Príznaky infarktu myokardu

Príznaky infarktu myokardu sú založené na troch hlavných znakoch:

• charakteristická silná bolesť, ktorá trvá viac ako 20-30 minút a neustupuje po užití nitroglycerínu;
• špecifické elektrokardiografické údaje;
• laboratórne parametre.

Infarkt myokardu, ktorého príznaky majú atypický priebeh, môže viesť k diagnostickým chybám.

Rozlišujú sa tieto hlavné klinické varianty priebehu infarktu myokardu:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bolestivý variant (status anginosus)

Bolesť je jedným z hlavných príznakov rozvíjajúceho sa infarktu myokardu. Bolestivý variant sa pozoruje u 70 – 95 % pacientov v akútnom období infarktu myokardu. Závažnosť syndrómu bolesti sa môže pohybovať od neznesiteľnej bolesti až po relatívne miernu bolesť. V každom prípade však syndróm bolesti počas infarktu myokardu svojou silou a trvaním prevyšuje obvyklú bolesť u konkrétneho pacienta, ktorá sprevádza záchvat angíny pectoris. Bolesť je zvyčajne tlačivá, zvieravá, pálivá, rezná. Sublingválne podávanie nitroglycerínu a iných antianginóznych liekov je neúčinné. Dokonca aj podávanie narkotických analgetík často poskytuje neúplný a krátkodobý účinok.

Najčastejšie je bolesť lokalizovaná za hrudnou kosťou, v oblasti srdca, v epigastrickej oblasti. Bolesť môže vyžarovať do ľavej ruky, ľavého ramena, lopatky, krku, medzilopatkového priestoru. V literatúre sú popísané príznaky infarktu myokardu s vyžarovaním bolesti do pravej ruky, ramena, oboch rúk, dolnej čeľuste, nôh.

Bolesť trvá od 10-20 minút do 1-2 dní. Môže prestať na niekoľko hodín a potom sa vrátiť.

Pacienti sú najčastejšie nepokojní, stonajú, nedokážu zostať v jednej polohe. Bolestivý syndróm u pacientov s infarktom myokardu môže byť sprevádzaný pocitom strachu, strachom zo smrti. Niekedy sa bolesť stáva neznesiteľnou a refraktérnou na farmakoterapiu už od samého začiatku. Takéto prípady sú najčastejšie komplikované kardiogénnym šokom.

Existuje určitá korelácia medzi závažnosťou anginózneho stavu, veľkosťou nekrózy myokardu a jej lokalizáciou. Veľké fokálne rozsiahle infarkty sú zvyčajne sprevádzané intenzívnym syndrómom bolesti. Záchvat bolesti pri malom fokálnom infarkte je zvyčajne menej výrazný.

Syndróm intenzívnych anginóznych bolestí v podstate zodpovedá klasickému popisu anginózneho stavu. Je spôsobený akútnou ischémiou myokardu. S výskytom nekrózy spravidla príznaky infarktu myokardu a bolesti ustupujú a v klinickom obraze ochorenia sa do popredia dostávajú príznaky resorpčno-nekrotického syndrómu.

Zvyškové bolesti sú tupého, bolestivého charakteru a nespôsobujú žiadne narušenie pohody alebo stavu pacientov.

Perikardiálna bolesť je zvyčajne bodavá, pociťovaná pri hlbokom nádychu a pri zmene polohy tela a je spojená so zapojením perikardu do zápalového procesu.

Pri atypickom syndróme bolesti sa bolesť cíti iba v miestach ožiarenia - bolesť iba v pravej alebo ľavej ruke, dolnej čeľusti atď.

Počas fyzikálneho vyšetrenia pacientov s nekomplikovaným infarktom myokardu sa v prvých hodinách po vzniku bolestivého syndrómu zistí bledosť, cyanóza pier a zvýšená vlhkosť pokožky. Bolestivý syndróm je spravidla sprevádzaný rozvojom tachykardie (až 100-120 úderov/min), menej často bradykardie. Následne sa srdcová frekvencia vo väčšine prípadov vracia k hodnotám bežným pre daného pacienta (v prvých hodinách alebo dňoch). Aj pre nekomplikovaný infarkt myokardu je charakteristická prítomnosť rôznych arytmií (najčastejšie extrasystoly). Mnohé poruchy srdcového rytmu prebiehajú bez subjektívnych pocitov. Môžu vzniknúť a skončiť bez povšimnutia pacienta. Možno ich považovať nie za komplikáciu infarktu myokardu, ale za charakteristické príznaky infarktu myokardu.

