Príznaky gestózy

Napriek rozmanitosti klinických prejavov nemá gestóza jediný patognomický príznak.

Klasická triáda symptómov gestózy je spôsobená množstvom patogenetických faktorov, ktoré spolu úzko súvisia.

• Edém je celkové a nadmerné hromadenie tekutiny v tkanivách po 12 hodinách odpočinku v lôžku. Vzniká v dôsledku zníženia onkotického tlaku (na pozadí albuminúrie), zvýšenia kapilárnej permeability a uvoľňovania tekutiny z cievneho riečiska do intersticiálneho priestoru.
• Arteriálna hypertenzia je príznak, ktorý sa vyvíja počas tehotenstva alebo v prvých 24 hodinách po pôrode u žien s predtým normálnym arteriálnym tlakom. Vzniká v dôsledku cievneho spazmu a hyperdynamickej systolickej funkcie srdca.
• Proteinúria je príznak, ktorý sa vyskytuje počas tehotenstva bez arteriálnej hypertenzie, edémov a predchádzajúceho infekčného alebo systémového ochorenia obličiek. Vyvíja sa v dôsledku poškodenia renálnych glomerulov so zvýšenou priepustnosťou bazálnej membrány ich kapilár.

Je potrebné vziať do úvahy, že žiadna tehotenská komplikácia sa nevyznačuje takým klinickým polymorfizmom, neistotou a pochybnosťami prognózy pre matku a plod. Dá sa povedať, že existuje toľko klinických variantov gestózy, koľko je tehotných žien s touto komplikáciou. V súčasnosti sa často vyskytujú monosymptomatické formy gestózy alebo varianty ochorenia s vymazaným priebehom. Podľa našej kliniky bola monosymptomatická gestóza zistená u 1/3 vyšetrených a klasická Zangemeisterova triáda iba u 15 % pacientok. Zároveň boli dlhodobé formy gestózy zaznamenané u viac ako 50 % pozorovaní. V praxi je pri sledovaní tehotnej ženy najdôležitejšie včas diagnostikovať skoré príznaky gestózy.

Nadmerné priberanie na váhe je jedným z najskorších príznakov gestácie. Priemerný gestačný vek pre nástup patologického priberania na váhe je 22 týždňov, zatiaľ čo priemerné obdobie pre rozvoj hypertenzie je 29 týždňov a proteinúria je 29,4 týždňov. Výskyt a rozvoj tohto príznaku je spôsobený poruchami metabolizmu sacharidov, tukov a vody a soli. Celkový prírastok hmotnosti počas celého tehotenstva by nemal prekročiť 11 kg, do 17 týždňov - nie viac ako 2,3 kg, v 18-23 týždňoch - 1,5 kg, v 24-27 týždňoch - 1,9 kg, v 28-31 týždňoch - 2 kg, v 32-35 týždňoch - 2 kg, v 36-40 týždňoch - 1,2 kg. Pre presnejšie určenie optimálneho prírastku hmotnosti pre každú ženu môžete použiť stupnicu priemerného fyziologického prírastku hmotnosti. Týždenný prírastok by nemal prekročiť 22 g na každých 10 cm výšky alebo 55 g na každých 10 kg počiatočnej hmotnosti tehotnej ženy.

Arteriálna hypertenzia je najčastejším príznakom gestózy a je prejavom systémového cievneho spazmu. Gestóza sa vyznačuje labilitou arteriálneho tlaku (asymetria číselných hodnôt arteriálneho tlaku na ľavej a pravej brachiálnej artérii môže dosiahnuť 10 MMHg alebo viac). Preto by sa krvný tlak u tehotných žien mal merať na oboch rukách. Zvýšený cievny tonus pri gestóze sa vyskytuje predovšetkým v mikrocirkulácii, na úrovni kapilár a arteriol, čo má za následok zvýšenie diastolického tlaku predovšetkým. Preto je potrebné vypočítať aj priemerný dynamický arteriálny tlak, berúc do úvahy systolický aj diastolický arteriálny tlak:

