Psychofyzikálne metódy skúmania vnútroočného tlaku pri glaukóme

V širšom zmysle sa psychofyziologické testovanie vzťahuje na subjektívne hodnotenie zrakových funkcií. V klinickom zmysle sa u pacienta s glaukómom tento termín vzťahuje na perimetriu na posúdenie periférneho videnia oka. Vzhľadom na skorší nástup poruchy periférneho videnia pri glaukóme v porovnaní s centrálnym videním je hodnotenie zorného poľa užitočné na diagnostické aj terapeutické účely. Je dôležité poznamenať, že použitie termínu periférne videnie nie vždy znamená vzdialenú perifériu. V skutočnosti sa väčšina defektov zorného poľa pri glaukóme vyskytuje paracentrálne (do 24° od bodu fixácie). Termín periférne videnie by sa mal chápať tak, že znamená všetko okrem centrálnej fixácie (t. j. viac ako 5 – 10° od stredu).

Prezentované informácie majú demonštrovať reprezentatívne modely zorných polí pri glaukóme a neposkytujú komplexnú diskusiu o perimetrii. Existuje literatúra venovaná výlučne podrobnejšiemu popisu perimetrie, ako aj atlasy perimetrických údajov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnostika

Automatizované monochromatické testovanie zorného poľa ako súčasť počiatočného vyšetrenia pacienta s podozrením na glaukóm je dôležité pri diagnostike glaukomatózneho poškodenia zrakového nervu. Abnormality zorného poľa sú dôležité pre lokalizáciu lézií pozdĺž celého optického traktu od sietnice až po okcipitálne laloky mozgu. Glaukomatózne defekty zorného poľa sú zvyčajne spojené s poškodením zrakového nervu.

Je veľmi dôležité poznamenať, že tzv. defekty poľa zrakového nervu (t. j. defekty vyplývajúce z poškodenia zrakového nervu) nie sú samy osebe diagnostickými znakmi glaukómu. Mali by sa posudzovať v spojení s charakteristickým vzhľadom zrakového nervu a anamnézou. Hodnoty vnútroočného tlaku, výsledky gonioskopie a údaje z vyšetrenia predného segmentu oka môžu pomôcť určiť špecifický typ glaukómu. Všetky optické neuropatie (predné ischemické optické neuropatie, kompresívne optické neuropatie atď.) vedú k vzniku defektov poľa zrakového nervu.

Je tiež dôležité poznamenať, že absencia defektov zrakového nervu nevylučuje diagnózu glaukómu. Hoci automatizované achromatické statické testovanie zorného poľa bolo v roku 2002 ustanovené ako „zlatý štandard“ na hodnotenie funkcie zrakového nervu, citlivosť tejto metódy na detekciu straty gangliových buniek je stále obmedzená. Klinické a experimentálne údaje naznačujú, že najskoršie defekty zorného poľa zistené touto metódou zodpovedajú strate približne 40 % gangliových buniek.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Úvod

Automatizované achromatické statické testovanie zorného poľa v spojení so sériovým hodnotením zrakového nervu zostáva „zlatým štandardom“ monitorovania glaukómu. Vedci sa snažia dosiahnuť cieľový vnútroočný tlak, aby chránili zrakový nerv pred škodlivými účinkami zvýšeného oftalmologického tlaku. Cieľový vnútroočný tlak je empirický koncept, pretože jeho úroveň sa musí určiť nezávisle. Automatizované achromatické statické testovanie zorného poľa a sériové hodnotenie zrakového nervu sú spôsoby, ako určiť, či je empiricky dosiahnutá úroveň tlaku účinná pri ochrane zrakového nervu.

Popis

Perimetria je potrebná na určenie limitu videnia v určitom mieste v zornom poli. Limit videnia je definovaný ako minimálna úroveň svetla vnímaného v danom mieste v zornom poli (citlivosť sietnice). Limit videnia sa líši od najnižšej úrovne svetelnej energie, ktorá stimuluje fotoreceptorové bunky sietnice. Perimetria je založená na subjektívnom pocite pacienta o tom, čo vidí. Limit videnia je teda „psychofyzikálne testovanie“ – určitá úroveň kognitívneho a intraretinálneho vnímania.