Krvný tlak v prvých hodinách ochorenia na vrchole bolesti je často zvýšený. Neskôr sa vráti na obvyklú úroveň pacienta alebo častejšie mierne klesne (najmä v dôsledku systolického tlaku). Ak sa bolestivý syndróm nezmierni, môže sa vyvinúť kardiogénny šok.

Veľkosť srdca sa v nekomplikovaných prípadoch zvyčajne nemení. Zväčšenie srdca sa zvyčajne pozoruje pri komplikáciách, ako sú ruptúry medzikomorovej priehradky a papilárneho svalu, srdcové aneuryzmy, dilatácia ľavej komory. Zväčšenie srdca môže byť spôsobené aj arteriálnou hypertenziou, aterosklerotickou a postinfarktovou kardiosklerózou atď.

Pri palpácii srdcovej oblasti u pacientov s transmurálnym aj netransmurálnym infarktom myokardu sa často zisťuje pulzácia predsiení, zväčšenie apikálnej impulznej zóny a paradoxná pulzácia naľavo od hrudnej kosti.

Počas auskultácie, už v prvých hodinách od vzniku infarktu myokardu, sa zaznamená oslabenie prvého tónu, v dôsledku čoho je druhý tón počuť ako hlasný. V prípade rozsiahleho infarktu sú počuť tlmené tóny. Možný je výskyt systolického šumu nad vrcholom, čo sa zvyčajne považuje za zlý prognostický znak.

Tichý systolický šelest nad hrotom srdca, ktorý sa objavuje druhý a nasledujúce dni, sa považuje za znak relatívnej insuficiencie bikuspidálnej chlopne s dilatáciou ľavej komory alebo poškodením papilárnych svalov ľavej komory. Cvalový rytmus je počuť u približne 25 % pacientov. Cval predsiení (IV. zvuk) je častejší ako cval komôr (III. zvuk). Niekedy sa III. a IV. prídavný zvuk spájajú (sumarizačný cval). Cval komôr sa častejšie pozoruje pri insuficiencii ľavej komory s dilatáciou srdca alebo bez nej. Cval predsiení je počuť bez srdcového zlyhania. Cvalový rytmus sa najčastejšie objavuje prvý alebo druhý deň a ustáva so zlepšením srdcovej činnosti. Pri dostatočne rozsiahlom infarkte prednej steny ľavej komory je možné v obmedzenej oblasti počuť krátkodobý perikardiálny šelest.

Veľkofokálny infarkt myokardu sa vyznačuje zvýšením teploty na 38 °C v prvých dňoch po vzniku infarktu myokardu. Toto zvýšenie teploty je spôsobené rozvojom resorpčno-nekrotického syndrómu.

Aseptickú nekrózu myokardu sprevádzajú aj zmeny morfologického obrazu krvi (leukocytóza) a zrýchlená sedimentácia erytrocytov. Teplotná reakcia trvá niekoľko dní a ustáva do týždňa. Zvýšenie teploty môže byť spôsobené nielen nekrotickými zmenami srdcového svalu, ale aj perikarditídou, parietálnou endokarditídou a komplikáciami z iných orgánov a systémov. Infarkt myokardu, najmä drobnohniskový, sa môže vyskytnúť na pozadí normálnej teploty.

Arytmický variant a príznaky infarktu myokardu

Poruchy srdcového rytmu sú v rôznej miere prítomné takmer u všetkých pacientov s infarktom myokardu. Ich prítomnosť nie je základom pre diagnostiku arytmického infarktu myokardu. Arytmický infarkt myokardu sa vyznačuje prevalenciou porúch srdcového rytmu a sprievodných symptómov.

Vývoj porúch rytmu počas infarktu myokardu je založený na elektrickej nestabilite srdca, ktorá sa vyvíja v dôsledku narušenia metabolických procesov srdcového svalu, mikrocirkulácie a posunov vo vodno-elektrolytovej rovnováhe.

Arytmický variant sa spravidla vyskytuje vo forme paroxyzmov gastrickej alebo supraventrikulárnej tachykardie, období fibrilácie komôr, atriálnej tachyarytmie, transverzálneho bloku alebo vysokostupňového atrioventrikulárneho bloku s bradysystolou. Bolesť nemusí byť vyjadrená alebo môže zmiznúť po ukončení srdcovej arytmie.

Pri tomto variante sa často vyvíja arytmogénny kardiogénny šok a úmrtnosť je vysoká.

Arytmický variant môže viesť k výraznému zhoršeniu prekrvenia a mozgovej ischémii. Takéto príznaky sa často považujú za mozgový variant infarktu myokardu (napríklad pri Morgagni-Adams-Stokesovom syndróme). V tomto prípade by sa však mozgové príznaky mali považovať za príznaky infarktu myokardu arytmického variantu.

