Príčiny a patogenéza krvácania z nosa

V závislosti od príčin výskytu sa krvácanie z nosa delí na posttraumatické (vrátane chirurgickej traumy) a spontánne. Spontánne krvácanie z nosa je príznakom rôznych patologických stavov a ochorení, ktoré môžu mať lokálny aj všeobecný charakter.

Etiologické faktory všeobecnej povahy vedúce k výskytu krvácania z nosa možno rozdeliť do štyroch skupín, berúc do úvahy možné poruchy troch interagujúcich funkčne štrukturálnych zložiek hemostázy: cievnej, krvných doštičiek a koagulačnej.

• Zmeny v cievnej stene sliznice nosovej dutiny (zhoršená vaskulárna hemostáza):
  • dystrofické procesy v sliznici nosovej dutiny (atrofická rinitída, suchá predná rinitída, zakrivenie nosovej priehradky, ozéna, perforácia nosovej priehradky);
  • chronický špecifický zápal (tuberkulóza, syfilis);
  • nádory nosa a paranazálnych dutín (benígne: angiomatózny polyp, kapilárny hemangióm, kavernózny; malígne: rakovina, sarkóm; hraničné: angiofibróm nosohltana, invertovaný papilóm nosa)
  • anomálie vo vývoji cievnej steny (mikroangiomatóza, kŕčové žily, dedičná hemoragická telangiektázia):
  • Wegenerova granulomatóza,
• Porušenie koagulačnej hemostázy:
  • dedičné koagulopatie (hemofília, von Willebrandova choroba, deficit faktorov IIV, VII, X, XIII, a/hypo- a dysfibrinogenémia; deficit proteínu Z);
  • získané koagulopatie (nedostatok faktorov zrážania krvi závislých od vitamínu K v dôsledku autoimunitných myeloproliferatívnych ochorení, patológie pečene, nesprávnej liečby acenokumarolom, kyselinou acetylsalicylovou, nesteroidnými protizápalovými liekmi, sulfónamidmi, antibiotikami, barbiturátmi atď.; DIC syndróm; získaný von Willebrandov syndróm na pozadí systémového lupus erythematosus, sklerodermie, myelo- a lymfoproliferatívnych ochorení, dysglobulinémie, solídnych nádorov; získané nedostatky plazmatických faktorov, ktoré určujú vnútornú dráhu zrážania krvi, na pozadí infekčných a autoimunitných ochorení; predávkovanie priamymi a nepriamymi antikoagulanciami; predávkovanie protamínsulfátom atď.).
• Porušenie hemostázy krvných doštičiek:
  • trombocytopatia (vrodená, dedičná a získaná);
  • trombocytopénia (vrodená, dedičná a získaná).
• Kombinované porušenie rôznych článkov hemostázy:
  • ochorenia sprevádzané zvýšeným krvným tlakom a poškodením cievneho endotelu (hypertenzia, prechodná a symptomatická hypertenzia, ateroskleróza);
  • ochorenia pečene (toxické, infekčné, parazitárne, autoimunitné, cirhóza) a mechanická žltačka;
  • ochorenia obličiek (akútna nefritída, exacerbácia chronickej glomerulonefritídy, urémia);
  • ochorenia krvi (akútne a chronické hemoblastózy, polycytémia atď.)
  • infekčné choroby (osýpky, šarlach, malária, rickettsióza, adenovírusová infekcia atď.).

Medzi lokálnymi príčinami krvácania z nosa zohrávajú dôležitú úlohu cievne nádory. Hemangiómy (kapilárne a kavernózne) sa pozorujú v nosovej dutine na septu (hlavne v chrupavkovej časti), v dolných a stredných mušliach a oveľa menej často v oblasti choán a paranazálnych dutín. Väčšina hemangiómov sa považuje za „krvácajúci polyp“ nosovej septa.

Hereditárna hemoragická teleangiektázia (Rendu-Oslerova choroba) je jednou z príčin opakovaných krvácaní z nosa, ktoré sú akýmsi markerom tohto ochorenia. Najčastejšie začínajú pred dovŕšením 20. roku života, vyskytujú sa bez zjavnej príčiny alebo pri smrkaní nosa.

Morfologickým substrátom ochorenia je dysplázia cievnej steny s prudkým stenčením alebo absenciou svalovej vrstvy a elastických vlákien.

S vekom sa mezenchymálna dysplázia zvyšuje, čo prispieva k progresívnemu rozvoju vaskulárnej ektázie. Takéto morfologické zmeny narúšajú kontraktilitu cievnej steny a vedú k výskytu spontánneho opakovaného krvácania angiomatózneho typu.

Telangiektázie na koži a slizniciach sú jedným z najvýraznejších príznakov Rendu-Oslerovej choroby. Makroskopicky vyzerajú ako tmavočervené škvrny veľkosti zrna prosa až hrášku, mierne vyčnievajúce nad povrch, husté na dotyk. Telangiektázie sú lokalizované na rukách a pažiach (na dlaniach, v oblasti nechtových falangov), na sliznici nosovej dutiny, jazyka, pier.

