Osobitosti príznakov pneumónií rôznej etiológie

Vyššie bol podrobne opísaný klasický klinický obraz dvoch klinických a morfologických variantov pneumónie. V tomto prípade išlo o typický priebeh lobárnej a fokálnej pneumónie, ktorej pôvodcom je pneumokok, najčastejší etiologický faktor komunitnej aj nozokomiálnej pneumónie. Treba však mať na pamäti, že biologické vlastnosti iných patogénov, ich virulencia a povaha reakcie makroorganizmu na zavedenie infekcie často zanechávajú významný odtlačok na všetkých klinických prejavoch ochorenia a jeho prognóze.

Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae

Gramnegatívny Haemophilus influenzae (alebo Pfeifferov bacil) je jedným z bežných pôvodcov komunitnej pneumónie. Je súčasťou normálnej mikroflóry orofaryngu, ale má tendenciu prenikať do dolných dýchacích ciest, kde je častým pôvodcom akútnej a chronickej bronchitídy. U dospelých spôsobuje Haemophilus influenzae prevažne fokálnu bronchopneumóniu.

Klinický obraz vo väčšine prípadov zodpovedá vyššie opísaným prejavom fokálnej pneumónie. Charakteristickým znakom je častá kombinácia s výraznou tracheobronchitídou. Preto počas auskultácie pľúc, spolu s charakteristickými auskultačnými príznakmi fokálnej pneumónie (oslabené dýchanie a vlhký jemnobublinkový sonorický sipot), môže byť sprevádzaný masou suchého sipotu roztrúseného po celom povrchu pľúc, počuteľného na pozadí drsného dýchania.

Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae sa zriedkavo stáva závažnou. V niektorých prípadoch však môže byť komplikovaná exsudatívnou pleuritídou, perikarditídou, meningitídou, artritídou atď.

"Atypická pneumónia"

Termín „atypická pneumónia“ v súčasnosti označuje zápal pľúc spôsobený intracelulárnymi („atypickými“) patogénmi, ktoré nemožno v krvi zistiť konvenčnými mikrobiologickými testovacími metódami. Okrem toho sú patogény rezistentné na tradičnú liečbu pneumónie penicilínmi a cefalosporínmi.

Medzi najčastejšie „atypické“ patogény, ktoré spôsobujú zápal pľúc, patria:

• mykoplazma;
• chlamýdie;
• riketsia;
• vírusy.

V posledných rokoch sa mykoplazma a chlamýdie čoraz častejšie stávajú príčinou komunitnej pneumónie.

Mykoplazmová pneumónia

Mykoplazmovú pneumóniu spôsobuje Mycoplasma pneumoniae, špeciálny typ intracelulárneho patogénu, ktorému chýba bunková membrána a veľkosťou sa podobá vírusom. Výskyt mykoplazmovej pneumónie sa značne líši (od 4 % do 30 %). Keďže ide o vysoko nákazlivý patogén prenášaný z človeka na človeka kvapôčkami vo vzduchu, mykoplazma periodicky spôsobuje ohniská pneumónie, najmä v organizovaných skupinách. Počas takéhoto nárastu výskytu dosahuje výskyt mykoplazmovej pneumónie 30 % a počas období epidemiologickej pohody klesá na 4 – 6 %.

Mykoplazmová pneumónia sa najčastejšie vyskytuje u detí a mladých ľudí (do 30 rokov).

Mycoplasma pneumoniae zvyčajne spôsobuje fokálny alebo segmentálny zápal pľúcneho tkaniva. Pneumónii často predchádzajú ochorenia horných dýchacích ciest (faryngitída, tracheobronchitída, rinitída). Vo väčšine prípadov nie je priebeh zápalu pľúc závažný, ale mnohé príznaky ochorenia sa stávajú dlhodobými a zdĺhavými.

Nástup pneumónie je často postupný. Telesná teplota stúpa na subfebrilné hodnoty, objavuje sa kašeľ s malým množstvom viskózneho hlienového spúta. Kašeľ sa čoskoro stáva pretrvávajúcim a bolestivým. Teplota často zostáva normálna, hoci kašeľ so spútom a silná intoxikácia pretrvávajú dlhodobo. Chýba pleurálna bolesť, dýchavičnosť a zimnica.

Fyzikálne údaje vo všeobecnosti zodpovedajú údajom charakteristickým pre bronchopneumóniu, ale často úplne chýbajú. Často sa zisťujú početné extrapulmonálne prejavy mykoplazmovej pneumónie - myalgia, artralgia, nadmerné potenie, slabosť, hemolytická anémia atď. Veľmi typická je aj disociácia klinického a rádiologického obrazu pneumónie s bolestivým kašľom, nadmerným potením, príznakmi intoxikácie a absenciou leukocytózy a neutrofilného posunu. Rádiologicky sa u polovice pacientov prejavuje iba zvýšenie pľúcneho vzoru a intersticiálne zmeny. Nehomogénne ložiská infiltrácie pľúcneho tkaniva s nejasnými difúznymi kontúrami sa určujú iba u 1/3 pacientov s mykoplazmovou pneumóniou. V niektorých prípadoch môžu byť bilaterálne.