Najvyššia hranica videnia je charakteristická pre centrálnu vizuálnu foveu, ktorá je stredom zorného poľa. S pohybom smerom k periférii sa citlivosť znižuje. Trojrozmerný model tohto javu sa často nazýva „kopec videnia“. Zorné pole pre jedno oko je 60° smerom nahor, 60° smerom nazálne, 75° smerom nadol a 100° smerom nadol.

Existujú dve hlavné metódy perimetrie: statická a kinetická. Historicky sa najprv vyvinuli rôzne formy kinetickej perimetrie, ktoré sa vo všeobecnosti vykonávali manuálne. Vizuálny stimul so známou veľkosťou a jasom sa presúva z periférie, za hranice zorného poľa, do stredu. V určitom bode prekročí bod, kedy ho subjekt začína vnímať. Toto je hranica videnia v tomto mieste. Štúdia pokračuje stimulmi rôznych veľkostí a jasov, čím sa vytvára topografická mapa „ostrova zorného poľa“. Goldmann sa pokúsil vytvoriť mapu celého zorného poľa.

Statické testovanie zorného poľa zahŕňa prezentáciu vizuálnych podnetov rôznych veľkostí a jasu v pevných bodoch. Hoci existuje mnoho rôznych metód na určenie limitu videnia, väčšina z nich sa riadi základným princípom. Vyšetrujúci začína perimetriu prezentáciou podnetov s vysokým jasom, potom prezentuje podnety s nižším jasom v určitých intervaloch, až kým ich pacient prestane vidieť. Test sa potom zvyčajne opakuje, pričom sa podnety s postupne zvyšujúcim sa jasom prezentujú v kratších intervaloch, až kým pacient opäť neprestane vnímať podnet. Výsledný jas svetla predstavuje limit videnia v danej oblasti zorného poľa. Vo všeobecnosti je statické testovanie zorného poľa automatizované; biele podnety sa prezentujú na bielom pozadí, odtiaľ pochádza aj názov metódy – automatizované achromatické statické testovanie zorného poľa. Existuje mnoho zariadení, ktoré vykonávajú tento test, vrátane Humphrey (Allergan; Irvine, CA), Octopus a Dicon. V našej práci uprednostňujeme zariadenie Humphrey.

Bolo vyvinutých mnoho výskumných algoritmov, ako napríklad algoritmus pre plný limit videnia, FASTPAC, STATPAC, švédsky interaktívny algoritmus limitu videnia (SITA) atď. Líšia sa trvaním a mierne aj hĺbkou defektu zorného poľa.

Bežné poruchy zorného poľa u pacientov s glaukómom

Pri glaukóme sú defekty lokalizované v zrakovom nerve a fokálne v kribriformnej platničke. Pri skúmaní zorných polí majú ich defekty relatívne špecifické prejavy, čo súvisí s anatómiou vrstvy nervových vlákien sietnice. Táto vrstva pozostáva z axónov gangliových buniek a prechádza cez zrakový nerv do laterálneho geniculárneho jadra.

Axóny gangliových buniek nazálne od optického disku prechádzajú priamo do disku; lézie optického nervu postihujúce vlákna z tejto oblasti vytvárajú defekt temporálneho klinu. Axóny gangliových buniek temporálne od optického nervu sa doň zakrivujú. Čiara prechádzajúca cez centrálnu optickú jamu a optický nerv sa nazýva horizontálny steh. Gangliové bunky nad týmto stehom sa zakrivujú nahor a posielajú vlákna do supratemporálnej oblasti optického nervu. Vlákna gangliových buniek temporálne od optického nervu a pod horizontálnym stehom majú opačný smer.

Lézie zrakového nervu, ktoré postihujú vlákna z oblasti nachádzajúcej sa temporálne od nervu, súčasne spôsobujú nosové schody a oblúkovité defekty. Nosové schody sú tak pomenované nielen kvôli ich nosovej lokalizácii, ale aj preto, že sa tieto defekty nachádzajú v oblasti horizontálneho meridiánu. Horizontálny šev je anatomickým základom týchto defektov. Oblúkovité defekty sú tak pomenované kvôli ich vzhľadu. Nosové schody a oblúkovité defekty sú oveľa častejšie ako temporálne klinovité defekty. S progresiou glaukómu sa v tom istom oku môže vyskytnúť viacero defektov.