Príčiny a rizikové faktory vzniku glaukómu

Ak zhrnieme kauzálne faktory vzniku glaukómu, môžeme si vytvoriť nasledujúci obraz: dysfunkcia hypotalamu vedie k endokrinným a metabolickým poruchám, ktoré následne spôsobujú lokálne poruchy. Hereditárny glaukóm je spojený s dysfunkciou hypotalamu, endokrinnými a metabolickými poruchami. Hereditárne faktory určujú anatomickú predispozíciu, poruchy hydrostatiky a hydrodynamiky, čo spôsobuje zvýšenie vnútroočného tlaku.

Teórie vývoja glaukómu

Prvé obdobie (koniec 19. – začiatok 20. storočia) – teória retencie, teda oneskorenia odtoku vnútroočnej tekutiny z oka. Zvýšený vnútroočný tlak sa vysvetľoval rozvojom goniosynechií, pigmentáciou uhla prednej komory. Informácie sa získali pri štúdiu enukleovaných očí (slepí ľudia s absolútnym glaukómom). Ostatné faktory (nervové, cievne, endokrinné) sa ignorovali. Ukázalo sa však, že pigmentácia goniosynechií nie vždy vedie ku glaukómu.

Druhé obdobie (20. – 50. roky 20. storočia) je neurohumorálne, charakterizované štúdiom rôznych aspektov života pacientov s glaukómom, teda stavu nervového a endokrinného systému. Ignorovali sa lokálne, mechanické a cievne faktory.

Tretie obdobie (od 50. rokov 20. storočia) predstavuje syntetický prístup, ktorý zohľadňuje všeobecné a lokálne mechanizmy zvýšeného vnútroočného tlaku, založený na nových údajoch: úloha dedičnosti pri prenose glaukómu, fenomén steroidného glaukómu, bezprostredné príčiny zvýšeného vnútroočného tlaku (histologické, histochemické, tonografické atď.), patogenéza glaukomatóznej atrofie zrakového nervu.

1. Dedičnosť. Existuje genetická predispozícia k primárnemu glaukómu (zistili sa najmenej dva gény, ktoré prispievajú k rozvoju tohto ochorenia). Bolo zistené, že za rozvoj glaukómu nie je zodpovedný iba jeden gén. Existuje niekoľko génov, ktoré, ak sú v nich prítomné patologické zmeny, vedú k ochoreniu. Ochorenie sa navyše prejavuje iba s inými vonkajšími faktormi ovplyvňujúcimi organizmus alebo ak sú mutácie prítomné vo viacerých génoch súčasne. V prípadoch, keď je glaukóm v rodine pomerne bežný, by sa dedičnosť mala považovať za dôležitý rizikový faktor. Je tiež dôležité, aby členovia rodiny žijúci spolu boli vystavení rovnakým faktorom prostredia. A táto súbežná genetická predispozícia zohráva významnú úlohu pri rozvoji glaukómu. „Steroidný test“ – zvýšenie vnútroočného tlaku po zavedení steroidov – dopĺňa genetickú predispozíciu. Predispozícia ku glaukómu sa prenáša dominantným typom. Izomérne kmene glaukóm nemajú; v Normandii, Švédsku a Dánsku sa glaukóm vyskytuje u 2 – 3 % populácie.
2. Neurogénna teória - porušenie interakcie inhibičných procesov kôry a subkortexu, rovnováha excitability sympatického a parasympatického systému.
3. Porušenie hemodynamiky oka - predného a zadného segmentu. S vekom sa znižuje pulzný tlak krvi, znižuje sa periférny objem cirkulujúcej krvi, čo vedie k zníženiu objemu krvi pretekajúcej uveálnym traktom, prednou časťou oka. To spôsobuje dystrofické javy v trabekule, ciliárnom telese, čo vedie k zmene vnútroočného tlaku a zníženiu zrakovej funkcie.

S. N. Fedorov, ktorý rozvíjal hemodynamickú teóriu, navrhol považovať glaukóm za ischemické ochorenie oka a má tri štádiá, ako napríklad:

1. ischémia predného segmentu;
2. zvýšený vnútroočný tlak;
3. ischémia zrakového nervu so zvýšeným vnútroočným tlakom.

