Príčiny, patogenéza a epidemiológia záškrtu

Záškrt spôsobuje baktéria Corynebacterium diphtheiiae (rod Corynebacterium, čeľaď Corynebacteriaceae), čo je grampozitívna tyčinka v tvare kyja, ktorá netvorí spóry.

Corynebacterium diphtheriae rastie iba na špeciálnych živných médiách (najbežnejšie je teluritové médium). Podľa svojich biologických vlastností sa difterické korynebaktérie delia na tri biovary: mittis (40 sérovarov), gr avis (14 sérovarov) a blízko príbuzné intermedius (4 sérovary). Hlavným faktorom patogenity patogénu je tvorba toxínov. Netoxigénne kmene nespôsobujú ochorenie. Difterický toxín má všetky vlastnosti exotoxínu: tepelnú labilitu, vysokú toxicitu (druhý hneď po botulotoxíne a tetanovom toxíne), imunogenicitu, neutralizáciu antitoxickým sérom.

Bacil záškrtu je v prostredí stabilný: v záškrtových filmoch, na domácich predmetoch, v mŕtvolách prežíva približne 2 týždne; vo vode, mlieku - až 3 týždne. Pod vplyvom dezinfekčných prostriedkov v bežných koncentráciách umiera do 1-2 minút, pri varení okamžite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenéza záškrtu

Všeobecne sa uznáva, že exotoxín záškrtu je primárnym škodlivým faktorom pri záškrte. Závažné formy záškrtu sa u jednotlivca vyvíjajú iba v neprítomnosti alebo s nízkym titrom antitoxických protilátok. Toxín, ktorý prenikol do krvi, interaguje s bunkou väzbou na cytoplazmatické receptory.

Difterický toxín môže poškodiť akékoľvek bunky, najmä pri vysokých koncentráciách, ale najčastejšie postihuje cieľové bunky: kardiomyocyty, oligodendrogliocyty a leukocyty.

Experiment ukázal, že exotoxín blokuje mechanizmus karnitínu, ktorý má univerzálny význam v metabolickom systéme. Táto koncepcia bola potvrdená v klinickej praxi. Existujú dôkazy o vysokej účinnosti použitia karnitínu na liečbu a prevenciu myokarditídy pri záškrte. V dôsledku blokády mechanizmu karnitínu toxínom sú narušené hlavné dráhy metabolizmu bielkovín (aminokyselín), tukov a sacharidov v dôsledku toho, že acetyl-CoA nemôže prejsť cytoplazmatickou membránou mitochondrií a vstúpiť do Krebsovho cyklu. Bunka začína pociťovať energetický „hlad“, v dôsledku čoho sa menia hlavné metabolické dráhy. V dôsledku toho pri ťažkom poškodení buniek dochádza k postupnému zvyšovaniu koncentrácie redukovaných foriem nikotínamid-adenín-dinukleotidu, laktátu a vodíkových iónov v cytozole, inhibuje sa glykolýza, čo môže viesť k dekompenzovanej intracelulárnej acidóze a bunkovej smrti. Intracelulárna acidóza a vysoký obsah mastných kyselín spôsobujú aktiváciu lipidovej peroxidácie. Pri výraznej intenzifikácii lipidovej peroxidácie deštruktívne zmeny v membránových štruktúrach vedú k nezvratným zmenám homeostázy. Toto je jeden z univerzálnych mechanizmov bunkovej dezorganizácie a smrti. V dôsledku poškodenia cieľových buniek pri ťažkej diftérii dochádza k nasledujúcim patofyziologickým zmenám.

• V prvých dňoch ochorenia má najväčší význam rozvoj hypovolémie a DIC syndrómu.
• Poškodenie kardiomyocytov exotoxínom (u pacientov s ťažkou diftériou už od prvých dní ochorenia).
• K poškodeniu neurónov dochádza pri všetkých formách záškrtu, ale pri ťažkom záškrte je charakter týchto zmien vždy masívny a výrazný. Okrem hlavových a somatických nervov ťažký záškrt postihuje aj parasympatickú časť autonómneho nervového systému.

Multifaktoriálna povaha poškodenia rôznych orgánov a systémov (pôsobenie toxínov, cytokínová kaskáda, lipidová peroxidácia, rozvoj rôznych typov hypoxie, autoimunitné procesy atď.) sa v klinickej praxi prejavuje rozvojom množstva syndrómov.

Hlavnými príčinami úmrtia pri záškrte sú poškodenie srdca, paralýza dýchacích svalov, asfyxia pri záškrte dýchacích ciest, DIC syndróm s rozvojom akútneho zlyhania obličiek a/alebo syndrómu respiračnej tiesne dospelých a sekundárnej bakteriálnej infekcie, pneumónia, sepsa).

Epidemiológia záškrtu

Zdrojom patogénu sú pacienti s akoukoľvek klinickou formou záškrtu, ako aj nositelia toxigénnych kmeňov. Hlavnou cestou prenosu patogénu je vzduchom, možný je kontakt s domácnosťou (napríklad pri záškrte kože), v zriedkavých prípadoch alimentárny (mlieko). Náchylnosť na záškrt je univerzálna, ale u niektorých ľudí prebieha infekčný proces vo forme asymptomatického nosičstva.

Imunita voči záškrtu je antitoxická, nie antibakteriálna. Opakované ochorenia a ochorenia u očkovaných ľudí sú možné, často prebiehajúce v miernej forme.

Najaktívnejším zdrojom infekcie sú chorí ľudia. Obdobie infekčnosti je individuálne a určuje sa výsledkami bakteriologického vyšetrenia. Nosiči sú nebezpeční kvôli ich väčšiemu počtu v porovnaní s pacientmi, absencii klinických príznakov a aktívnemu životnému štýlu. Obzvlášť nebezpeční sú nosiči trpiaci respiračnými infekciami, pri ktorých je aktivovaný mechanizmus prenosu patogénu. Priemerná dĺžka nosičstva je približne 50 dní (niekedy aj viac). Počet nosičov toxigénnych korynebaktérií je stokrát vyšší ako počet pacientov so záškrtom. V ohniskách záškrtu môžu byť nosiči až 10 % alebo viac navonok zdravých ľudí. Záškrt sa klasifikuje ako kontrolovaná infekcia, t. j. výskyt je vysoký, ak sa nevykonalo hromadné očkovanie populácie. V minulosti a počas poslednej epidémie sa zaznamenala jesenno-zimná sezónnosť. Pred začiatkom plánovaného očkovania sa záškrt vyznačoval periodicitou: nárast výskytu sa vyskytoval každých 5 – 8 rokov a trval 2 – 4 roky. 90 % pacientov tvorili deti; počas poslednej epidémie medzi infikovanými prevažovali dospelí.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]