ADsr = PRIDAŤ + (ADs - Pridať)/3,

Kde ADs je systolický krvný tlak, ADd je diastolický krvný tlak. Edém tehotných žien je dôsledkom porúch metabolizmu vody, soli a bielkovín. Retencia sodíkových iónov v tele tehotných žien s gestózou vedie k zvýšeniu hydrofilnosti tkanív. Zároveň hypoproteinémia vedie k zníženiu onkotického tlaku krvnej plazmy a difúzii vody do medzibunkového priestoru. Pri hypertenznom syndróme samotný periférny spazmus zvyšuje permeabilitu cievnej steny, rozvíjajúca sa tkanivová hypoxia s akumuláciou nedooxidovaných metabolických produktov zvyšuje osmotický tlak v tkanivách, a tým aj ich hydrofilnosť. Je zvykom rozlišovať 3 stupne závažnosti edémového syndrómu:

• Stupeň I - lokalizácia edému iba v dolných končatinách;
• II. stupeň - ich rozšírenie na prednú brušnú stenu;
• III. stupeň - zovšeobecnený.

Diagnostika zjavného edému nie je náročná. Pri diagnostike skrytého edému je potrebné brať do úvahy noktúriu, pokles diurézy na menej ako 1000 ml pri vodnej záťaži 1500 ml, patologický alebo nerovnomerný prírastok hmotnosti, pozitívny príznak „kruhu“. Na včasné zistenie skrytého edému sa používa test hydrofilnosti tkaniva podľa McClure - Aldricha: po intradermálnom podaní 1 ml izotonického roztoku NaCl sa pľuzgier rozplynie za menej ako 35 minút.

Analýza moču odhaľuje proteinúriu, ktorá je dôsledkom spazmu renálnych ciev, čo spôsobuje narušenie výmeny plynov a výživy renálnych glomerulov. Pod vplyvom týchto faktorov sa permeabilita endotelových buniek ciev v glomeruloch prudko zvyšuje. Množstvo bielkovín v moči prudko stúpa s prevalenciou imunologického konfliktu pri vzniku gestózy.

Stanovenie zloženia bielkovín v krvnom sére má veľký význam pri diagnostike gestózy a hodnotení jej závažnosti. Gestóza sa vyznačuje hypoproteinémiou a dysproteinémiou (zníženie pomeru hladín albumínu k globulínom), čo svedčí o porušení funkcie pečene tvoriacej bielkoviny. Pokles koncentrácie celkových bielkovín na 50 g/l a výrazná dysproteinémia sú kritériami pre závažný priebeh gestózy.

Predklinické poruchy mozgu možno diagnostikovať pomocou Dopplerovej neurosonografie. Klinicky sa prejavujú ako preeklampsia a eklampsia. Pozorovanie tehotných žien s gestózou ukázalo, že klinické prejavy preeklampsie sa značne líšia: bolesť hlavy rôznych lokalizácií, poruchy zraku, bolesť v pravom hypochondriu alebo epigastriu, nevoľnosť, vracanie, pocit tepla, ťažkosti s dýchaním nosom, upchatý nos, svrbenie kože, ospalosť alebo naopak stav vzrušenia. Objektívne príznaky preeklampsie: sčervenanie tváre, kašeľ, chrapot, plačlivosť, nevhodné správanie, strata sluchu, ťažkosti s rečou, cyanóza, tachypnoe, motorické vzrušenie, zimnica, hypertermia. Najvýraznejšou patologickou zmenou nervového systému pri gestóze je eklampsia - kŕčovitý záchvat. V súčasnosti sa vďaka aktívnejšej taktike liečby tehotných žien s ťažkými formami gestózy počet prípadov preeklampsie výrazne znížil a eklampsia sa v pôrodníckych nemocniciach prakticky nevyskytuje.