Pri mykoplazmovej pneumónii sú spúta alebo krvné kultúry neinformatívne. Na identifikáciu patogénu sa používajú sérologické diagnostické metódy.

Priebeh mykoplazmovej pneumónie sa vyznačuje niektorými dôležitými znakmi:

1. Prevaha príznakov zápalových lézií horných dýchacích ciest (faryngitída, laryngitída, rinitída, tracheobronchitída) s bolestivým kašľom, nádchou, slzením a hyperémiou hltana.
2. Absencia akýchkoľvek fyzických zmien v dýchacích cestách charakteristických pre bronchopneumóniu v niektorých prípadoch.
3. U polovice pacientov dochádza k disociácii klinických prejavov ochorenia (príznaky ťažkej intoxikácie, dlhotrvajúca subfebrilná teplota, nadmerné potenie atď.), rádiologického obrazu (u niektorých pacientov sa zistí iba zvýšenie pľúcneho vzoru) a laboratórnych údajov (absencia leukocytózy a neutrofilného posunu).
4. Časté zapojenie iných orgánov a systémov do patologického procesu (artralgia, myalgia, myokarditída, perikarditída).

Chlamýdiová pneumónia

V posledných rokoch došlo k nárastu výskytu chlamýdiovej pneumónie na Ukrajine aj v zahraničí. Miera výskytu dosahuje 5 – 15 % a viac. Chlamýdie obzvlášť často spôsobujú pneumóniu u mladých ľudí (do 20 – 25 rokov).

Poškodenie pľúc spôsobené Chlamydia pneumoniae je často fokálne. Klinický obraz sa často podobá priebehu mykoplazmovej pneumónie. Ochoreniu často predchádza zápal horných dýchacích ciest (tracheobronchitída, faryngitída).

Pneumónia začína suchým kašľom, bolesťou hrdla, zimnicou a zvýšením telesnej teploty na subfebrilné čísla. Kašeľ sa postupne stáva produktívnym s oddelením hlienohnisavého spúta. Objavujú sa mierne príznaky intoxikácie: bolesť hlavy, slabosť, malátnosť, myalgia. Počas fyzikálneho vyšetrenia sa často zisťuje iba rozptýlené suché sipoty, menej často je možné zistiť vlhké sipoty charakteristické pre bronchopneumóniu. Charakteristická je leukopénia a zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR). Rovnako ako pri mykoplazmovej pneumónii sa rádiologicky zisťujú intersticiálne zmeny vo forme zvýšenia pľúcneho vzoru. Infiltratívne zmeny sa nie vždy zisťujú, často majú peribronchiálny charakter.

Závažnejší a zdĺhavejší priebeh ochorenia je typický pre pneumóniu spôsobenú Chlamydia psittaci (pôvodcom ornitózy alebo psitakózy).

K infekcii dochádza pri kontakte človeka s infikovanými vtákmi. Klinický obraz tejto pneumónie je charakterizovaný príznakmi ťažkej intoxikácie: bolesťami hlavy, nevoľnosťou, vracaním, bolesťami svalov a zvýšením telesnej teploty na febrilné úrovne. Zároveň môžu byť fiškálne údaje veľmi nedostatočné. Rádiologicky sa najčastejšie zisťujú intersticiálne zmeny vo forme zvýšeného pľúcneho vzoru, menej často - fokálne infiltratívne tiene. Krvné testy odhaľujú leukopéniu a zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR). Väčšina pacientov má mierne zväčšenie pečene a sleziny, čo odráža systémové poškodenie vnútorných orgánov pri ornitóze.

Chlamýdiová pneumónia sa vo všeobecnosti vyznačuje nasledujúcimi znakmi:

1. V prevažnej väčšine prípadov sa chlamýdiová pneumónia zisťuje u detí, dospievajúcich a mladých ľudí vo veku do 25 – 30 rokov.
2. V klinickom obraze ochorenia dominujú príznaky tracheobronchitídy, faryngitídy, sinusitídy a u pacientov s ornitózou príznaky ťažkej intoxikácie.
3. Počas fyzikálneho vyšetrenia často chýbajú charakteristické auskultačné príznaky fokálnej pneumónie a častejšie sa zisťuje rozptýlené suché sipot.
4. Krvné testy najčastejšie odhaľujú leukopéniu a absenciu neutrofilného posunu.
5. Rádiologicky prevládajú intersticiálne zmeny v pľúcach vo forme zvýšeného pľúcneho vzoru a infiltrácia nie je vždy detekovaná.

