Príčiny hnisavých gynekologických ochorení

Vývoj a tvorba zápalových ochorení je založená na mnohých vzájomne prepojených procesoch, od akútneho zápalu až po komplexné deštruktívne zmeny tkaniva.

Hlavným spúšťačom vzniku zápalu je samozrejme mikrobiálna invázia (mikrobiálny faktor).

Na druhej strane, v etiológii hnisavého procesu zohrávajú významnú a niekedy rozhodujúcu úlohu tzv. provokujúce faktory. Tento koncept zahŕňa fyziologické (menštruácia, pôrod) alebo iatrogénne (potrat, vnútromaternicové telieska, hysteroskopia, hysterosalpingografia, operácie, IVF) oslabenie alebo poškodenie bariérových mechanizmov, čo prispieva k tvorbe vstupných brán pre patogénnu mikroflóru a jej ďalšiemu šíreniu.

Okrem toho je potrebné zdôrazniť úlohu základných ochorení a iných rizikových faktorov (extragenitálne ochorenia, niektoré zlé návyky, určité sexuálne sklony, spoločensky podmienené podmienky).

Analýza výsledkov početných bakteriologických štúdií v gynekológii vykonaných za posledných 50 rokov odhalila zmenu v mikróboch, ktoré spôsobujú takéto ochorenia, v priebehu týchto rokov.

V 30. a 40. rokoch 20. storočia bol teda jedným z hlavných patogénov zápalových procesov vo vajíčkovodoch gonokok. Poprední gynekológovia tej doby uvádzajú údaje o izolácii gonokokov u viac ako 80 % pacientov so zápalovými ochoreniami pohlavných orgánov.

V roku 1946 V. A. Polubinsky poznamenal, že frekvencia detekcie gonokokov sa znížila na 30 % a čoraz častejšie sa začali objavovať asociácie stafylokokov a streptokokov (23 %).

V nasledujúcich rokoch gonokoky postupne začali strácať svoje vedúce postavenie medzi poprednými pyogénnymi patogénmi a v 40. až 60. rokoch toto miesto obsadili streptokoky (31,4 %), zatiaľ čo stafylokoky boli zistené iba u 9,6 % pacientov. Aj vtedy sa zaznamenal význam E. coli ako jedného z patogénov zápalového procesu maternicových príveskov.

Koncom 60. a začiatkom 70. rokov 20. storočia sa zvýšila úloha stafylokokov ako pôvodcu rôznych infekčných chorôb u ľudí, najmä po pôrode a potratoch. Podľa I. R. Zaka (1968) a Ju. I. Novikova (1960) sa stafylokok zistil u 65,9 % žien pri kultivácii vaginálneho výtoku (v čistej kultúre bol izolovaný iba u 7,9 %, vo zvyšku prevládali jeho asociácie so streptokokmi a E. coli). Ako poznamenali T. V. Borim a kol. (1972), stafylokok bol pôvodcom ochorenia u 54,5 % pacientok s akútnym a subakútnym zápalom vnútorných pohlavných orgánov.

V 70. rokoch 20. storočia zohrávali stafylokoky naďalej dôležitú úlohu, pričom sa zvýšil aj význam gramnegatívnej flóry, najmä E. coli, a anaeróbnej flóry.

V 70. a 80. rokoch bol gonokok pôvodcom ochorenia u 21 – 30 % pacientov s GERD a ochorenie sa často stalo chronickým s tvorbou tubo-ovariálnych abscesov vyžadujúcich chirurgickú liečbu. Podobné údaje o frekvencii kvapavky u pacientov so zápalovými procesmi maternicových príveskov – 19,4 %.

Od 80. rokov 20. storočia sa väčšina výskumníkov takmer jednomyseľne zhoduje v názore, že hlavnými iniciátormi hnisavých ochorení vnútorných pohlavných orgánov sú združenia gramnegatívnych a grampozitívnych anaeróbnych mikroorganizmov netvoriacich spóry, aeróbnej gramnegatívnej a menej často grampozitívnej aeróbnej mikrobiálnej flóry.

Príčiny hnisavých zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov

Pravdepodobné patogény
Fakultatívne (aeróby)			Anaeróby
Gram +	Gram -	Sexuálne prenosné infekcie	Gram +	Gram-
Streptokok (skupina B) Enterococcus Staph. aureus Staph. epidermidis	E. coli, Klebsiella, Proteus, Etiterobacter, Pseudomonas	N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, Gardnerella vaginalis	Clostridium Peptococcus	Bacteroides fragilis, druhy Prevotella, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melanogenica, Fusobacterium

Medzi asociácie patogénnych agensov hnisavého procesu patria:

• Gramnegatívne anaeróbne baktérie netvoriace spóry, ako napríklad skupina Bacteroides fragilis, druhy Prevotella, Prevotella bivia, Prevotella disiens a Prevotella melaninogenica;
• grampozitívne anaeróbne streptokoky Peptostreptococcus spp. a grampozitívne anaeróbne spórotvorné tyčinky rodu Clostridium so špecifickou hmotnosťou nepresahujúcou 5 %;
• aeróbne gramnegatívne baktérie z čeľade Enterobacteriacea, ako napríklad E. coli, Proteus;
• aeróbne grampozitívne koky (entero-, strepto- a stafylokoky).

Častou zložkou v štruktúre patogénov spôsobujúcich zápalové ochorenia vnútorných pohlavných orgánov je aj prenosná infekcia, predovšetkým gonokoky, chlamýdie a vírusy, pričom úloha chlamýdií a vírusov pri tvorbe abscesov nebola doteraz dostatočne preskúmaná.

Vedci, ktorí študovali mikroflóru pacientov s akútnym zápalom panvových orgánov, dosiahli nasledujúce výsledky: Peptostreptococcus sp. bol izolovaný v 33,1 % prípadov, Prevotella sp. - 29,1 %, Prevotella melaninogenica - 12,7 %, B. Fragilis - 11,1 %, Enterococcus - 21,4 %, streptokok skupiny B - 8,7 %, Escherichia coli - 10,4 %, Neisseria gonorrhoeae - 16,4 % a Chlamydia trachomatis - 6,4 %.

Bakteriológia zápalových ochorení je komplexná a polymikrobiálna, pričom najčastejšie izolovanými mikroorganizmami sú gramnegatívne fakultatívne aeróby, anaeróby, Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae v kombinácii s oportúnnymi baktériami, ktoré bežne kolonizujú vagínu a krčok maternice.

MD Walter a kol. (1990) izolovali aeróbne baktérie alebo ich asociácie od 95 % pacientok s hnisavým zápalom, anaeróbne mikroorganizmy od 38 %, N. gonorrhoeae od 35 % a C. trachomatis od 16 %. Sterilné kultúry mali iba 2 % žien.