NV Volkov naznačil, že pomer intrakraniálneho, vnútroočného a arteriálneho tlaku je hlavným faktorom pri vzniku glaukómu. Normálny pomer vnútroočného a intrakraniálneho tlaku je narušený. Za normálnych okolností je tento pomer zvýšený o 3:1, čo vedie k rozvoju glaukomatóznej atrofie zrakového nervu.

Patogenéza primárneho glaukómu podľa A. P. Nesterova

1. Vekom podmienené dystrofické a funkčné poruchy v anatomicky predisponovanom oku.
2. Hydrostatické posuny sú zmeny v normálnom pomere vnútroočného tlaku v rôznych uzavretých a polouzavretých systémoch oka (1/4-1/3 vnútroočnej tekutiny napučiava pozdĺž zadnej dráhy).
3. Funkčná jednotka drenážneho systému oka.
4. Porušenie hydrodynamiky oka.
5. Zvýšený vnútroočný tlak, sekundárne vaskulárne degeneratívne zmeny v prednom a zadnom segmente oka.
6. Organická blokáda drenážneho systému oka s atrofiou zrakového nervu a stratou zrakových funkcií.

Sekundárne zmeny v oku vedú k zvýšeniu vnútroočného tlaku, čo následne spôsobuje sekundárne zmeny.

Pacienti s diabetes mellitus majú trikrát vyššiu pravdepodobnosť vzniku glaukómu. 35 % pacientov s glaukómom má poruchy metabolizmu bielkovín a hypercholesterolémiu.

Dystrofické zmeny. Degenerácia spojivového tkaniva vedie k fragmentovanému rozpadu látok spojivového tkaniva v cievach, trabekulách. Dystrofia endotelu vedie k jeho proliferácii a skleróze trabekúl, čoho výsledkom je obliterácia kolektorov. Rozpad kolagénových vlákien vedie k strate tonusu trabekúl a ich stlačeniu do oblasti Schlemmovho kanálika, koeficient ľahkosti odtoku tekutiny C sa znižuje takmer 2-násobne, potom sa odtok takmer zastaví, sekundárne sa narúša sekrécia.

V počiatočných štádiách glaukómu sa koeficient C znižuje na 0,13, v rozvinutom štádiu glaukómu na 0,07, v terminálnom štádiu na 0,04 a menej.

Bloky hydrostatických a hydrodynamických systémov podľa A. P. Nesterova a ich príčiny

1. Povrchový sklerálny blok. Príčina: kompresia a fúzia episklerálnych venóznych ciev.
2. Blok Schlemmovho kanála sa uzatvára. Dôvod: vnútorné steny Schlemmovho kanála uzatvárajú ústia zberných kanálov.
3. Upchatie Schlemmovho kanála. Príčina: vnútorná stena Schlemmovho kanála sa posúva a blokuje jeho lúmen, dochádza ku kolapsu Schlemmovho kanála.
4. Blokáda trabekulárnej siete. Príčina: kompresia trabekulárnych medzier, uvoľňovanie exfoliatívnych krvných pigmentov, zápalové a dystrofické zmeny,
5. Blokáda predného komorového uhla. Príčina: predné posunutie koreňa rohovky, vznik goniosynechií pri vrodenom glaukóme - chyby embryonálneho vývoja.
6. Blok šošovky. Príčina: posunutie šošovky smerom k prednej komore, ciliárne teleso sa dotýka šošovky a smeruje ju do sklovcovej dutiny.
7. Zadný sklovcový blok. Príčina: v sklovci sa hromadí vnútroočná tekutina, čo spôsobuje jeho pohyb dopredu.
8. Pupilárny blok môže byť relatívny a absolútny. Príčina: tesné priľnutie a priľnutie rohovky k prednej kapsule šošovky - pupilárna oklúzia.