Celkom typická je absencia zmien v systéme zrážania krvi, hoci u mnohých pacientov možno zistiť lokálnu fibrinolýzu v zóne telangiektázie a príznaky chronickej hypochrómnej anémie.

Choroby charakterizované dedičnými, vrodenými alebo získanými poruchami hemostázy systémovej povahy tvoria skupinu hemoragických diatéz.

Spomedzi dedičných koagulopatií je 83 – 90 % prípadov spôsobených rôznymi typmi deficitu faktora VIII (hemofília A – 68 – 78 %, von Willebrandova choroba – 9 – 18 %) a 6 – 13 % prípadov je spôsobených deficitom faktora IX (hemofília B). Deficit dvoch koagulačných faktorov (VIII a IX) teda predstavuje 94 – 96 % všetkých dedičných koagulopatií. Deficit iných faktorov (XI, II, VII, X), hypo- a afibrinogenémia predstavujú iba 4 – 6 % pozorovaní, preto sú zlúčené do podskupiny „iné“.

V skupine získaných koagulopatií prevládajú sekundárne formy, ktoré sa od dedičných líšia zložitejšou patogenézou. Množstvo ochorení a syndrómov sa vyznačuje vývojom dvoch, troch alebo viacerých nezávislých alebo patogeneticky súvisiacich porúch hemostázy. Takéto polysyndromické poruchy sú vlastné ochoreniam pečene, obličiek a leukémii. Tieto ochorenia sme identifikovali ako samostatnú podskupinu kombinovaných porúch hemostázy. Zároveň sú pri niektorých koagulopatiách hemoragické prejavy spôsobené veľmi špecifickými mechanizmami. Napríklad krvácanie z nosa pri enteropatii a črevná dysbakterióza liekovej genézy sú spôsobené nedostatočnou tvorbou vitamínu K v čreve, čo so sebou prináša porušenie syntézy koagulačných faktorov VII, X, II, IX. Podobné poruchy sa pozorujú pri kompetitívnom vytesňovaní vitamínu K z metabolizmu jeho funkčnými antagonistami - acenokumarolom, fenindiónom a inými nepriamymi antikoagulanciami.

Komplexný deficit koagulačných faktorov závislých od vitamínu K sa vyskytuje v dvoch ďalších patogenetických variantoch: s mechanickou žltačkou (zhoršená absorpcia vitamínu K rozpustného v tukoch v dôsledku absencie žlče v čreve) a s poškodením parenchýmu pečene (zhoršená syntéza faktorov VII, X, II a IX v hepatocytoch). Pri týchto formách sa však na vzniku krvácania z nosa podieľajú aj iné mechanizmy (DIC syndróm, porucha faktorov V, IX, I a inhibítorov fibrinolýzy, výskyt patologických proteínov), takže patria do podskupiny kombinovaných porúch hemostázy.

DIC syndróm je jednou z najčastejších a najzávažnejších foriem patológie hemostázy. Podľa súhrnných štatistík veľkých multidisciplinárnych klinických centier sa medzi príčinami DIC syndrómu na prvom mieste radí generalizované infekcie (bakteriálne a vírusové) vrátane septikémie, ktorá sa vyskytuje ako akútny septický šok. Okrem sepsy môže DIC syndróm, ktorý má mnoho spúšťačov, komplikovať priebeh akútneho zlyhania obličiek, akútnej intravaskulárnej hemolýzy, zhubných nádorov (najčastejšie rakoviny pľúc a prostaty), patológie tehotenstva a pôrodu a iných patologických stavov a ochorení.

V klasifikácii príčin krvácania z nosa existujú štyri podskupiny liekovo indukovaných porúch hemostázy. Niektorí autori nepovažujú za možné ich kombinovať, pretože patogenéza koagulopatií spôsobených rôznymi liekmi má zásadné rozdiely. Predávkovanie antikoagulanciom s pikantným účinkom (heparín sodný) blokuje takmer všetky koagulačné faktory patriace k serínovým proteínom (XIIa, XIa, IXa, Ha): lieky s hapténovými vlastnosťami (chinidíny, sulfónamidy, kyselina aminosalicylová, digitoxín, rifampicín, hydrochlorotiazid, prípravky zlata atď.) spôsobujú imunitnú trombocytopéniu: salicyláty, deriváty pyrazolónu a podobné lieky indukujú rozvoj trombocytopatie; nepriame antikoagulanciá kompetitívne vytláčajú vitamín K z metabolizmu. Nie je možné ignorovať významné rozdiely v patogenéze liekovo indukovaných koagulopatií, pretože to je určené potrebou diferencovanej patogenetickej liečby.

V skupine porúch hemostázy krvných doštičiek je obzvlášť zaujímavá trombocytopatia, pri ktorej je krvácanie z nosa dominantným typom krvácania a v niektorých prípadoch jediným príznakom ochorenia. V druhom prípade je diagnostika ochorenia obzvlášť náročná kvôli nedostatku zmien v tradičných krvných testoch a koagulograme a väčšina krvácania z nosa s nejasnou etiológiou je v skutočnosti prejavom trombocytopatie.