R. Chaudhry a R. Thakur (1996) študovali mikrobiálne spektrum abdominálneho aspirátu u pacientok s akútnym hnisavým zápalom panvových orgánov. Prevládala polymikrobiálna flóra. V priemere bolo z jednej pacientky izolovaných 2,3 aeróbnych a 0,23 anaeróbnych mikroorganizmov. Aeróbna mikroflóra zahŕňala koaguláza-negatívne stafylokoky (izolované v 65,1 % prípadov), Escherichia coli (v 53,5 %), Streptococcus faecalis (v 32,6 %). Z anaeróbnej flóry prevládali mikroorganizmy typu Peptostreptococci a druhu Basteroides. Symbióza anaeróbnych a aeróbnych baktérií bola zaznamenaná iba u 11,6 % pacientok.

Tvrdí sa, že etiológia zápalových ochorení panvy je nepochybne polymikrobiálna, ale špecifický patogén je v niektorých prípadoch ťažké rozlíšiť kvôli zvláštnostiam kultivácie aj počas laparoskopie. Všetci vedci sa zhodujú v názore, že Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, aeróbne a fakultatívne anaeróbne baktérie by mali byť zahrnuté do spektra antibakteriálnej terapie podľa klinických a bakteriologických prejavov každého jednotlivého prípadu.

Predpokladá sa, že pri výskyte akútnych respiračných vírusových infekcií v moderných podmienkach majú väčší význam asociácie mikroorganizmov (anaeróby, stafylokoky, streptokoky, vírusy chrípky, chlamýdie, gonokoky) (67,4 %) ako monokultúry.

Podľa výskumných údajov sa aeróby, gramnegatívne a grampozitívne mikroorganizmy častejšie určujú vo forme mikrobiálnych asociácií rôzneho zloženia a oveľa menej často - monokultúr; fakultatívne a obligátne anaeróby sú prítomné izolovane alebo v kombinácii s aeróbnymi patogénmi.

Podľa niektorých lekárov sa u 96,7 % pacientov s akútnou myelitídou zistili prevažne polymikrobiálne asociácie, v ktorých dominantnú úlohu (73,3 %) zohrávali oportúnne mikroorganizmy (E. coli, enterokoky, epidermálne stafylokoky) a anaeróby-bakteroidy. Medzi ďalšie mikroorganizmy (26,7 %) patrili chlamýdie (12,1 %), mykoplazmy (9,2 %), ureaplazmy (11,6 %), gardnerely (19,3 %), HSV (6 %). Určitú úlohu v pretrvávaní a chronizácii procesu zohrávajú baktériám podobné mikroorganizmy a vírusy. U pacientov s chronickým zápalom boli teda identifikované nasledujúce patogény: stafylokok - u 15 %, stafylokok v asociácii s E. coli - 11,7 %, enterokoky - 7,2 %, HSV - 20,5 %, chlamýdie - 15 %, mykoplazma - 6,1 %, ureaplazma - 6,6 %, gardnerella - 12,2 %.

Vývoj akútnej hnisavej salpingitídy je zvyčajne spojený s prítomnosťou pohlavne prenosnej infekcie, predovšetkým Neisseria gonorrhoeae.

F. Plummer a kol. (1994) považujú akútnu salpingitídu za komplikáciu cervikálnej gonokokovej infekcie a hlavnú príčinu neplodnosti.

DESoper a kol. (1992) sa pokúsili určiť mikrobiologické charakteristiky akútnej salpingitídy: Neisseria gonorrhoeae bola izolovaná v 69,4 %, Chlamydia trachomatis bola získaná z endocervixu a/alebo endometria v 16,7 % prípadov. V 11,1 % bola prítomná kombinácia Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis. Polymikrobiálna infekcia bola zistená iba v jednom prípade.

SEThompson a kol. (1980) pri štúdiu mikroflóry krčka maternice a exsudátu získaného z rektu-uterinnej dutiny 34 žien s akútnou adnexitídou zistili gonokoky v krčku maternice u 24 z nich a v brušnej dutine u 10.

RLPleasant a kol. (1995) izolovali anaeróbne a aeróbne baktérie u 78 % pacientov so zápalovými ochoreniami vnútorných pohlavných orgánov, pričom C. trachomatis bola izolovaná v 10 % a N. gonorrhoeae v 71 % prípadov.

V súčasnosti sa výskyt gonokokovej infekcie zvýšil, ale väčšina výskumníkov poznamenáva, že Neisseria gonorrhoeae sa často nenachádza izolovane, ale v kombinácii s inou prenosnou infekciou (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis).

C. Stacey a kol. (1993) zistili Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum alebo kombináciu týchto mikroorganizmov najčastejšie v krčku maternice, menej často v endometriu a najmenej často vo vajíčkovodoch, ale C. trachomatis bola izolovaná prevažne z vajíčkovodov. Existovali jasné dôkazy o tom, že N. gonorrhoeae a C. trachomatis sú patogény.

Zaujímavé sú údaje J. Henryho-Sueheta a kol. (1980), ktorí počas laparoskopie u 27 žien s akútnou adnexitídou skúmali mikrobiálnu flóru získanú z distálnej časti trubice. U 20 pacientok bol patogénom gonokok v monokultúre, u ostatných aeróbno-anaeróbna flóra.

Akútny zápal panvových orgánov je spojený s gonokokovými, chlamýdiovými a anaeróbnymi bakteriálnymi infekciami.

U pacientok s akútnym zápalovým ochorením panvy bola Neisseria gonorrhoeae izolovaná častejšie (33 %) ako Chlamydia trachomatis (12 %), ale ani jeden z mikroorganizmov nebol dominantný v prípadoch s komplikovaným ochorením.

MG Dodson (1990) sa domnieva, že Neisseria gonorrhoeae je zodpovedná za 1/2 – 1/3 všetkých prípadov akútnej ascendentnej infekcie u žien, pričom nepodceňuje úlohu Chlamydia trachomatis, ktorá je tiež dôležitým etiologickým agensom. Autor dospel k záveru, že akútny zápal je stále polymikrobiálny, pretože spolu s N. gonorrhoeae a/alebo C. trachomatis sa často izolujú anaeróby, ako sú Bacteroides fragilis, Peptococcus a Peptostreptococcus, a aeróby, najmä z čeľade Enterobacteriaceae, ako je E. coli. Bakteriálny synergizmus, koinfekcia a prítomnosť kmeňov rezistentných na antibiotiká sťažujú adekvátnu liečbu.

U žien existuje prirodzený odpor, ktorý chráni horné pohlavné orgány.

T. Aral, JNNessherheit (1998) sa domnievajú, že k rozvoju akútnej ascendentnej infekcie u žien prispievajú dva hlavné faktory: chronická chlamýdiová infekcia krčka maternice a kritické oneskorenia pri určovaní povahy a liečby cervikálnej infekcie.

Ak je vývoj akútnej hnisavej salpingitídy zvyčajne spojený s prítomnosťou pohlavne prenosnej infekcie, predovšetkým s Neisseria gonorrhoeae, potom vývoj hnisavo-deštruktívnych procesov v prídavných orgánoch (komplikované formy hnisavého zápalu) väčšina výskumníkov spája s asociáciami gramnegatívnych anaeróbnych a aeróbnych baktérií. U takýchto pacientov je použitie antibiotík prakticky neúčinné a progresívny zápal, hlboká deštrukcia tkanív a rozvoj hnisavej infekcie vedú k tvorbe zápalových nádorov prídavných orgánov.