Legionella pneumónia (legionárska choroba)

Gramnegatívny bacil Legionella pneumophila, ktorý u ľudí spôsobuje zápal pľúc, bol prvýkrát izolovaný v roku 1977 po epidémii ochorenia, ktorá vypukla medzi účastníkmi kongresu Americkej légie vo Philadelphii. Všetky druhy legionel sú exogénne patogény zápalu pľúc, ktoré nie sú súčasťou bežnej ľudskej flóry a žijú vo vodnom prostredí - v riekach, jazerách, rybníkoch, klimatizačných systémoch, vetraní, vodovodných a kanalizačných komunikáciách atď.

K infekcii dochádza kvapôčkovou cestou vo vzduchu, keď človek príde do kontaktu s jemnými aerosólmi obsahujúcimi legionely. Ľudia trpiaci chronickým alkoholizmom, CHOCHP, cukrovkou, stavmi imunodeficiencie, ako aj pacienti užívajúci kortikosteroidy a cytostatiká, sú náchylnejší na ochorenie. Výskyt legionelovej pneumónie („legionárska choroba“) dosahuje 5 – 15 % z celkového počtu pneumónií. Epidemické ohniská sa pozorujú na jeseň.

Legionella môže spôsobiť komunitnú aj nozokomiálnu pneumóniu. Inkubačná doba je 2 až 10 dní (v priemere 7 dní). Ochorenie začína príznakmi intoxikácie - všeobecnou slabosťou, malátnosťou, bolesťou hlavy, ospalosťou, bolesťami svalov a kĺbov. Na druhý deň telesná teplota stúpne na 39-40 °C a viac a potom sa objaví kašeľ, spočiatku suchý, a potom s oddelením hnisavého spúta s prímesou krvi. U 1/3 pacientov sa vyskytuje pleurálna bolesť spôsobená fibrinóznou (suchou) parapneumonickou pleuritídou, u polovice týchto pacientov sa následne vyvinie exudatívna pleuritída.

Počas vyšetrenia, perkusie a auskultácie pľúc sa odhaľujú príznaky charakteristické najmä pre fokálnu alebo fokálno-konfluentnú pneumóniu. Do patologického procesu je často zapojená pleura. Priebeh legionelovej pneumónie je často komplikovaný rozvojom závažného respiračného zlyhania, infekčno-toxického šoku a pľúcneho edému.

Pri legionelóznej pneumónii sú často postihnuté aj iné orgány a systémy, čo sa vysvetľuje legionelóznou bakterémiou:

• CNS (nádcha, bolesť hlavy, parestézia, poruchy vedomia, dokonca kóma);
• gastrointestinálny trakt: bolesť brucha, vracanie, hnačka atď.;
• pečeň: zväčšenie pečene, cytolýza, hyperbilirubinémia;
• obličky: proteinúria, mikrohematúria, pyelonefritída, akútne zlyhanie obličiek.

V skorých štádiách legionelovej pneumónie sa na rádiografii zobrazujú typické fokálne infiltráty, ktoré sa neskôr u väčšiny pacientov (70 %) konsolidujú a zaberajú takmer celý pľúcny lalok.

Všeobecný krvný test odhaľuje leukocytózu (10-15 x 10 ⁹ /l), neutrofilný posun doľava, lymfopéniu a významné zvýšenie ESR (až do 50-60 mm/h). Biochemický krvný test odhaľuje hyponatrémiu; možná je zvýšená aktivita transferáz, hyperbilirubinémia a hypoalbuminémia.

Už bolo uvedené, že legionelózna pneumónia je na druhom mieste (po pneumokokovej) z hľadiska úmrtnosti. Úmrtnosť dosahuje 8 – 39 %.

Na potvrdenie legionelovej pneumónie je potrebné zohľadniť nasledujúce charakteristické znaky:

1. Anamnestické údaje o nedávnom používaní klimatizácií, spŕch, iónových zariadení, najmä v nových miestach bydliska (hotely, hostely, penzióny).
2. Horúčka do 39,0 °C počas 4 – 5 dní v kombinácii s ťažkou intoxikáciou.
3. Prítomnosť kašľa, hnačky, poruchy vedomia alebo kombinácie týchto príznakov,
4. Lymfocytopénia (menej ako 10 x 109 ^/ l) v kombinácii s leukocytózou (viac ako 15 x 109 ^/ l)
5. Hyponatrémia, hypoalbuminémia.

