostupný)	Chuť do jedla ↑, chudá hmota ↑	Nie je registrovaný vo viacerých krajinách

Tabuľka 11. Bežné nutričné bariéry a riešenia

Problém	Prístup
Nevoľnosť/vracanie	Moderné antiemetiká, čiastočné jedlá, studené jedlá
Mukozitída/bolesť v ústach	Lokálna terapia, antimykotiká, mäkká/pyré strava
Skorá saturácia	Prokinetiká, energeticky husté potraviny v malých porciách
Depresia/úzkosť	Psychoonkológia, farmakoterapia