Existujúce pozorovania naznačujú, že 2/3 anaeróbnych bakteriálnych kmeňov, najmä Prevotella, produkujú beta-laktamázy, čo ich robí extrémne odolnými voči liečbe.

Patogenéza hnisavých zápalových ochorení nám umožnila pochopiť Weinsteinov model intraabdominálnej sepsy. V experimentálnom modeli Weinsteinovej intraabdominálnej sepsy hlavnú úlohu patogénov nezohrávali prenosné infekcie, ale gramnegatívne baktérie, a predovšetkým E. coli, ktoré sú jednou z hlavných príčin vysokej úmrtnosti.

Anaeróby hrajú dôležitú úlohu v asociácii baktérií, a preto musí mať predpísaná terapia vysokú antianaeróbnu aktivitu.

Spomedzi anaeróbnych baktérií sú najčastejšími patogénmi B. fragilis, P. bivia, P. disiens a peptostreptokoky. B. fragilis, rovnako ako iné anaeróby, je zodpovedný za tvorbu abscesov a je prakticky univerzálnou etiologickou príčinou vzniku abscesov.

Jednostranný tuboovariálny absces u 15-ročného dievčaťa, spôsobený baktériou Morganella morganii a vyžadujúci si adnexektómiu, opísali A. Pomeranz a Z. Korzets (1997).

Najzávažnejšie formy zápalu spôsobujú Enterobacteriaceae (gramnegatívne aeróbne tyčinky) a B. fragilis (gramnegatívne anaeróbne tyčinky netvoriace spóry).

Anaeróby môžu nielen izolovane spôsobiť zápal maternicových príveskov, ale aj superinfikovať panvové orgány.

Aeróbne streptokoky, ako napríklad streptokoky skupiny B, sú tiež častou etiologickou príčinou gynekologických infekcií.

Pri analýze úlohy iných patogénov hnisavého zápalu možno konštatovať, že Streptococcus pneumoniae bol začiatkom 19. storočia považovaný za jediného pôvodcu hnisavého zápalu. Je známe, že u detí často spôsoboval zápal pľúc, sepsu, meningitídu a zápal stredného ucha. Sú známe 3 prípady peritonitídy s tvorbou tuboovariálnych abscesov u troch dievčat, od ktorých bol následne izolovaný S. pneumoniae.

Enterokoky sú izolované u 5-10% žien s hnisavými zápalovými ochoreniami pohlavných orgánov. Otázka účasti enterokokov (grampozitívnych aeróbnych streptokokov typu E. Faecalis) na rozvoji zmiešanej anaeróbno-aeróbnej infekcie hnisavo-zápalových ochorení pohlavných orgánov je stále kontroverzná.

Nedávne údaje naznačujú možnú úlohu enterokokov pri udržiavaní zmiešaného aeróbno-anaeróbneho zápalu, čo zvyšuje pravdepodobnosť bakteriémie. Existujú fakty potvrdzujúce synergický účinok medzi Efaecalis a B. fragilis. Experimentálne údaje tiež naznačujú, že enterokoky sa zúčastňujú zápalového procesu ako kopatogén s E. coli.

Niektorí autori spájajú rozvoj enterokokových infekcií s predoperačnou antibakteriálnou profylaxiou alebo dlhodobou liečbou cefalosporínmi.

Ďalšie štúdie vykonané u pacientov s intraabdominálnou infekciou naznačujú, že detekciu enterokokov v izolovaných kultúrach možno považovať za faktor naznačujúci nedostatočnú účinnosť antibakteriálnej liečby.

Ako už bolo spomenuté vyššie, úloha týchto baktérií je stále kontroverzná, hoci pred 5-10 rokmi sa o tomto patogéne začalo hovoriť ako o hroziacem vážnom probléme. Ak sa však dnes niektorí autori domnievajú, že enterokoky nie sú iniciačnou príčinou a nemajú samostatný význam pri zmiešaných infekciách, potom podľa iných zostáva úloha enterokokov podceňovaná: ak boli tieto mikroorganizmy pred 10 rokmi ľahko ignorované, teraz by sa mali považovať za jeden z hlavných patogénov hnisavého zápalu.

V moderných podmienkach zohráva rovnako dôležitú úlohu ako etiologický faktor oportunistická flóra so slabou imunogenicitou a tendenciou pretrvávať v tele.

Prevažná väčšina hnisavých zápalových ochorení maternicových príveskov je spôsobená vlastnou oportunistickou mikroflórou tela, medzi ktorou vo významnej miere prevládajú obligátne anaeróbne mikroorganizmy.

Pri analýze úlohy jednotlivých účastníkov hnisavého procesu sa nemožno ubrániť zmienke o chlamýdiovej infekcii.

Zatiaľ čo mnohé rozvinuté krajiny v súčasnosti zaznamenávajú pokles výskytu kvapavkovej infekcie, úroveň zápalových ochorení panvových orgánov chlamýdiovej etiológie podľa mnohých autorov zostáva vysoká.

V Spojených štátoch sa každoročne nakazí Chlamydia trachomatis najmenej 4 milióny ľudí a v Európe najmenej 3 milióny. Keďže 50 – 70 % týchto infikovaných žien nemá žiadne klinické prejavy, toto ochorenie predstavuje výnimočnú výzvu pre programy verejného zdravia a ženy s chlamýdiovou infekciou krčka maternice sú vystavené riziku vzniku zápalového ochorenia panvy.

Chlamýdie sú mikroorganizmy patogénne pre ľudí, ktoré majú intracelulárny životný cyklus. Podobne ako mnoho obligátnych intracelulárnych parazitov, aj chlamýdie sú schopné zmeniť normálne obranné mechanizmy hostiteľskej bunky. Perzistencia je dlhodobé prepojenie chlamýdií s hostiteľskou bunkou, keď sa chlamýdie v nej nachádzajú v životaschopnom stave, ale nie sú detekované kultiváciou. Pojem „perzistentná infekcia“ znamená absenciu zjavného rastu chlamýdií, čo naznačuje ich existenciu v zmenenom stave, odlišnom od ich typických intracelulárnych morfologických foriem. Možno viesť paralelu medzi perzistenciou, ktorá sa týka chlamýdiovej infekcie, a latentným stavom vírusu.

Dôkazom pretrvávania infekcie sú nasledujúce fakty: približne 20 % žien s infekciou krčka maternice spôsobenou Ch. trachomatis má len mierne príznaky ochorenia alebo žiadne. Takzvané „tiché infekcie“ sú najčastejšou príčinou neplodnosti vajíčkovodov a iba 1/3 neplodných žien má v anamnéze zápalové ochorenie panvy.

Asymptomatická perzistencia baktérií môže slúžiť ako zdroj stimulácie antigénmi a viesť k imunopatologickým zmenám vo vajíčkovodoch a vaječníkoch. Je možné, že počas dlhotrvajúcej alebo opakovanej chlamýdiovej infekcie antigény perzistentných zmenených chlamýdií „spúšťajú“ imunitnú odpoveď tela s oneskorenou hypersenzitívnou reakciou, a to aj v prípadoch, keď patogén nie je detekovaný kultivačnými metódami.