„Atypické“ pneumónie spôsobené mykoplazmou, chlamýdiami, legionelami a niektorými vírusmi sa teda vyznačujú niektorými spoločnými znakmi spojenými s vlastnosťami nerušeného prenikania patogénov cez intaktné epitelové bariéry a možnosťou ich dlhodobého intracelulárneho fungovania a reprodukcie.

Klinické prejavy „atypickej“ pneumónie sa vyznačujú niektorými charakteristickými znakmi.

1. Vzniku pneumónie často predchádzajú klinické prejavy zápalu horných dýchacích ciest - faryngitída, laryngitída, tracheobronchitída.
2. Počas fyzikálneho vyšetrenia pacientov s „atypickou“ pneumóniou často chýbajú charakteristické klinické príznaky ložiskového zápalu pľúc.
3. Rádiologicky v mnohých prípadoch „atypickej“ pneumónie prevládajú intersticiálne zmeny, zatiaľ čo fokálna infiltrácia pľúcneho tkaniva sa zistí maximálne v polovici prípadov a často má charakter peribronchiálnej infiltrácie.

Klebsiella pneumónia

Klebsiella pneumoniae, ktorá patrí medzi gramnegatívne baktérie z čeľade enterobakteriaceae, je pôvodcom tzv. Friedlanderovej pneumónie, ktorá sa vyznačuje závažnosťou priebehu, frekvenciou komplikácií a vysokou úmrtnosťou, dosahujúcou 8 %. Friedlanderova pneumónia sa často vyvíja u oslabených pacientov trpiacich závažnými chronickými ochoreniami (diabetes mellitus, CHF, CHOCHP), ako aj u pacientov starších ako 60 rokov a u ľudí zneužívajúcich alkohol. Klebsiella môže spôsobiť komunitnú aj nozokomiálnu pneumóniu.

Vo väčšine prípadov má Friedlanderova pneumónia fokálno-konfluentný charakter, keď sa viacero ohnísk zápalu spája a zachytáva rozsiahle oblasti pľúc. Často je postihnutý celý lalok, čo vytvára vzhľad lobárnej pneumónie (pseudobárnej pneumónie). Často je postihnutý horný lalok pľúc.

Charakteristický je sklon k rýchlemu (v priebehu niekoľkých dní) rozvoju deštrukcie pľúcneho tkaniva - vznik viacerých oblastí rozpadu pľúcneho tkaniva a tvorba abscesov. Dýchacie cesty sú zvyčajne vyplnené fibrínovo-hnisavým exsudátom zmiešaným s krvou.

Ochorenie začína akútne vysokou horúčkou, rýchlo sa zvyšujúcou dýchavičnosťou, ťažkou intoxikáciou a dokonca aj zmätenosťou. Deštrukcia pľúcneho tkaniva a tvorba viacerých abscesov, ktorá je pre Friedlanderovu pneumóniu mimoriadne charakteristická, nastáva mimoriadne rýchlo (už 2-4 dni po nástupe ochorenia). Charakteristickým znakom je výskyt viskózneho krvavého spúta farby ríbezľového želé so špecifickým zápachom pripomínajúcim zatuchnuté mäso.

Výsledky fyzikálneho vyšetrenia vo všeobecnosti zodpovedajú údajom charakteristickým pre fokálno-konfluentnú pneumóniu. Najčastejšie sa zisťuje oslabené dýchanie a vlhké drobno- a stredne-bublinkové sonorické sipoty, najmä pri výskyte viacerých abscesov. Okrem častého ničenia a tvorby abscesov pľúcneho tkaniva, výrazných príznakov intoxikácie a progresívneho respiračného zlyhania je priebeh Friedlanderovej pneumónie často komplikovaný exsudatívnou pleuritídou, meningitídou a artritídou.

Pneumónia spôsobená E. coli

Gramnegatívna Escherichia coli tiež patrí do skupiny enterobaktérií, ktoré sú povinným obyvateľom gastrointestinálneho traktu. Infikuje pľúcne tkanivo a spôsobuje rozvoj fokálnej pneumónie, spravidla u ľudí, ktorí podstúpili operácie čriev, orgánov močového systému, ako aj u oslabených pacientov, ktorí dlhodobo trpia chronickými ochoreniami vnútorných orgánov, čo vedie k narušeniu imunitného systému tela.

Klinický obraz vo všeobecnosti zodpovedá prejavom fokálnej pneumónie, ale niekedy sa vyznačuje obzvlášť závažným priebehom. V týchto prípadoch sa často pozoruje arteriálna hypotenzia a kolaps, silný kašeľ, bolesť na hrudníku. Niekedy sa vyvinie tvorba abscesu.