Stav fetoplacentárneho systému pri gestóze odráža závažnosť a trvanie patologického procesu. Frekvencia intrauterinnej rastovej retardácie pri gestóze je 40 %, perinatálna morbidita dosahuje 30 % a perinatálna mortalita je 5,3 %. Perinatálne výsledky priamo súvisia so stavom uteroplacentárneho, fetoplacentárneho a intraplacentárneho krvného obehu. Pre adekvátne posúdenie stavu intrauterinného plodu je potrebné vykonať ultrazvukové, Dopplerovské a kardiotokografické vyšetrenia s posúdením závažnosti porúch prietoku krvi v systéme matka-placenta-plod podľa Dopplerovských údajov a závažnosti chronickej intrauterinnej hypoxie plodu podľa CTG údajov.

Spolu s takými klasickými komplikáciami gestózy, ako je akútne zlyhanie obličiek, mozgová kóma, mozgové krvácanie, respiračné zlyhanie, odlúčenie sietnice, predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, v súčasnosti nadobúdajú čoraz väčší význam HELLP syndróm a akútna tuková hepatóza tehotenstva (AFGP).

HELLP syndróm: hemolýza - H (Hamolysis), zvýšené pečeňové enzýmy - EL (Elevated liver enzymes), nízky počet krvných doštičiek - LP (Low plated count). Pri ťažkej nefropatii a eklampsii sa vyvíja v 4-12 % prípadov a je charakterizovaný vysokou materskou (až 75 %) a perinatálnou úmrtnosťou. HELLP syndróm sa vyskytuje v treťom trimestri tehotenstva, najčastejšie v 35. týždni.

Klinický obraz sa vyznačuje agresívnym priebehom a rýchlym nárastom symptómov. Počiatočné prejavy sú nešpecifické a zahŕňajú bolesť hlavy, únavu, vracanie, bolesti brucha, najčastejšie lokalizované v pravom hypochondriu alebo difúzne. Potom sa objaví vracanie s prímesou krvi, krvácanie v miestach vpichu, zhoršujúca sa žltačka a zlyhanie pečene, kŕče, ťažká kóma. Často sa pozoruje ruptúra pečene s krvácaním do brušnej dutiny. V popôrodnom období sa pozoruje silné maternicové krvácanie v dôsledku porúch koagulačného systému. HELLP syndróm sa môže prejaviť klinicky úplným predčasným odlúčením normálne umiestnenej placenty, sprevádzaným masívnym koagulopatickým krvácaním a rýchlym rozvojom hepatorenálneho zlyhania.

Laboratórne príznaky HELLP syndrómu sú: zvýšené hladiny transamináz (AST nad 200 U/l, ALT nad 70 U/l, LDH nad 600 U/l), trombocytopénia (menej ako 100*109 ^/ l), znížené hladiny antitrombínu III (menej ako 70 %), intravaskulárna hemolýza a zvýšený bilirubín.

OJGB sa najčastejšie vyvíja u prvorodičiek. V priebehu ochorenia sa rozlišujú 2 obdobia. Prvé je anikterické a môže trvať 2 až 6 týždňov. Je charakterizované: zníženou alebo nedostatkom chuti do jedla, slabosťou, pálením záhy, nevoľnosťou, vracaním, bolesťou a pocitom tiaže v epigastriu, svrbením kože, úbytkom hmotnosti. Druhé je ikterické a je posledným obdobím ochorenia, charakterizovaným búrlivými klinickými prejavmi zlyhania pečene a obličiek: žltačkou, oligúriou, periférnymi edémami, hromadením tekutín v seróznych dutinách, maternicovým krvácaním, prenatálnou smrťou plodu. Biochemické krvné testy odhaľujú: hyperbilirubinémiu v dôsledku priamej frakcie, hypoproteinémiu (menej ako 60 g/l), hypofibrinogenémiu (menej ako 2 g/l), miernu trombocytopéniu, mierne zvýšenie transamináz.