Rizikové faktory pre rozvoj glaukómu

Vek zohráva dôležitú úlohu, najmä pri primárnom glaukóme. Do tejto vekovej skupiny najčastejšie patria pacienti nad 40 rokov. S vekom sa pozoruje zvýšenie vnútroočného tlaku aj u zdravých očí, pretože proces starnutia prebieha v trabekulárnej sieti. Počas tohto obdobia sa znižuje aj tvorba komorového moku, takže vnútroočný tlak sa mierne zvyšuje. Vnútroočný tlak sa u väčšiny pacientov s glaukómom začína zvyšovať medzi 40. a 50. rokom života, niekedy aj neskôr.

Pohlavie. Ženy majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku glaukómu s uzavretým uhlom, zatiaľ čo muži majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku pigmentového glaukómu. Ženy majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku glaukómu s normálnym napätím, hoci ich optický disk je citlivejší na vnútroočný tlak.

Rasa. Pacienti afrického pôvodu majú často vyšší vnútroočný tlak. Zvýšený vnútroočný tlak majú už v mladšom veku. Pigmentový glaukóm je najčastejší u ľudí so svetlou pokožkou. Glaukóm s uzavretým uhlom je typický pre Áziu; Japonci majú často glaukóm s normálnym tlakom. Ľudia kaukazského pôvodu žijúci v severoeurópskych krajinách sú najnáchylnejší na rozvoj pseudoexfoliatívneho glaukómu.

Dedičnosť. Skutočnosť dedičnej predispozície k glaukómu je známa už dlho. To však neznamená, že dieťa, ktorého rodičia trpia glaukómom, toto ochorenie nevyhnutne vyvinie. Glaukóm sa môže objaviť spontánne a bez rodinnej predispozície k tomuto ochoreniu. Vrodený, detský a juvenilný glaukóm sú častejšie dedičné, ale spontánne prípady glaukómu sa pozorujú aj u tejto kategórie pacientov. Genetická predispozícia k vzniku vysokého vnútroočného tlaku a riziko vzniku glaukómu niekedy aj pri normálnom vnútroočnom tlaku sa však nepopierajú a majú veľký význam.

Ateroskleróza je jedným z hlavných zdravotných problémov modernej spoločnosti. Cievy oka, rovnako ako akékoľvek iné cievy, môžu trpieť aterosklerózou. Pri ateroskleróze sa katarakta a makulárna degenerácia (zmeny súvisiace s vekom v centrálnej zóne sietnice) vyvíjajú častejšie a v skoršom veku. Výskumy ukazujú, že ateroskleróza nezvyšuje riziko vzniku glaukómu, a napriek tomu existuje slabý vzťah medzi aterosklerózou a zvýšeným vnútroočným tlakom. Ľudia trpiaci aterosklerózou majú väčšiu pravdepodobnosť zvýšeného vnútroočného tlaku v porovnaní so zdravými ľuďmi rovnakého veku.

Krátkozrakosť a ďalekozrakosť. Zdravé oči s ďalekozrakosťou a krátkozrakosťou majú rovnaký priemerný vnútroočný tlak. Ďalekozrakosť však predstavuje vyššie riziko vzniku glaukómu s uzavretým uhlom, zatiaľ čo krátkozrakosť má väčšiu pravdepodobnosť vzniku pigmentového glaukómu. Takéto oči sú citlivejšie na účinky zvýšeného vnútroočného tlaku.

Poruchy prietoku krvi v oku. Skutočnosť, že znížený prietok krvi v oku sa zvyčajne vyskytuje pred glaukomatóznymi léziami a že pacienti s glaukómom majú často poruchy krvného obehu v iných orgánoch, naznačuje, že niektoré z týchto porúch sú kauzálne,