Stafylokoková pneumónia

Staphylococcus aureus je najčastejšie príčinou nozokomiálnej (hospitalizovanej) pneumónie, ktorá sa vyvíja u pacientov, ktorých odolnosť voči patogénu je narušená závažnými sprievodnými ochoreniami, nedávnymi operáciami, zníženou imunitou, akútnymi respiračnými vírusovými infekciami atď.

Stafylokoková pneumónia sa často vyvíja na pozadí sepsy a ťažkej bakteriémie. Vyskytuje sa najmä u starších a senilných ľudí a dojčiat. Dlhodobý pobyt v nemocnici zvyšuje riziko vzniku nozokomiálnej stafylokokovej pneumónie. Predisponovaní k vzniku tejto pneumónie sú pacienti s cystickou fibrózou a injekční drogovo závislí. Stafylokoková pneumónia často komplikuje respiračnú vírusovú infekciu.

Stafylokoková pneumónia sa zvyčajne vyskytuje ako multifokálna fokálno-konfluentná bronchopneumónia, menej často je postihnutý celý lalok pľúc. Pri stafylokokovej pneumónii je najtypickejšia tvorba abscesu, ktorá sa pozoruje v 15 – 50 % prípadov, najmä u detí. Empyém pleury sa pozoruje v 20 % prípadov u dospelých a v 75 % prípadov u detí.

Priebeh pneumónie sa vyznačuje akútnym nástupom, vysokou horúčkou, sprevádzanou opakovanými zimnicami, silnou intoxikáciou, pleurálnou bolesťou, dýchavičnosťou a kašľom s oddelením hnisavého spúta žltkastej alebo hnedej farby, často zmiešaného s krvou.

Fyzikálne nálezy sa môžu líšiť v závislosti od špecifických morfologických zmien v pľúcach a klinického variantu stafylokokovej pneumónie. Typicky sa zistí výrazné lokálne otupenie perkusie, bronchiálne alebo oslabené dýchanie, vlhké sonorické chrapľavé zvuky a šum pleurálneho trenia.

Pri tvorbe veľkého abscesu (s priemerom viac ako 5 cm) sa určuje lokálna tuposť s tympanickým odtieňom, amforické dýchanie a masa veľkého kalibru vlhkého sonorického sipotu. Vznik pleurálneho empyému sa vyznačuje výskytom silnej bolesti na hrudníku, výskytom absolútne tupého (femorálneho) zvuku v dolných častiach pľúc a prudko oslabeným dýchaním.

V súčasnosti existuje niekoľko klinických variantov stafylokokovej pneumónie:

1. Abscedujúca forma zápalu pľúc s tvorbou abscesu, ktorý vyteká do priedušiek.
2. Stafylokokový infiltrát. Pri tejto forme pneumónie sa v pľúcach vytvára obmedzené ložisko zápalu tej či onej veľkosti, ktoré prechádza všetkými štádiami zápalu pľúcneho tkaniva. Resorpcia infiltrátu prebieha veľmi pomaly a trvá 4-8 týždňov. Pri zvyčajne priaznivom priebehu ochorenia sa v mieste stafylokokového infiltrátu vytvorí pneumosklerómová oblasť. Tento variant stafylokokovej pneumónie je pomerne závažný s vysokou horúčkou, zimnicou, ťažkou intoxikáciou a narastajúcim respiračným zlyhaním. Priebeh ochorenia sa podobá klinickému obrazu sepsy.
3. Metastatická stafylokoková deštrukcia pľúc je v podstate formou poškodenia pľúc pri stafylokokovej sepse, keď v dôsledku hematogénneho zavedenia patogénu z primárneho ložiska v pľúcach vznikajú viaceré, relatívne malé, sekundárne ložiská infiltrácie a tvorby abscesov. Táto klinická forma stafylokokového poškodenia pľúc sa vyznačuje ťažkým priebehom a vysokou úmrtnosťou.
4. Bulózna forma stafylokokovej deštrukcie pľúc. - najčastejší variant poškodenia pľúc pri stafylokokovej infekcii. Pri tejto forme sa v pľúcach tvoria konfluentné ložiská nehomogénnej infiltrácie, v ktorých sa v dôsledku deštrukcie pľúcneho tkaniva v priebehu niekoľkých dní od začiatku ochorenia vytvoria dutiny (buly), ktoré neobsahujú exsudát. Pri adekvátnej terapii tieto dutiny, ktoré nie sú abscesmi, prechádzajú pomalým (počas 6-10 dní) spätným vývojom, niektoré z nich úplne zmiznú a niektoré zostávajú vo forme zvyškových vzduchových cýst. Priebeh tejto klinickej formy stafylokokovej infekcie sa považuje za relatívne priaznivý.

Nemocničné kmene Staphylococcus aureus sú zvyčajne rezistentné na antibiotiká.