V súčasnosti prevažná väčšina zahraničných výskumníkov považuje Chlamydia trachomatis za patogén a hlavného účastníka vývoja zápalu vnútorných pohlavných orgánov.

Bola preukázaná jasná priama korelácia medzi chlamýdiami, zápalovými ochoreniami panvových orgánov a neplodnosťou.

C. trachomatis má slabú vnútornú cytotoxicitu a častejšie spôsobuje ochorenia s benígnejšími klinickými príznakmi, ktoré sa objavujú v neskorších štádiách ochorenia.

L. Westxom (1995) uvádza, že v rozvinutých krajinách je Chlamydia trachomatis v súčasnosti najčastejším patogénom pohlavne prenosných chorôb u mladých žien. Je príčinou približne 60 % zápalových ochorení panvy u žien mladších ako 25 rokov. Dôsledky infekcie Chlamydia trachomatis, potvrdené laparoskopickými vyšetreniami u 1282 pacientok, boli:

• neplodnosť spôsobená oklúziou vajíčkovodov - 12,1 % (oproti 0,9 % v kontrolnej skupine);
• mimomaternicové tehotenstvo - 7,8 % (oproti 1,3 % v kontrolnej skupine).

Výskum naznačuje, že hlavné ložisko chlamýdiovej infekcie – vajcovod – je najzraniteľnejšie spomedzi ostatných častí genitálií (krčok maternice, endometrium).

APLea, HMLamb (1997) zistili, že aj pri asymptomatických chlamýdiách má 10 až 40 % pacientok s léziami močovej rúry a krčka maternice následne akútne zápalové ochorenia panvových orgánov. Chlamýdie zvyšujú riziko mimomaternicového tehotenstva 3,2-krát a u 17 % pacientok sú sprevádzané neplodnosťou.

Pri štúdiu svetovej literatúry sme však nenašli žiadny náznak toho, že by chlamýdie mohli priamo viesť k tvorbe abscesov.

Experimenty na potkanoch preukázali, že N. gonorrhoeae a C. trachomatis spôsobujú tvorbu abscesov iba v synergii s fakultatívnymi alebo anaeróbnymi baktériami. Nepriamym dôkazom sekundárnej úlohy chlamýdií pri tvorbe abscesov je skutočnosť, že zaradenie alebo nezaradenie antichlamýdiových liekov do liečebných režimov neovplyvňuje zotavenie pacientov, zatiaľ čo režimy, ktoré zahŕňajú použitie liekov ovplyvňujúcich anaeróbnu flóru, majú významné výhody.

Úloha Mycoplasma genitalium vo vývoji zápalového procesu nebola stanovená. Mykoplazmy sú oportúnne patogény urogenitálneho traktu. Líšia sa od baktérií aj vírusov, hoci sa svojou veľkosťou blížia k nim. Mykoplazmy sa nachádzajú medzi zástupcami normálnej mikroflóry, ale častejšie - so zmenami v biocenóze.

D. Taylor-Robinson a PM Furr (1997) opísali šesť odrôd mykoplaziem s tropizmom pre urogenitálny trakt (Mycoplasma hominis, M. fermentans, M. pivum, M. primatum, M. penetrans, M. spermatophilum). Niektoré druhy mykoplaziem kolonizujú orofarynx, iné dýchacie cesty (M. Pneumoniae). Vďaka orogenitálnym kontaktom sa kmene mykoplaziem môžu miešať a zosilňovať patogénne vlastnosti.

Existuje dostatok dôkazov o etiologickej úlohe Ureaplasma urealyticum pri vzniku akútnej a najmä chronickej negonokokovej uretritídy. Schopnosť ureaplazm spôsobiť špecifickú artritídu a zníženú imunitu (hypogamaglobulinémia) je tiež nepochybná. Tieto stavy možno pripísať aj komplikáciám pohlavne prenosných chorôb.

Medzi lekármi existuje jasná tendencia považovať mykoplazmy za patogény mnohých ochorení, ako je vaginitída, cervicitída, endometritída, salpingitída, neplodnosť, chorioamnionitída, spontánne potraty a zápalové ochorenia panvy, pri ktorých sa mykoplazmy izolujú výrazne častejšie ako u zdravých žien. Takýto model, keď sú výsledky mikrobiologických štúdií interpretované jednoznačne (izolujú sa gonokoky - preto má pacientka kvapavku, mykoplazmy - preto existuje mykoplazmóza), nezohľadňuje zložité prechody od kolonizácie k infekcii. Tí istí výskumníci sa domnievajú, že iba masívny rast kolónií mykoplazmy (viac ako 10-10 CFU/ml) alebo aspoň štvornásobné zvýšenie titra protilátok v dynamike ochorenia by sa malo považovať za dôkaz špecifického infekčného procesu. Presne to sa deje pri popôrodnej bakteriémii, sepse a komplikáciách po potratoch, čo bolo zdokumentované už v 60. a 70. rokoch štúdiami krvných kultúr.

Väčšina lekárov, napriek pochybnej etiologickej úlohe mykoplaziem a nejasnosti ich patogenetického účinku, odporúča používať antibiotiká, ktoré pôsobia na mykoplazmy a ureaplazmy, v prípadoch, keď sú tieto mikroorganizmy zistené vo výtoku z krčka maternice. Treba uznať, že v niektorých prípadoch je takáto terapia úspešná, pretože je možné, že pri použití širokospektrálnych antibiotík sa dezinfikujú ložiská infekcie spôsobené inými patogénmi.

JTNunez-Troconis (1999) neodhalil žiadny priamy vplyv mykoplaziem na neplodnosť, spontánny potrat a rozvoj intraepiteliálneho karcinómu krčka maternice, ale zároveň preukázal priamu korelačnú súvislosť medzi touto infekciou a akútnymi zápalovými ochoreniami panvových orgánov. Konečný záver o úlohe Mycoplasma genitalium vo vývoji akútnych zápalových ochorení panvových orgánov je možné urobiť až po jej detekcii polymerázovou reťazovou reakciou v horných genitálnych cestách.

Genitálny herpes je bežné ochorenie. Podľa L. N. Chachalina (1999) má 20 – 50 % dospelých pacientov, ktorí navštevujú kliniky pohlavných chorôb, protilátky proti vírusu. Lézie genitálneho traktu sú spôsobené vírusom herpes simplex druhého typu, menej často prvého (počas orogenitálnych kontaktov). Najčastejšie sú postihnuté vonkajšie genitálie a perianálna oblasť, ale v 70 – 90 % prípadov sa diagnostikuje cervicitída.

Úloha vírusov pri hnisavom zápale vnútorných pohlavných orgánov je nepriama. Ich účinok stále nie je dostatočne jasný a je spojený najmä s imunodeficienciou, a to najmä s nedostatkom interferónu.

Zároveň AA Evseev a kol. (1998) veria, že vedúcu úlohu pri rozvoji deficitu interferónového systému v kombinovaných léziách zohráva bakteriálna flóra.