Posúdenie závažnosti gestózy, základné princípy terapie a pôrodnícka taktika. Mnohé metódy na určenie závažnosti OPG-gescie, ktoré existovali donedávna, zohľadňovali ako kritériá iba klinické prejavy gestózy a neodrážali objektívny stav tehotných žien. Je to spôsobené tým, že obraz ochorenia sa v poslednom čase zmenil: gestóza sa často vyskytuje atypicky, začínajúc v druhom trimestri tehotenstva. Výsledok tehotenstva pre matku a plod do značnej miery závisí nielen od všeobecných klinických prejavov gestózy, ale aj od trvania jej priebehu, prítomnosti fetoplacentárnej insuficiencie a extragenitálnej patológie. Preto by sa v súčasnosti za najprijateľnejšiu mala považovať klasifikácia gestózy a rozlíšenie medzi miernou, stredne ťažkou a ťažkou gestózou. Preeklampsia a eklampsia sa považujú za komplikácie závažnej gestózy. Táto klasifikácia je vhodná pre praktizujúcich lekárov, pretože kritériá, ktoré sa v nej používajú, nevyžadujú drahé a zdĺhavé metódy a zároveň umožňujú adekvátne posúdenie závažnosti ochorenia. Skóre do 7 bodov zodpovedá miernej závažnosti, 8 – 11 – strednej a 12 a viac – ťažkej.

Objektívnymi kritériami závažnej nefropatie a preeklampsie sú nasledujúce príznaky:

• systolický krvný tlak 160 mmHg a vyšší, diastolický krvný tlak 160 mmHg a vyšší;
• proteinúria do 5 g/deň alebo viac;
• oligúria (objem moču za deň menej ako 400 ml);
• hypokinetický typ centrálnej hemodynamiky matky so zvýšeným celkovým periférnym cievnym odporom (viac ako 2000 dyn*s*cm ^-5 ), závažné poruchy prietoku krvi obličkami, bilaterálne poruchy prietoku krvi v maternicových artériách; zvýšený PI vo vnútornej karotickej artérii viac ako 2,0; retrográdny prietok krvi v suprapubických artériách;
• nedostatok normalizácie alebo zhoršenie hemodynamických parametrov na pozadí intenzívnej liečby gestózy;
• trombocytopénia (100-109 ^/ l), hypokoagulácia, zvýšená aktivita pečeňových enzýmov, hyperbilirubinémia.

Prítomnosť aspoň jedného z týchto príznakov naznačuje vážny stav tehotnej ženy a často predchádza eklampsii.

Preeklampsia sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi:

• bolesti hlavy rôznych lokalizácií;
• zhoršenie zraku;
• nevoľnosť a vracanie;
• bolesť v pravom hypochondriu alebo epigastriu;
• strata sluchu;
• ťažkosti s rečou;
• pocit tepla, sčervenanie tváre, hypertermia;
• ťažkosti s dýchaním nosom, upchatý nos;
• svrbenie kože;
• ospalosť alebo stav vzrušenia;
• kašeľ, chrapot, tachypnoe;
• slzavosť, nevhodné správanie, motorické nepokoj.

Prítomnosť aspoň jedného z týchto príznakov naznačuje vážny stav tehotnej ženy a často predchádza eklampsii.

Eklampsia je najzávažnejšie štádium gestózy, charakterizované záchvatmi počas tehotenstva, pôrodu alebo 7 dní po pôrode, ktoré nie sú spôsobené epilepsiou alebo inými záchvatovými poruchami a/alebo kómou u tehotných žien s preeklampsiou bez iných neurologických ochorení.

Klinický priebeh gestózy sa pohybuje od miernych až po ťažké formy. U väčšiny tehotných žien ochorenie postupuje pomaly a porucha nepresahuje miernu formu. U iných ochorenie postupuje rýchlejšie - so zmenou z miernej na ťažkú formu v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov. V najnepriaznivejších prípadoch dochádza k fulminantnému priebehu s progresiou z miernej na ťažkú preeklampsiu alebo eklampsiu v priebehu niekoľkých dní alebo dokonca hodín.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]