Pneumónia spôsobená Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa je pôvodcom nemocničnej pneumónie vo väčšine prípadov, najmä v pooperačnom období, u pacientov liečených na jednotkách intenzívnej starostlivosti, u pacientov, ktorí dostávajú respiračnú podporu formou umelej pľúcnej ventilácie atď. Komunitná pneumónia spôsobená Pseudomonas aeruginosa sa vyvíja u pacientov s bronchiektáziou, cystickou fibrózou a u jedincov, ktorí dostávajú kortikosteroidnú liečbu. Ochorenie začína akútne vysokou horúčkou so zimnicou, rýchlo sa zvyšuje intoxikácia a respiračné zlyhanie a vyvíja sa arteriálna hypotenzia. Zaznamenáva sa kašeľ s hnisavým spútom a hemoptýza.

Fyzikálne vyšetrenie odhaľuje známky ložiskových pľúcnych lézií. Charakteristický je veľmi rýchly výskyt nových zápalových ložísk v pľúcach, ako aj sklon k pleurálnym komplikáciám (pleuritída, pleurálny empyém, pneumotorax) a k tvorbe abscesov pri zápale pľúc.

Ochorenie sa vyznačuje obzvlášť závažným priebehom a vysokou úmrtnosťou, ktorá u starších, oslabených pacientov dosahuje 50 – 70 %.

Pneumónia spôsobená anaeróbnymi baktériami

Ako je uvedené vyššie, gramnegatívne a grampozitívne anaeróbne baktérie (Fusobacteiium nucleatum, Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Peptostreptococcus spp., Eubactenum, Bifidobacterium, Actinomyces atď.) sú súčasťou normálnej mikroflóry orofaryngu a nachádzajú sa v symbióze s aeróbnymi baktériami.

Príčinou pneumónie spôsobenej anaeróbmi je rozvoj stavov imunodeficiencie alebo potlačenie aeróbnej mikroflóry orofaryngu širokospektrálnymi antibiotikami. Kolonizácia dýchacích ciest pľúc anaeróbmi sa spravidla vyskytuje v dôsledku aspirácie obsahu orofaryngu, čo je najtypickejšie pre neurologických pacientov, pacientov so zhoršeným vedomím, pri prehĺtaní, ako aj u ľudí trpiacich alkoholizmom a drogovou závislosťou.

Klinický obraz pneumónie spôsobenej anaeróbmi sa môže líšiť, ale vo všeobecnosti sa podobá klinickým prejavom fokálnej pneumónie. Treba mať na pamäti, že anaeróby nie sú citlivé na mnohé antibiotiká, čo značne komplikuje liečbu pacientov.

Pneumónia pri respiračných vírusových infekciách

Akútne respiračné vírusové infekcie (ARVI) rôznych etiológií sa zlúčia do jednej skupiny na základe 1) jediného mechanizmu prenosu infekcie (vzduchom), 2) lokalizácie hlavného patologického procesu prevažne v dýchacích cestách a 3) podobného klinického obrazu ochorenia.

V súčasnosti je známych viac ako 200 vírusov, ktoré spôsobujú akútne respiračné vírusové infekcie u ľudí. Z nich sú najdôležitejšie vírusy chrípky A a B, parainfluenza, respiračný syncyciálny vírus (RSV) a adenovírusy.

Predpokladá sa, že vírusovo-bakteriálne asociácie zohrávajú rozhodujúcu úlohu vo vývoji pneumónie, čo komplikuje priebeh ARVI u dospelých. Vírusová infekcia pravdepodobne slúži len ako premorbidné pozadie pre bakteriálnu superinfekciu s poškodením dýchacích ciest pľúc, ku ktorej dochádza na 3. až 6. deň ARVI. U malých detí (1-3 roky) nie je vylúčená čisto vírusová genéza pneumónie.

U detí mladších ako tri roky predstavuje vírusová pneumónia približne polovicu všetkých prípadov komunitnej pneumónie. U dospelých sa vírusovo-bakteriálna pneumónia pozoruje v 5 – 15 % prípadov.

Medzi rizikové faktory vzniku vírusovej a vírusovo-bakteriálnej pneumónie patrí pobyt v uzavretých organizovaných skupinách (materské školy, školy, domovy dôchodcov, internáty atď.). U dospelých sa riziko vírusovej pneumónie zvyšuje aj pri súbežných bronchopulmonálnych a kardiovaskulárnych ochoreniach a imunodeficienciách. V druhom prípade sa zvyšuje riziko vzniku pneumónie spôsobenej cytomegalovírusom a vírusom herpes simplex. Prirodzene, vo všetkých prípadoch sa riziko vírusovej pneumónie zvyšuje počas zimných epidémií.