LNKahalinov (1999) sa domnieva, že všetci ľudia, ktorí trpia recidivujúcimi herpesvírusovými ochoreniami, majú izolovaný alebo kombinovaný defekt v zložkách špecifickej antiherpetickej imunity - špecifickú imunodeficienciu, ktorá obmedzuje imunostimulačné účinky všetkých imunomodulátorov. Autor sa domnieva, že nie je vhodné stimulovať defektný imunitný systém pacientov s recidivujúcimi herpesvírusovými ochoreniami.

V dôsledku rozsiahleho používania antibiotík a dlhodobého nosenia vnútromaternicového telieska sa zaznamenal nárast úlohy húb vo vývoji hnisavého procesu. Aktinomycéty sú anaeróbne huby, ktoré spôsobujú chronické infekčné lézie rôznych orgánov a tkanív (hrudná a brušná aktinomykóza, aktinomykóza urogenitálnych orgánov). Aktinomycéty spôsobujú najzávažnejší priebeh procesu s tvorbou fistúl a perforácií rôznych lokalizácií.

Huby sa veľmi ťažko kultivujú a zvyčajne sa spájajú s inými aeróbnymi a anaeróbnymi mikroorganizmami a presná úloha aktinomycétov pri tvorbe abscesov zostáva nejasná.

O. Bannura (1994) sa domnieva, že aktinomykóza postihuje brušné orgány v 51 % prípadov, panvové orgány v 25,5 % a pľúca v 18,5 %. Autor opisuje dva prípady komplexných hnisavých brušných nádorov gigantickej veľkosti (tubo-ovariálne abscesy s perforáciou, infiltratívne lézie, striktúra hrubého čreva a tvorba fistuly).

J. Jensovsky a kol. (1992) opisujú prípad abdominálnej aktinomykózy u 40-ročnej pacientky, ktorá dlhodobo trpela nevysvetliteľným horúčkovitým stavom a opakovane podstúpila laparotómiu kvôli vzniku brušných abscesov.

N. Sukcharoen a kol. (1992) uvádzajú prípad aktinomykózy v 40. týždni tehotenstva u ženy, ktorá mala 2 roky vnútromaternicovú cystu. Počas operácie sa našiel pravostranný hnisavý tuboovariálny útvar s rozmermi 10x4x4 cm, ktorý prerastal do zadného fornixu.

Zhoršenie kvality života väčšiny ukrajinskej populácie v posledných rokoch (zlá výživa, podvýživa, stres) viedlo k virtuálnej epidémii tuberkulózy. V tejto súvislosti musia lekári vrátane gynekológov neustále pamätať na možnosť tuberkulózy vnútorných genitálií.

Y. Yang a kol. (1996) teda vyšetrili veľkú skupinu (1120) neplodných pacientok. U pacientok s tubárnou neplodnosťou bola tuberkulóza zistená v 63,6 % prípadov, zatiaľ čo nešpecifický zápal sa vyskytol iba v 36,4 %. Autori opísali štyri typy tuberkulóznych lézií: miliárnu tuberkulózu v 9,4 %, tuboovariálnu formáciu v 35,8 %, adhézie a petrifikácie v 43,1 % a nodulárnu sklerózu v 11,7 %. Úplná oklúzia vajíčkovodov bola pozorovaná u 81,2 % pacientok s genitálnou tuberkulózou a u 70,7 % s nešpecifickým zápalom.

J. Goldiszewicz, W. Skrzypczak (1998) opisujú tuboovariálny absces tuberkulózneho pôvodu s poškodením regionálnych lymfatických uzlín u 37-ročného pacienta, ktorý v minulosti prekonal „miernu“ pľúcnu tuberkulózu.

Jedným z hlavných momentov v patogenéze zápalového procesu je symbióza patogénov. Predtým sa predpokladalo, že vzťah anaeróbov s aeróbmi je založený na princípoch antagonizmu. Dnes existuje diametrálne odlišný názor, a to: bakteriálny synergizmus je hlavnou etiologickou formou neklostrídiovej anaeróbnej infekcie. Početné štúdie a analýza literatúry nám umožňujú dospieť k záveru, že synergizmus nie je náhodná mechanická, ale fyziologicky podmienená kombinácia baktérií.

Identifikácia patogénov je teda mimoriadne dôležitá pre výber antibakteriálnej liečby, ale výsledky bakteriologických štúdií sú ovplyvnené rôznymi faktormi, a to:

• trvanie ochorenia;
• vlastnosti odberu materiálu: technika, dôkladnosť, čas odberu (pred antibakteriálnou terapiou pri čerstvom procese, počas nej alebo po nej, počas exacerbácie alebo remisie);
• trvanie a povaha antibakteriálnej liečby;
• laboratórne vybavenie.

Vyšetrovať by sa mali iba kultúry izolované z tekutiny brušnej dutiny alebo z obsahu abscesu, to sú jediné spoľahlivé mikrobiologické indikátory infekcie. Preto sme počas predoperačnej prípravy použili materiál na bakteriologické vyšetrenia nielen z cervikálneho kanála, vagíny, močovej rúry, ale aj priamo z abscesu jednorazovou punkciou cez zadný vaginálny fornix alebo počas laparoskopie.

Pri porovnaní mikroflóry sme zistili niekoľko zaujímavých údajov: patogény získané z hnisavého ložiska a maternice boli identické u 60 % pacientok, zatiaľ čo podobná mikroflóra bola pozorovaná iba u 7 – 12 % hnisavého ložiska, krčka maternice a močovej trubice. To opäť potvrdzuje, že iniciácia hyoidného výbežku príveskov prebieha z maternice a tiež naznačuje nespoľahlivosť bakteriologického obrazu pri odbere materiálu z typických miest.

Podľa údajov boli u 80,1 % pacientov s hnisavými zápalovými ochoreniami vnútorných pohlavných orgánov komplikovanými tvorbou genitálnych fistúl identifikované rôzne asociácie mikrobiálnej flóry, pričom 36 % z nich malo aeróbno-anaeróbnu flóru s prevahou gramnegatívnych baktérií.

Hnisavé ochorenia, bez ohľadu na etiológiu, sú sprevádzané výraznou dysbakteriózou, ktorá sa zhoršuje užívaním antibakteriálnych liekov a u každého druhého pacienta sa vyvinie alergická reakcia, čo obmedzuje užívanie antibakteriálnych liekov.

Okrem mikrobiálneho faktora zohrávajú hlavnú úlohu pri rozvoji zápalového procesu a závažnosti jeho klinických prejavov aj provokujúce faktory. Sú hlavným mechanizmom invázie alebo aktivácie infekčného agensu.

Prvé miesto medzi faktormi, ktoré vyvolávajú hnisavý zápal, zaujímajú vnútromaternicové telieska (IUD) a potraty.

Početné štúdie poukazujú na negatívny vplyv určitej metódy antikoncepcie, najmä vnútromaternicového telieska, na rozvoj zápalového procesu vnútorných genitálií.

Len malá skupina autorov sa domnieva, že pri starostlivom výbere pacientok na zavedenie vnútromaternicového telieska je riziko zápalového ochorenia panvy nízke.