Napriek tomu, že pri arytmickom variante sa spočiatku do popredia dostávajú poruchy rytmu, všeobecné vzorce vývoja a priebehu infarktu myokardu sa následne opakujú.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Astmatický variant

Astmatický variant (status asthmaticus) sa prejavuje ako záchvat udusenia v dôsledku rozvoja akútneho zlyhania ľavej komory. Pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, pocit nedostatku vzduchu (obraz srdcovej astmy). Bolestivý syndróm v tomto prípade ustupuje do pozadia alebo úplne chýba. Absencia bolesti môže byť spôsobená výskytom ložísk nekrózy v zóne chudobnej na receptorový aparát.

Tento variant sa často vyvíja pri opakovaných infarktoch myokardu, chronickej aneuryzme ľavej komory a infarkte papilárneho svalu. Astmatický variant infarktu myokardu sa vyznačuje významnou závažnosťou a vysokou úmrtnosťou.

[ 18 ], [ 19 ]

Gastralgický variant a príznaky infarktu myokardu (status abdominalis)

Tento variant infarktu myokardu „simuluje“ klinický obraz akútneho brucha alebo akútnej gastritídy. Je charakterizovaný kombináciou bolesti v hornej časti brucha s rôznymi typmi dyspeptických porúch. Pacienti môžu pociťovať napätie brušnej steny, nadúvanie, nevoľnosť, vracanie, štikútanie, akútnu atóniu žalúdka, črevnú parézu. Chorobný proces môže začať vracaním, bolesťou v podbrušku a niekedy aj hnačkou.

Objektívne vyšetrenie odhalí vysokú polohu bránice, zväčšenie Traubeho priestoru, výraznú tympanitídu v oblasti žalúdka, nedostatok peristaltiky a špliechanie v žalúdku. V niektorých prípadoch je atónia žalúdka komplikovaná rozvojom akútnych žalúdočných vredov a výskytom gastrointestinálneho krvácania.

Vývoj bolesti v hornej časti brucha je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobený šírením bolestivých impulzov do susedných častí zadných rohov miechy. Najčastejšie sa tento klinický variant pozoruje pri infarktoch myokardu v dolných častiach. Niekedy sú podobné klinické príznaky spôsobené kombináciou infarktu myokardu a akútnej pankreatitídy.

Cerebrovaskulárny variant

Je relatívne zriedkavý, častejšie u starších pacientov s výraznou generalizovanou aterosklerózou. Klinický obraz je charakterizovaný symptómami prechodnej cievnej mozgovej príhody. Najčastejšie sa cievny variant infarktu myokardu prejavuje mdlobami, nevoľnosťou, vracaním, fokálnymi neurologickými príznakmi. Bolesť srdca je u takýchto pacientov zvyčajne slabo vyjadrená alebo úplne chýba. Poruchy mozgového obehu sú spojené so znížením srdcového výdaja, čo so sebou prináša hypoxiu a edém mozgového tkaniva.

V prípade trombózy a embólie mozgových ciev sa vyvíja obraz akútnej mozgovej príhody, ktorá nepredstavuje žiadne zvláštne diagnostické ťažkosti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Asymptomatický variant

Infarkt myokardu môže niekedy prebiehať asymptomaticky alebo s minimálnymi prejavmi poškodenia srdcového svalu. Pacient si nevšíma miernu dýchavičnosť, miernu bolesť v oblasti srdca alebo ich zvýšenú frekvenciu. Takýto priebeh je možno spôsobený zníženou citlivosťou nervového systému, množstvom konštitučných faktorov, vlastnosťami koronárneho obehu a metabolickými poruchami v srdcovom svale. Asymptomatický infarkt myokardu by sa mal odlišovať od bezbolestného, pretože hoci bolesť chýba v oboch formách, pri asymptomatickom priebehu chýbajú aj iné príznaky (poruchy srdcového rytmu, krvného obehu atď.).

Výskyt tichých foriem infarktu myokardu sa pohybuje od 4 do 25 % všetkých prípadov infarktu myokardu.

Tieto formy infarktu myokardu sú najčastejšie diagnostikované náhodne, keď pacient vyhľadá lekársku pomoc s iným ochorením.

Väčšina autorov považuje bolestivý variant za typický priebeh infarktu myokardu. Iné formy (astmatické, arytmické, cerebrovaskulárne a abdominálne varianty) sa klasifikujú ako atypický infarkt myokardu. Atypické varianty (okrem asymptomatických) nemožno klasifikovať ako nekomplikované formy infarktu myokardu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]