Niektorí pacienti s glaukómom vykazujú zmeny krvného obehu aj v pokoji, ale najmä po fyzickej námahe, emocionálnom strese alebo chlade. Existujú rôzne príznaky, ktoré sú s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené skôr vaskulárnou dysreguláciou ako aterosklerotickými poruchami krvného obehu. Je dokázané, že pacienti s glaukómom trpia rôznymi poruchami krvného obehu oveľa častejšie ako zdraví ľudia rovnakého veku. Pri nízkom vnútroočnom tlaku, pri ktorom sa vyvíja glaukomatózne poškodenie, existuje možnosť, že do patologického procesu sú zapojené aj poruchy krvného obehu. V najzávažnejších prípadoch môže nedostatočný krvný obeh (t. j. výživa zrakového nervu) viesť k štrukturálnemu poškodeniu, niekedy aj pri pomerne nízkych hladinách vnútroočného tlaku. Najčastejšou príčinou zníženého prekrvenia je ateroskleróza. Môže viesť k zúženiu ciev, trombóze a embólii. Hlavným dôvodom zhoršenia očného prietoku krvi pri glaukóme sú dysregulačné poruchy v cievach vrátane ciev oka. Pacienti, ktorí trpia vaskulárnou dysreguláciou, majú sklon k nízkemu krvnému tlaku (hypotenzii), najmä v noci, a k rozvoju vazospazmu.

Krvný tlak. Vysoký krvný tlak alebo hypertenzia je známe zdravotné riziko. Neexistuje konštantný krvný tlak. Môže sa počas dňa meniť v závislosti od fyzickej aktivity, polohy človeka (horizontálnej alebo vertikálnej), príjmu potravy a užívania liekov.

Glaukóm je často spojený s normálnym krvným tlakom počas dňa, ale v noci sa môže buď znížiť, alebo zvýšiť, čo sa u zdravých ľudí nestáva.

Pre pacientov s glaukómom môže byť výrazný ortostatický pokles tlaku (pri zmene polohy tela z horizontálnej do vertikálnej) dosť nebezpečný.

Vysoký krvný tlak pri glaukóme nemá taký závažný význam, ale chronicky vysoký krvný tlak vedie k progresii aterosklerózy, čo má za následok rozvoj oftalmopatológie vrátane glaukómu.

Dočasné poklesy krvného tlaku sú u pacientov s vazospastickým syndrómom bežné, pretože ich očný obeh je veľmi citlivý na poklesy krvného tlaku.

Cievy oka zabezpečujú výživu rôznych častí očnej buľvy. Aktívna regulácia prietoku krvi v oku sa vykonáva nasledujúcim spôsobom. Keď svetlo vstúpi do oka zdravého človeka, okamžite sa zvýši prísun krvi do sietnice a zrakového nervu. To vedie k zníženiu krvného tlaku v cievach pri vstupe do sietnice a spôsobuje deficit krvného zásobenia. Aby sa tento deficit kompenzoval, cievy sa rozširujú. Takto sa reguluje prietok krvi v oku.

Diabetes mellitus. Diabetes môže spôsobiť nezvratné poškodenie očí, najmä pri rozvoji glaukómu. Diabetes môže spôsobiť významné zvýšenie vnútroočného tlaku, čo sa považuje za komplikáciu glaukómu. Existujú dôkazy o tom, že glaukóm je pri cukrovke menej častý.

Primárnymi rizikovými faktormi zvýšeného vnútroočného tlaku a v dôsledku toho aj rozvoja glaukómu sú teda vek, dedičnosť, rasa, ateroskleróza a krátkozrakosť. Primárnymi rizikovými faktormi rozvoja glaukomatózneho poškodenia sú zvýšený vnútroočný tlak, vaskulárna dysregulácia so systémovou hypotenziou a vazospazmom, ženské pohlavie a rasa.

Ďalšie faktory (anatomická predispozícia k rozvoju glaukómu)

1. Krátkozrakosť a ďalekozrakosť. Zdravé hypermetropické a myopické oči majú priemerný vnútroočný tlak. Pri ďalekozrakosti je však riziko vzniku glaukómu s uzavretým uhlom vyššie a pri krátkozrakosti sa častejšie pozoruje pigmentový glaukóm. Takéto oči sú citlivejšie na účinky zvýšeného vnútroočného tlaku.
2. Malá predná a zadná os oka.
3. Zadná lokalizácia Schlemmovho kanála.
4. Malá predná komora.
5. Veľký objektív.
6. Malé zakrivenie rohovky má za následok plytkú prednú komoru.
7. Atopia ciliárneho telesa, oslabenie Bruckeho svalu, ktorý sťahuje sklerálnu ostrohu, čo vedie ku kolapsu absolventov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]