Frekvencia zápalových komplikácií pri používaní vnútromaternicovej antikoncepcie sa podľa rôznych autorov výrazne líši - od 0,2 do 29,9 % prípadov.

Podľa niektorých lekárov sa zápalové ochorenia maternice a prídavných látok vyskytujú u 29,9 % nosičiek vnútromaternicového telieska, menštruačná dysfunkcia u 15 %, vypudenie maternice u 8 %, tehotenstvo u 3 % žien, pričom autorka považuje zápalové ochorenia za najnebezpečnejšiu komplikáciu užívania vnútromaternicového telieska, a to ako v čase ich vzniku a vývoja, tak aj v súvislosti s dlhodobými následkami na reprodukčnú funkciu ženy.

V štruktúre zápalových komplikácií na pozadí vnútromaternicového telieska prevažuje endomyometritída (31,8 %) a kombinované lézie maternice a prídavných látok (30,9 %).

Riziko vzniku infekcie panvovej oblasti u ženy, ktorá je nositeľkou vnútromaternicového telieska, sa zvyšuje trojnásobne a u žien, ktoré nerodili, sedemnásobne.

Antikoncepčný účinok vnútromaternicového telieska spočíva v zmene charakteru vnútromaternicového prostredia, čo negatívne ovplyvňuje prechod spermií maternicou - tvorba „biologickej peny“ v dutine maternice, ktorá obsahuje fibrínové vlákna, fagocyty a enzýmy štiepiace bielkoviny. Vnútromaternicové telieska stimulujú tvorbu prostaglandínov v dutine maternice, čo spôsobuje zápal a neustále kontrakcie maternice. Elektrónová mikroskopia endometria u nosičiek vnútromaternicového telieska odhaľuje zápalové zmeny v jeho povrchových častiach.

Známy je aj „knôtový“ efekt vlákien vnútromaternicového telieska – uľahčuje pretrvávajúce šírenie mikroorganizmov z vagíny a krčka maternice do horných častí.

Niektorí autori sa domnievajú, že výskyt zápalových ochorení u nosičiek vnútromaternicového telieska je spojený s exacerbáciou už existujúceho chronického zápalového procesu v maternici a jej prídavných materniciach.

Podľa Medzinárodnej federácie pre plánované rodičovstvo by riziková skupina pre rozvoj zápalových komplikácií na pozadí vnútromaternicového telieska mala zahŕňať ženy s anamnézou chronických zápalových ochorení maternicových príveskov, ako aj pacientky, u ktorých sú počas bakterioskopického vyšetrenia izolované perzistentné mikroorganizmy.

Predpokladá sa, že zápalové ochorenie panvy spojené s používaním vnútromaternicového telieska (IUD) je spojené s gonoreálnou alebo chlamýdiovou infekciou, a preto by sa IUD nemali používať u žien so známkami endocervicitídy. Podľa týchto autorov bola u 5,8 % nositeľov IUD diagnostikovaná chlamýdia a u 0,6 % z nich sa následne vyvinula ascendentná infekcia.

Rôzne typy vnútromaternicových teliesok sa líšia stupňom možného rizika vzniku zápalových ochorení panvy. Najnebezpečnejšie v tomto ohľade sú teda vnútromaternicové telieska typu Dalkon, ktoré sa už nevyrábajú. Pri vnútromaternicových telieskach obsahujúcich progesterón sa riziko zápalových ochorení panvy zvyšuje 2,2-krát, pri vnútromaternicových telieskach obsahujúcich meď 1,9-krát, pri Saf-T-Coil 1,3-krát a pri slučke Lippes 1,2-krát.

Predpokladá sa, že vnútromaternicové telieska zvyšujú riziko PID v priemere trikrát, pričom modely z inertného plastu ho zvyšujú 3,3-krát a vnútromaternicové telieska obsahujúce meď 1,8-krát.

Nebolo dokázané, že pravidelná výmena antikoncepcie znižuje riziko hnisavých komplikácií.

Podľa niektorých lekárov sa najväčší počet zápalových komplikácií pozoruje v prvých troch mesiacoch od okamihu zavedenia antikoncepcie, a to v prvých 20 dňoch.

Výskyt PID klesá z 9,66 na 1000 žien počas prvých 20 dní po zavedení na 1,38 na 1000 žien neskôr.

Bola zaznamenaná jasná korelácia medzi závažnosťou zápalu a dĺžkou nosenia vnútromaternicového telieska. V štruktúre zápalových ochorení počas prvého roka nosenia antikoncepcie teda salpingooforitída tvorila 38,5 % prípadov, pričom tuboovariálne ochorenia neboli identifikované. Pri nosení vnútromaternicového telieska od jedného do troch rokov sa salpingooforitída pozorovala u 21,8 % pacientok, tuboovariálne ochorenia sa vyvinuli u 16,3 %. Pri nosení antikoncepcie od 5 do 7 rokov predstavovala salpingooforitída a tubooverálne ochorenia 14,3 %, respektíve 37,1 %.

Existujú početné správy o vzniku zápalu, tvorbe tuboovariálnych nádorov a tvorbe abscesov v príveskoch pri použití vnútromaternicových teliesok.

Vedci poukazujú na to, že vnútromaternicové telieska sú schopné kolonizovať rôzne mikróby, z ktorých E. coli, anaeróby a niekedy aj aktinomycéty predstavujú zvláštne nebezpečenstvo pre vznik abscesov. Používanie vnútromaternicových antikoncepčných prostriedkov viedlo k rozvoju závažných foriem infekcií panvovej oblasti vrátane sepsy.

Smith (1983) tak opísal sériu fatálnych následkov v Spojenom kráľovstve spojených s používaním vnútromaternicových teliesok, kde príčinou smrti bola panvová sepsa.

Dlhodobé nosenie vnútromaternicového telieska môže viesť k vzniku tuboovariálnych a v niektorých prípadoch aj k viacnásobným extragenitálnym abscesom spôsobeným Actinomycetis Israeli a anaeróbmi s mimoriadne nepriaznivým klinickým priebehom.

Je opísaných šesť prípadov panvovej aktinomykózy priamo spojenej s vnútromaternicovým telieskom (IUD). Vzhľadom na závažnosť lézie bola vo všetkých prípadoch vykonaná hysterektómia s bilaterálnou alebo unilaterálnou salpingo-ooforektómiou. Autori nenašli súvislosť medzi výskytom panvovej aktinomykózy a typom vnútromaternicového telieska, ale zaznamenali priamu koreláciu medzi ochorením a dĺžkou nosenia antikoncepcie.

Je známe, že závažný hnisavý zápal vnútorných pohlavných orgánov sa často vyvíja po spontánnych a najmä kriminálnych potratoch. Napriek tomu, že frekvencia mimonemocničných potratov v súčasnosti klesla, najzávažnejšie komplikácie hnisavého procesu, ako sú tuboovariálne abscesy, parametritída a sepsa, sú príčinou materskej úmrtnosti a tvoria až 30 % jej štruktúry.