Respiračné vírusy zvyčajne prenikajú a replikujú sa v epitelových bunkách sliznice priedušnice, veľkých a stredných priedušiek, čo spôsobuje obraz akútnej hemoragickej tracheobronchitídy. Poškodenie malých priedušiek a dýchacích častí pľúc pri chrípke, adenovírusovej infekcii je menej časté. Pre RS-vírusovú infekciu je naopak charakteristické poškodenie epitelu malých priedušiek a bronchiolov, až potom sa zápal rozšíri do väčších priedušiek.

Na 3. až 6. deň ochorenia sa pridáva bakteriálna infekcia. Bakteriálne patogény, ktoré ľahko prekonajú ochranné bariéry pľúc už poškodených vírusmi, spôsobujú zápal v dýchacích častiach pľúc.

Treba poznamenať, že fyzikálne a rádiologické príznaky vírusovej, vírusovo-bakteriálnej a bakteriálnej pneumónie sa od seba len málo líšia a diagnóza vírusovej pneumónie je najčastejšie založená na posúdení epidemiologických podmienok vzniku ochorenia a rizikových faktorov opísaných vyššie.

Povaha zmien vo všeobecnom krvnom teste je do značnej miery určená prevalenciou vírusovej alebo bakteriálnej infekcie. Pri závažných vírusových infekciách komplikovaných pneumóniou leukocytóza často chýba a v niektorých prípadoch existuje tendencia k rozvoju leukopénie.

Diagnózu vírusovej alebo vírusovo-bakteriálnej pneumónie je možné overiť pomocou moderných metód virologického výskumu. Na tento účel sa biologické vzorky (výtery z nosa, ster z nosohltana a hltana, spútum, aspiračné výplachy) umiestnia do špeciálneho chladeného prostredia a doručia sa do virologického laboratória.

Na detekciu a identifikáciu vírusov sa najčastejšie používajú nasledujúce metódy:

1. Izolácia vírusovej kultúry je „nasiatie“ získanej vzorky na rôzne tkanivové bunkové kultúry a detekcia cytopatogenetickej aktivity vírusov.
2. Stanovenie vírusového antigénu pomocou imunofluorescencie a enzýmovo-imunoanalýzy.
3. Sérologické metódy - stanovenie titra špecifických antivírusových protilátok v krvnom sére.
4. Metóda polymerázovej reťazovej reakcie (PCR).

Pneumónia pri chrípkovej respiračnej infekcii

U dospelých sú najčastejšími pôvodcami vírusovo-bakteriálnej pneumónie S. pneumoniae (v 30 – 60 % prípadov) a H. influenzae, v kombinácii s respiračnými vírusmi, najmä počas zimných epidémií. Chrípková infekcia, a to aj v počiatočných štádiách vývoja, sa vyznačuje prevahou cievnych porúch s rozvojom závažného edému tkanív a krvácania.

Ochorenie začína akútne vysokou telesnou teplotou (39 °C a viac), zimnicou, príznakmi ťažkej intoxikácie (prudká slabosť, bolesť hlavy, bolesť očných buliev, svalov a kĺbov atď.). V závažných prípadoch sa objavuje nevoľnosť, vracanie a poruchy vedomia. Do 24 hodín sa k týmto príznakom zvyčajne pridávajú mierne prejavy nádchy (nádcha, slzenie očí, upchatý nos) a tracheobronchitída (suchý, bolestivý kašeľ, nepríjemný pocit za hrudnou kosťou).

Chrípka je komplikovaná rozvojom zápalu pľúc, zvyčajne v prvých troch dňoch od začiatku ochorenia, hoci toto obdobie môže byť dlhšie. Zaznamenáva sa nová „vlna“ zvýšenej telesnej teploty (až do 40 °C a viac), zvyšuje sa intoxikácia, objavuje sa delírium, adynamia, bolesť hlavy. Kašeľ je sprevádzaný vylučovaním hlienov a hlienovo-hnisavých spút, niekedy s pruhmi krvi, objavuje sa dýchavičnosť, cyanóza, bolesť na hrudníku.

Počas objektívneho vyšetrenia možno zistiť fyzické príznaky zápalu pľúc: lokálne skrátenie perkusného zvuku, oslabenie dýchania, vlhké jemnobublinkové sonorické sipot.

Röntgenové vyšetrenie odhaľuje zvýšenie pľúcneho vzoru v dôsledku rozšírenia koreňov pľúc, ako aj ložiská infiltrácie pľúcneho tkaniva, často bilaterálne.

Pneumónia pri parainfluenzovej respiračnej infekcii

Klinický obraz akútneho respiračného ochorenia spôsobeného vírusom parainfluenzy je charakterizovaný:

• mierne zvýšenie telesnej teploty na subfebrilné hodnoty;
• mierne prejavy intoxikácie;
• výrazné príznaky akútnej laryngitídy;
• mierne prejavy rinitídy.

