Primárna hemochromatóza: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Primárna hemochromatóza je vrodená porucha charakterizovaná závažnou akumuláciou železa, ktorá spôsobuje poškodenie tkaniva. Ochorenie sa klinicky prejaví až po vzniku poškodenia orgánov, často ireverzibilne. Medzi príznaky patrí slabosť, hepatomegália, bronzová pigmentácia kože, strata libida, artralgia, prejavy cirhózy, cukrovka, kardiomyopatia. Diagnóza je založená na meraní hladiny železa v sére a genetickom testovaní. Liečba spočíva v sérii flebotómií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Ochorenie je autozomálne recesívne, frekvencia homozygotnej formy v severnej Európe je 1:200 a heterozygotnej formy 1:8. V Ázii a Afrike je ochorenie zriedkavé. Pacienti s klinickou hemochromatózou sú homozygoti v 83 % prípadov.

Ochorenie sa zvyčajne neprejavuje až do stredného veku. U 80 – 90 % ľudí sú v čase, keď sa objavia príznaky, celkové zásoby železa vyššie ako 10 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny primárna hemochromatóza

Takmer všetky primárne hemochromatózy sú spôsobené mutáciou v géne HFE. Primárne hemochromatózy, ktoré nie sú spojené s HFE, sú zriedkavé a zahŕňajú feroportínovú chorobu, juvenilnú hemochromatózu a veľmi zriedkavú neonatálnu hemochromatózu, hypotransferrinémiu a aceruloplazminémiu. Klinické dôsledky preťaženia železom sú podobné pri všetkých typoch ochorení.

Viac ako 80 % hemochromatózy súvisiacej s HFE je spôsobených homozygotnou mutáciou C282Y alebo kombinovanou heterozygotnou mutáciou C282Y/H63D. Mechanizmom preťaženia železom je zvýšená absorpcia železa z gastrointestinálneho traktu. Hepcidín, nedávno identifikovaný peptid syntetizovaný pečeňou, riadi mechanizmus absorpcie železa. Hepcidín s normálnym génom HFE zabraňuje nadmernej absorpcii a akumulácii železa u zdravých jedincov.

Celkový obsah železa v tele pri tejto patológii môže dosiahnuť 50 g v porovnaní s normálnou hladinou približne 2,5 g u žien a 3,5 g u mužov. Ukladanie železa v orgánoch katalyzuje tvorbu voľných reaktívnych hydroxylových radikálov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky primárna hemochromatóza

Keďže sa železo hromadí v mnohých orgánoch a tkanivách, príznaky môžu byť multiorgánové alebo systémové. U žien sa slabosť a systémové príznaky vyvíjajú skoro; u mužov sú cirhóza alebo diabetes bežnými počiatočnými prejavmi hemochromatózy. Hypogonadizmus je typický u oboch pohlaví a môže spôsobiť rôzne prejavy. Ochorenie pečene je najčastejšou komplikáciou a zvyčajne progreduje do cirhózy a v 20 – 30 % prípadov sa transformuje na hepatocelulárny karcinóm. Srdcové zlyhanie sa vyvíja u 10 – 15 % neliečených pacientov, závažná pigmentácia kože u 90 %, diabetes a jeho potenciálne komplikácie (nefropatia, retinopatia, neuropatia) u 65 % a artropatia u 25 – 50 %.

Juvenilná hemochromatóza

Zriedkavé autozomálne recesívne ochorenie spôsobené mutáciou v géne HJV, ktorá narúša transkripciu proteínu hemojuvelín. Vyskytuje sa predovšetkým u dospievajúcich. Hladiny feritínu sú vyššie ako 1000 a saturácia transferínu je vyššia ako 90 %. Medzi príznaky a prejavy patrí progresívna hepatomegália a hypogonadotropný hypogonadizmus.

Diagnostika primárna hemochromatóza

Hemochromatóza sa predpokladá pri typických príznakoch, najmä pri nevysvetliteľnej dysfunkcii pečene a u pacientov s rodinnou anamnézou. Keďže príznaky sa objavia až po poškodení tkaniva, je žiaduce stanoviť diagnózu ešte pred ich vznikom (čo je často ťažké). Ak existuje podozrenie na hemochromatózu, stanoví sa sérové železo, saturácia sérového transferínu, sérový feritín a vykonajú sa génové štúdie.

Sérové železo je zvýšené (> 300 mg/dl). Saturácia sérového transferínu je zvyčajne > 50 % a často > 90 %. Sérový feritín je zvýšený. Genetické testovanie je definitívny diagnostický test. Musia sa vylúčiť iné mechanizmy preťaženia železom, ako je vrodená hemolýza (napr. kosáčikovitá anémia, talasémia). Stav železa v pečeni možno merať pomocou vysokointenzívnej magnetickej rezonancie. Keďže rozvoj cirhózy zhoršuje prognózu, u pacientov s nevysvetliteľne vysokým sérovým feritínom (napr. > 1000) sa odporúča biopsia pečene, pričom sa berie do úvahy vek, v ktorom sa feritín môže zvýšiť, a zvýšené pečeňové enzýmy, ktoré môžu feritín znižovať. Stav železa v pečeni môže potvrdiť ukladanie železa v tkanive. Mali by sa vyšetriť príbuzní prvého stupňa pacientov s primárnou hemochromatózou. Vo viac ako 95 % prípadov sa stanovujú C282Y a H63D.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba primárna hemochromatóza

Flebotómia je vo väčšine prípadov jednoduchá metóda odstraňovania prebytočného železa, ktorá predlžuje prežitie, ale nezabraňuje rozvoju hepatocelulárneho karcinómu. Po stanovení diagnózy sa týždenne vypudí približne 500 ml krvi (približne 250 mg železa), kým sa hladiny železa v sére nenormalizujú a saturácia transferínu nie je nižšia ako 50 %. Týždenná flebotómia môže byť potrebná niekoľko rokov. Po normalizácii hladín železa sa vykonávajú ďalšie flebotómie, aby sa saturácia transferínu udržala pod 30 %. Indikovaná je liečba cukrovky, srdcovej dysfunkcie, erektilnej dysfunkcie a iných sekundárnych prejavov.