Predpokladá sa, že zápalové ochorenia vnútorných pohlavných orgánov sú častými komplikáciami umelého ukončenia tehotenstva a prítomnosť pohlavne prenosných chorôb zvyšuje riziko komplikácií počas ukončenia tehotenstva.

Spontánne a umelé ukončenie tehotenstva, vyžadujúce kyretáž dutiny maternice, je často počiatočným štádiom závažných infekčných komplikácií: salpingooforitídy, parametritídy, peritonitídy.

Zistilo sa, že rozvoju PID u 30 % pacientok predchádzajú intrauterinné zákroky, 15 % pacientok malo predtým epizódy zápalových ochorení panvových orgánov.

Druhou najčastejšou (20,3 %) príčinou hnisavého zápalu v panve sú komplikácie predchádzajúcich operácií. V tomto prípade môžu byť provokačným faktorom akékoľvek brušné alebo laparoskopické gynekologické zákroky a najmä paliatívne a neradikálne chirurgické operácie hnisavých ochorení maternicových príveskov. Vývoj hnisavých komplikácií nepochybne uľahčujú chyby v priebehu chirurgických zákrokov (obaly, drény alebo ich fragmenty ponechané v brušnej dutine), ako aj zlé technické prevedenie niekedy aj tých najbežnejších operácií (nedostatočná hemostáza a tvorba hematómov, opakovaná ligácia adhéznych hmôt dlhými hodvábnymi alebo nylonovými ligatúrami ponechanými na pahýľoch vo forme „guličiek“, ako aj dlhé operácie s výraznou stratou krvi).

Pri analýze možných príčin hnisania v panve po gynekologických operáciách sa zdôrazňuje použitie nedostatočného šijacieho materiálu a nadmerná diatermokoagulácia tkanív, zatiaľ čo Crohnova choroba a tuberkulóza sa považujú za rizikové faktory.

Podľa výskumníkov „infekcia panvovej dutiny“ – infiltráty a abscesy paravaginálneho tkaniva a infekcia močových ciest – komplikovali priebeh pooperačného obdobia u 25 % pacientok, ktoré podstúpili hysterektómiu.

Uvádza sa, že frekvencia infekčných komplikácií po hysterektómii (analýza 1060 prípadov) je 23 %. Z nich tvoria 9,4 % infekcie rán a infekcie v operačnej oblasti, 13 % infekcie močových ciest a 4 % infekcie nesúvisiace s operačnou oblasťou (tromboflebitída dolných končatín atď.). Zvýšené riziko pooperačných komplikácií je spoľahlivo spojené s Wertheimovým zákrokom, stratou krvi presahujúcou 1000 ml a prítomnosťou bakteriálnej vaginózy.

Podľa niektorých lekárov v rozvojových krajinách, najmä v Ugande, je miera pooperačných hnisavých infekčných komplikácií výrazne vyššia:

• 10,7 % - po operácii mimomaternicového tehotenstva;
• 20,0 % – po hysterektómii;
• 38,2 % - po cisárskom reze.

Zvláštne miesto v súčasnosti zaujímajú zápalové komplikácie laparoskopických operácií. Zavedenie endoskopických liečebných metód do širokej klinickej praxe s liberalizáciou indikácií pre ne, často nedostatočné vyšetrenie pacientov s chronickými zápalovými procesmi a neplodnosťou (napríklad nedostatok testov na pohlavne prenosné choroby), používanie chromohydrotubácie počas laparoskopie a často masívna diatermokoagulácia na hemostázu viedli k nárastu miernych až stredne závažných zápalových ochorení, pre ktoré pacienti podstupujú ambulantnú liečbu vrátane silných antibakteriálnych látok, ako aj závažných hnisavých ochorení vedúcich k hospitalizácii a opakovaným operáciám.

Povaha týchto komplikácií je mimoriadne rozmanitá - od exacerbácie existujúcich chronických zápalových ochorení alebo vzniku vzostupnej infekcie v dôsledku poškodenia cervikálnej bariéry (chromohydrotubácia alebo hysteroskopia) až po hnisanie rozsiahlych hematómov v panvovej dutine (poruchy hemostázy) a rozvoj fekálnej alebo močovej peritonitídy v dôsledku nerozpoznaného poranenia čreva, močového mechúra alebo močovodov v dôsledku porušenia techniky alebo technológie operácie (koagulačná nekróza alebo poškodenie tkaniva počas separácie adhézií).

Použitie masívnej koagulácie počas hysteroresektoskopie a vstup reaktívnych nekrotických embólií do cievneho riečiska maternice môže viesť k rozvoju akútneho septického šoku so všetkými z toho vyplývajúcimi následkami.

Žiaľ, v súčasnosti neexistuje spoľahlivá evidencia týchto komplikácií, mnohé z nich sa jednoducho ututlávajú; množstvo pacientov je prevezených alebo po prepustení hospitalizovaných na chirurgických, gynekologických alebo urologických pracoviskách. Absencia štatistických údajov vedie k nedostatku náležitej ostražitosti voči možným hnisavým septickým komplikáciám u pacientov, ktorí podstúpili endoskopické liečebné metódy, a k ich neskorej diagnostike.

V posledných desaťročiach sa metódy oplodnenia in vitro (IVF) široko rozvíjajú a distribuujú po celom svete. Rozšírenie indikácií pre túto metódu bez adekvátneho vyšetrenia pacientov a hygieny (najmä prenosných infekcií) v poslednom čase viedlo k vzniku závažných hnisavých komplikácií.

Takže AJ Peter a kol. (1993), po hlásení prípadu pyosalpinxu potvrdeného laparoskopiou po IVF-ET, uvádzajú možné príčiny vzniku abscesu:

• aktivácia pretrvávajúcej infekcie u pacientov so subakútnou alebo chronickou salpingitídou;
• prepichnutie čreva počas operácie;
• zavedenie cervikovaginálnej flóry do tejto oblasti.

Autori sa domnievajú, že riziko infekcie po IVF-ET si vyžaduje profylaktické podávanie antibiotík.

SJ Bennett a kol. (1995) po analýze následkov 2670 punkcií zadného fornixu za účelom odberu oocytov na IVF zistili, že každá desiata žena mala pomerne závažné komplikácie: u 9 % pacientok sa vyvinuli hematómy vo vaječníkoch alebo malej panve, čo si v dvoch prípadoch vyžadovalo urgentnú laparotómiu (bol zaznamenaný aj prípad vzniku panvového hematómu v dôsledku poškodenia bedrových ciev), u 18 pacientok (0,6 % prípadov) sa vyvinula infekcia, u polovice z nich sa vyvinuli panvové abscesy. Najpravdepodobnejšou cestou infekcie je podľa autorov zavedenie vaginálnej flóry počas punkcie.

SD Marlowe a kol. (1996) dospeli k záveru, že všetci lekári zapojení do liečby neplodnosti by si mali byť vedomí možnosti vzniku tuboovariálneho abscesu po transvaginálnej hysterektómii za účelom odberu vajíčok v rámci programu IVF. Medzi zriedkavé príčiny vzniku abscesu po invazívnych zákrokoch patria potenciálne komplikácie po inseminácii. S. Friedler a kol. (1996) sa preto domnievajú, že závažný zápalový proces vrátane tuboovariálneho abscesu by sa mal považovať za potenciálnu komplikáciu po inseminácii, a to aj bez transvaginálneho odberu vajíčok.