Na rozdiel od chrípky, parainfluenza začína postupne - miernou malátnosťou, zimnicou, bolesťami hlavy a zvýšením telesnej teploty na 37,5~38 °C. Čoskoro sa objaví upchatý nos, nádcha a slzenie očí. Najcharakteristickejším klinickým príznakom parainfluenzy je akútna laryngitída. Pacienti majú bolesť hrdla, kašeľ, niekedy „štekajúci“. Hlas sa stáva drsným, chrapľavým a objavuje sa afónia.

Ak je parainfluenza komplikovaná pneumóniou, stav pacienta sa zhorší, objaví sa intoxikácia, zvýši sa telesná teplota, objaví sa dýchavičnosť, cyanóza, kašeľ s mukopurulentným spútom, niekedy s prímesou krvi.

Objektívne a rádiologické vyšetrenie odhaľuje znaky charakteristické pre fokálnu alebo fokálno-konfluentnú pneumóniu.

Pneumónia pri respiračnej infekcii spôsobenej adenovírusom

Akútna adenovírusová infekcia sa vyznačuje kombinovaným poškodením slizníc dýchacích ciest a očí s výraznou exsudatívnou zložkou a poškodením lymfoidného tkaniva.

Klinický obraz adenovírusovej infekcie sa najviac vyznačuje výrazným opuchom sliznice nosa a hltana, bohatým serózno-hlienovým výtokom z nosovej dutiny, bolesťou hrdla pri prehĺtaní, kašľom, príznakmi zápalu spojiviek. Pri vyšetrení je zadná stena hltana hyperemická, „voľná“, mandle sú zväčšené. Možné je zväčšenie podčeľustných a krčných lymfatických uzlín. Adenovírusy často spôsobujú zápal sliznice a lymfatických uzlín čreva, ktorý sa prejavuje bolesťami brucha a hnačkou.

Výskyt pneumónie na pozadí adenovírusovej infekcie, ako aj pri iných respiračných vírusových ochoreniach, je sprevádzaný novým zvýšením telesnej teploty, intoxikáciou, zvýšeným kašľom a niekedy aj výskytom dýchavičnosti. Zároveň pretrvávajú charakteristické klinické prejavy adenovírusovej infekcie (konjunktivitída, faryngitída, lymfadenopatia).

Rádiologické vyšetrenie odhalí ložiská infiltrácie pľúcneho tkaniva, zvýšený vaskulárny vzor a zväčšené mediastinálne lymfatické uzliny.

Pneumónia pri infekcii respiračným syncyciálnym vírusom

Respiračný syncyciálny vírus (RSV), na rozdiel od chrípky, parainfluenzy a adenovírusovej infekcie, postihuje prevažne malé priedušky a bronchioly. Zmeny v priedušnici a veľkých prieduškách sú prejavené v menšej miere. Preto sú najcharakteristickejšími klinickými prejavmi infekcie RSV rozvoj bronchiolitídy a bronchitídy.

Ochorenie začína akútne miernym zvýšením telesnej teploty, zimnicou a príznakmi intoxikácie. Čoskoro sa objaví kašeľ, mierna hyperémia zadnej steny hltana, oblúkov, mäkkého podnebia. Charakteristickým príznakom infekcie RSV je narastajúca dýchavičnosť a ťažkosti s vydychovaním (expiračná dýchavičnosť), ktorá je spojená so zápalovým zúžením malých dýchacích ciest - bronchiolitídou. Niekedy sa rýchlo zhoršuje respiračné zlyhanie, najmä obštrukčného typu. Objavuje sa difúzna cyanóza (hypoxémia), niekedy bolestivé začervenanie líc (hyperkapnia). V pľúcach sú počuť suché a vlhké chrapľavé zvuky. Röntgen dokáže odhaliť malé ložiskové tiene a atelektázu, ako aj pľúcnu distenziu.

Vývoj pneumónie na pozadí infekcie RS-vírusom je sprevádzaný zvýšenou intoxikáciou, hypertermiou a príznakmi respiračného zlyhania. Perkusia odhaľuje lokálne zhutnenie pľúcneho tkaniva a auskultácia odhaľuje oslabené dýchanie, vlhké jemnobublinkové sonorické chrapľavé zvuky a niekedy aj pleurálny trecí šum.

Rádiologicky sa infiltratívne tiene odhaľujú na pozadí zvýšeného pľúcneho vzoru. Treba mať na pamäti, že pneumónie, ktoré sa vyvinuli na pozadí infekcie RS-vírusom, môžu mať fokálny, fokálne konfluentný, segmentálny a lobárny charakter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]