Trombocytopatie sa delia na vrodené, dedičné a získané. Dedičné formy sa zoskupujú podľa typov dysfunkcií, morfologických a biochemických porúch krvných doštičiek. Získané trombocytopatie sa pozorujú pri hypotyreóze, ktorá sa vyvíja spontánne aj po strumektómii s hypoestrogéniou. Sekundárne trombocytopatie môžu byť spôsobené hemoblastózami, myeloproliferatívnymi ochoreniami, nedostatkom vitamínu B12, progresívnou renálnou alebo hepatálnou insuficienciou, paraproteinemickými hemoblastózami, masívnymi krvnými transfúziami, DIC syndrómom. V týchto prípadoch sa pozoruje zníženie predovšetkým agregačnej funkcie krvných doštičiek, čo sa u niektorých pacientov prejavuje petechiálnymi krvácaniami na koži a slizniciach, krvácaním z nosa a ďasien,

Väčšina získaných foriem patológie krvných doštičiek sa vyznačuje komplexnosťou vzniku, heterogenitou funkčných porúch, kombináciou s inými poruchami hemostázy, v súvislosti s ktorými sú zaradené do skupiny kombinovaných porúch. „Pozadie“ poruchy hemostázy pri akútnej leukémii predstavuje teda hyporegeneratívna trombocytopénia kombinovaná s kvalitatívnou menejcennosťou krvných doštičiek, ale v ktoromkoľvek štádiu vývoja týchto ochorení sa môže pripojiť DIC syndróm.

Krvácanie z nosa pri urémii je spôsobené kvalitatívnou menejcennosťou krvných doštičiek, trombocytopéniou a dystrofickými zmenami v sliznici nosovej dutiny, ktoré vznikajú v dôsledku uvoľňovania produktov dusíkatého metabolizmu. Pri nefritickom syndróme je krvácanie z nosa spôsobené DIC syndrómom, nedostatkom koagulačných faktorov IX, VII alebo II, spôsobeným ich zvýšenou stratou močom, ako aj renálnou arteriálnou hypertenziou, ktorá so sebou prináša endotelovú dysfunkciu a zvýšenú „krehkosť“ malých ciev.

Určenie príčiny krvácania z nosa vytvára základ pre vytvorenie podrobnej diagnózy, ktorá určuje diferencovaný prístup k liečbe tejto patológie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenéza krvácania z nosa

Najčastejšou príčinou krvácania z nosa je arteriálna hypertenzia. Hoci sa krvácanie z nosa u tejto skupiny pacientov pozoruje najmä v obdobiach zvýšeného krvného tlaku, jeho bezprostrednou príčinou nie je mechanické pretrhnutie ciev, ale poruchy mikrocirkulácie a koagulačných vlastností krvi, ktoré vedú k rozvoju lokalizovanej intravaskulárnej koagulácie. Chronický subkompenzovaný syndróm DIC a endoteliálna dysfunkcia sú neoddeliteľnou súčasťou patogenézy arteriálnej hypertenzie. Do určitého času je systém regulácie agregátneho stavu krvi u tejto skupiny pacientov v stave krehkej rovnováhy, ktorú môže narušiť minimálny podnet (strata krvi, lekárska manipulácia, stres, fyzická aktivita, užívanie určitých liekov). Ak je prítomný jeden alebo viac lokálnych „povoľujúcich“ faktorov (poškodenie endotelu, dilatácia patologicky zmenených ciev, spomalenie prietoku krvi alebo stáza v mikrocirkulačnom riečisku, otvorenie arteriovenóznych skratov, zvýšená viskozita krvi), vyvíja sa lokalizovaná intravaskulárna koagulácia krvi s nekrózou cievnej steny a hemoragickým syndrómom, ktorý sa prejavuje hemoragickou mozgovou príhodou, hemoragickým infarktom myokardu alebo krvácaním z nosa.

Pri trombocytopénii a trombocytopatii je výskyt krvácania z nosa spôsobený poruchami vaskulárno-doštičkovej hemostázy. Angiotropná funkcia doštičiek zabezpečuje normálnu permeabilitu a rezistenciu stien mikrociev. Nedostatok doštičiek vedie k endotelovej dystrofii, narušeniu jej atrombogenicity, zvýšenej permeabilite cievnej steny pre plazmu a erytrocyty, čo sa prejavuje petechiami. Pri ťažkej trombocytopénii sa vyvíja hemoragický syndróm. Krvácanie s poruchami vaskulárno-doštičkovej hemostázy má tendenciu sa opakovať, pretože kvantitatívny a kvalitatívny nedostatok doštičiek narúša primárnu hemostázu (narušenie adhézie a agregácie doštičiek, dodávanie plazmatických koagulačných faktorov a biologicky aktívnych látok do miesta krvácania) aj retrakciu krvnej zrazeniny, potrebnú na tvorbu plnohodnotného trombu.

V patogenéze spontánneho krvácania z nosa teda zohrávajú dôležité miesto systémové poruchy koagulácie a hemostázy krvných doštičiek, narušenie mikrocirkulácie v sliznici nosovej dutiny, zmeny atrombogenicity endotelu, zníženie kontraktilných vlastností ciev a zvýšenie vaskulárnej permeability.