Hnisavé komplikácie sa vyskytujú po cisárskom reze. Navyše, v dôsledku týchto operácií sa vyskytujú 8-10-krát častejšie ako po spontánnom pôrode a zaujímajú jedno z popredných miest v štruktúre materskej morbidity a mortality. Mortalita priamo súvisiaca s operáciou je 0,05 % (Scheller A., Terinde R., 1992). DB Petitti (1985) sa domnieva, že úroveň materskej mortality po operácii je v súčasnosti veľmi nízka, ale cisársky rez je stále 5,5-krát nebezpečnejší ako vaginálny pôrod. F. Borruto (1989) hovorí o frekvencii infekčných komplikácií po cisárskom reze v 25 % prípadov.

Podobné údaje uvádza aj SA Rasmussen (1990). Podľa jeho údajov malo 29,3 % žien jednu alebo viac komplikácií po CS (8,5 % intraoperačne a 23,1 % pooperačne). Najčastejšími komplikáciami boli infekčné (22,3 %).

P. Litta a P. Vita (1995) uvádzajú, že 13,2 % pacientok malo po cisárskom reze infekčné komplikácie (1,3 % - infekcia rany, 0,6 % - endometritída, 7,2 % - horúčka neznámej etiológie, 4,1 % - infekcia močových ciest). Vedci za rizikové faktory vzniku infekčných komplikácií, a najmä endometritídy, považujú vek matky, trvanie pôrodu, predčasné pretrhnutie plodovej vody a anémiu (ale pod 9 g/l).

A. Scheller a R. Terinde (1992) zaznamenali závažné intraoperačné komplikácie s poškodením susedných orgánov v 3799 prípadoch plánovaných, urgentných a „kritických“ cisárskych rezov (v 1,6 % prípadov pri plánovaných a urgentných cisárskych rezoch a v 4,7 % prípadov pri „kritických“ cisárskych rezoch). Infekčné komplikácie predstavovali 8,6 %; 11,5 % a 9,9 %, čo by sa dalo vysvetliť častejším profylaktickým používaním antibiotík v „kritickej“ skupine.

Za najčastejšiu intraoperačnú komplikáciu sa považuje poškodenie močového mechúra (7,27 % pacientov), pooperačné komplikácie sú infekcia rany (20,0 %), infekcia močových ciest (5,45 %) a peritonitída (1,82 %).

Tretie miesto medzi provokujúcimi faktormi zaujímajú spontánne pôrody. Významný pokles počtu spontánnych pôrodov, ako aj objavenie sa účinných antibakteriálnych liekov, neviedol k významnému poklesu popôrodných hnisavých komplikácií, pretože prudko vzrástli nepriaznivé sociálne faktory.

Okrem vyššie uvedených mikrobiálnych a provokujúcich faktorov („vstupné brány pre infekciu“) existuje v súčasnosti značný počet rizikových faktorov pre vznik zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov, ktoré môžu byť akýmsi zberačom pretrvávajúcej infekcie. Medzi nimi je potrebné vyzdvihnúť: genitálne, extragenitálne, sociálne a behaviorálne faktory (návyky).

Medzi genitálne faktory patrí prítomnosť nasledujúcich gynekologických ochorení:

• chronické ochorenia maternice a prídavných látok: 70,4 % pacientok s akútnymi zápalovými ochoreniami prídavných látok maternice trpelo chronickým zápalom. 58 % pacientok s hnisavými zápalovými ochoreniami panvových orgánov bolo predtým liečených na zápal maternice a prídavných látok;
• pohlavne prenosné infekcie: až 60 % potvrdených prípadov zápalového ochorenia panvy je spojených s prítomnosťou pohlavne prenosných chorôb;
• bakteriálna vaginóza: medzi komplikácie bakteriálnej vaginózy patrí predčasný pôrod, popôrodná endometritída, zápalové ochorenia panvových orgánov a pooperačné infekčné komplikácie v gynekológii; za dôležitú príčinu zápalu považujú prítomnosť anaeróbnych fakultatívnych baktérií vo vaginálnej flóre pacientok s bakteriálnou vaginózou;
• prítomnosť urogenitálnych ochorení u manžela (partnera);
• anamnéza komplikácií zápalového charakteru po pôrode, potratoch alebo akýchkoľvek vnútromaternicových manipuláciách, ako aj potrat a narodenie detí so známkami vnútromaternicovej infekcie.

Extragenitálne faktory zahŕňajú prítomnosť nasledujúcich ochorení a stavov: diabetes mellitus, poruchy metabolizmu lipidov, anémia, zápalové ochorenia obličiek a močového systému, stavy imunodeficiencie (AIDS, rakovina, dlhodobá liečba antibakteriálnymi a cytostatickými liekmi), dysbakterióza, ako aj ochorenia vyžadujúce užívanie antacíd a glukokortikoidov. V prípade nešpecifickej etiológie ochorenia existuje súvislosť s prítomnosťou extragenitálnych zápalových ložísk.

Medzi sociálne faktory patria:

• chronické stresové situácie;
• nízka životná úroveň vrátane nedostatočnej a nezdravej výživy;
• chronický alkoholizmus a drogová závislosť.

Medzi behaviorálne faktory (návyky) patria niektoré črty sexuálneho života:

• skorý začiatok sexuálnej aktivity;
• vysoká frekvencia pohlavného styku;
• veľký počet sexuálnych partnerov;
• netradičné formy pohlavného styku - orogenitálny, análny;
• pohlavný styk počas menštruácie a používanie hormonálnej namiesto bariérovej antikoncepcie. Ženy, ktoré používali bariérové metódy antikoncepcie dva alebo viac rokov, majú o 23 % nižší výskyt zápalových ochorení panvy.

Predpokladá sa, že užívanie perorálnych kontraceptív vedie k latentnému priebehu endometritídy.

Predpokladá sa, že pri užívaní perorálnych kontraceptív je mierna alebo stredne závažná povaha zápalu vysvetlená vymazaním klinických prejavov.

Predpokladá sa, že výplachy z antikoncepčných a hygienických dôvodov môžu byť rizikovým faktorom pre rozvoj akútnych zápalových ochorení panvových orgánov. Bolo zistené, že análny sex prispieva k rozvoju genitálneho herpesu, kondylómov, hepatitídy a kvapavky; výplachy z hygienických dôvodov zvyšujú riziko zápalových ochorení. Predpokladá sa, že časté výplachy zvyšujú riziko zápalových ochorení panvových orgánov o 73 %, riziko mimomaternicového tehotenstva o 76 % a môžu prispievať k rozvoju rakoviny krčka maternice.

Uvedené faktory samozrejme nielen vytvárajú pozadie, na ktorom dochádza k zápalovému procesu, ale určujú aj charakteristiky jeho vývoja a priebehu v dôsledku zmien v obranyschopnosti tela.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]