Patogenéza hnisavých gynekologických ochorení

V súčasnosti majú zápalové ochorenia panvových orgánov multimikrobiálny pôvod a sú založené na komplexnej interakcii medzi synergickými infekčnými agensmi.

Ženské telo má na rozdiel od mužského otvorenú brušnú dutinu, ktorá komunikuje s vonkajším prostredím cez vagínu, krčkový kanál, maternicovú dutinu a vajcovody a za určitých podmienok môže infekcia preniknúť do brušnej dutiny.

Opisujú sa dva varianty patogenézy: prvým je vzostupná infekcia flórou z dolných častí genitálneho traktu, druhým je šírenie mikroorganizmov z extragenitálnych ložísk, vrátane čriev.

V súčasnosti prevláda teória o vzostupnej (intrakanalikulárnej) ceste infekcie.

Vstupnými bodmi infekcie sú poškodené tkanivá (mikro- a makropoškodenie počas invazívnych zákrokov, operácií, pôrodu atď.). Anaeróby prenikajú zo susedných ekologických výklenkov slizníc vagíny a krčka maternice a čiastočne aj z hrubého čreva, vonkajších genitálií, kože; množia sa, šíria a spôsobujú patologický proces. Vzostupná cesta infekcie je charakteristická aj pre iné formy mikroorganizmov.

V prítomnosti vnútromaternicového telieska sa mikroorganizmy môžu šíriť aj kapilárnym efektom pozdĺž nití visiacich v pošve. Boli opísané cesty šírenia striktných anaeróbov spermiami alebo trichomonádami, v takom prípade sa relatívne ľahko dostávajú do maternice, vajíčkovodov a brušnej dutiny.

Podľa výskumných údajov chlamýdie z krčka maternice prenikajú do sliznice tela maternice a intrakanalikulárne z endometria do vajíčkovodov. V prítomnosti cervicitídy boli chlamýdie zistené v endometriu u 41 % pacientok, v prítomnosti salpingitídy u 21 % prípadov, zatiaľ čo klinické prejavy endometritídy u žien buď chýbali, alebo boli slabo vyjadrené.

Na základe ultraštrukturálnych štúdií experiment naznačil, že silná akumulácia hlienu sprevádzaná edémom a stratou ciliárneho epitelu zohráva hlavnú úlohu pri poškodení vajíčkovodov v dôsledku infekcie Chlamydia trachomatis.

Pri komplikovaných formách zápalu a nepriaznivom priebehu procesu výskumníci obzvlášť často izolovali C. trachomatis z vajíčkovodov, odkiaľ bola izolovaná spolu s Escherichia coli a Haemophilus influenzae ako súčasť polymikrobiálnej infekcie. Na základe toho autori dospeli k záveru, že C. trachomatis možno považovať za „prostriedok postupu“ v prípadoch komplikovanej a závažnej infekcie.

Uvádza sa, že k tvorbe tuboovariálnych abscesov v súčasnosti dochádza v dôsledku sekundárnej invázie C. trachomatis po primárnej lézii vajcovodu a vaječníkov gonokokom. Rozlišujú sa dve fázy takejto lézie: prvou je lézia vajcovodu s jeho oklúziou, druhou je sekundárna infekcia vajcovodu na pozadí existujúcich zmien.

K špecifickým patogénom sa neskôr môže pripojiť endogénna flóra dolných genitálnych ciest - grampozitívne a gramnegatívne aeróbne baktérie, ako aj anaeróby, čo vedie k progresii ochorenia a vzniku komplikácií hnisavého procesu.

Experiment ukázal, že tumor nekrotizujúci faktor (TNF), uvoľňovaný prevažne makrofágmi pri expozícii Chlamydia trachomatis, je základnou súčasťou patogenézy zápalu.

TNF (cytokíny) zistili FM Guerra-Infante a S. Flores-Medina (1999) v peritoneálnej tekutine pacientov s akútnym zápalom, pričom najčastejšie izolovanými mikroorganizmami boli Chlamydia trachomatis.

V mechanizme poškodenia endotelu vajíčkovodov gonokokmi pripisujú PA Rice a kol. (1996) miesto lipooligosacharidom a pentidoglykánom. Tieto amíny tiež stimulujú chemotaxiu polymorfonukleárnych leukocytov, ktorých metabolity môžu poškodiť tkanivo. Autori zdôrazňujú, že štúdiu imunologických mechanizmov vzniku zápalu by sa mala venovať väčšia pozornosť. LSvenson (1980) sa domnieva, že N. gonorrheae spôsobuje poškodenie epitelových buniek a je virulentnejší ako C. trachomatis.

Imunopatologické poruchy počas vývoja zápalu sú mimoriadne zložitý a dynamický proces. Poruchy sa vo všeobecnosti prejavujú nasledovne: na začiatku akútneho bakteriálneho alebo vírusového zápalového procesu zohrávajú hlavnú úlohu cytokíny (niektoré interleukíny, interferóny, TNF - faktor nekrózy nádorov a ďalšie), ako aj polysacharidy a muramylpeptidy bakteriálnej steny, ktoré sú nešpecifickými aktivátormi B-lymfocytov a plazmatických buniek. Preto sa v prvých 1-2 týždňoch od začiatku generalizovaného infekčného procesu pozoruje polyklonálna aktivácia B-bunkovej väzby, sprevádzaná zvýšením obsahu protilátok rôznych tried v sére a veľmi odlišnou antigénovou špecifickosťou, a to aj v dôsledku patologického zvýšenia syntézy a sekrécie mnohých autoprotilátok.

Po 7 – 10 alebo viacerých dňoch od začiatku ochorenia začínajú hrať hlavnú úlohu špecifické imunitné reakcie (tvorba protilátok proti patogénu a jeho odpadovým produktom) a antigén-špecifické T bunky. S ústupom akútneho infekčného procesu zvyčajne dochádza k postupnému poklesu produkcie heteroklonálnych protilátok a súčasnému zvýšeniu produkcie (titrov) protilátok proti špecifickým antigénom infekčného agensu. Najprv sa pozoruje zvýšenie syntézy špecifických protilátok triedy Ig M, ktoré je po ďalších 2 týždňoch nahradené syntézou protilátok triedy Ig G s rovnakou antigénovou orientáciou. Špecifické protilátky prispievajú k eliminácii patogénu z tela najmä vďaka mechanizmom opsonizácie, aktivácie komplementového systému a protilátkovo-dependentnej lýzy. V rovnakých štádiách dochádza k aktivácii a diferenciácii antigén-špecifických cytotoxických T lymfocytov, ktoré zabezpečujú selektívnu deštrukciu vlastných buniek tela obsahujúcich patogény. To sa dosahuje buď spustením geneticky určeného programu bunkovej smrti (apoptózy), alebo uvoľňovaním cytolytických faktorov T-lymfocytmi a prirodzenými zabíjačmi, ktoré poškodzujú membrány tých buniek v tele, na ktorých dochádza k prezentácii fragmentov patogénnych antigénov.

Po skončení akútneho obdobia sa ochorenie môže stať chronickým, pomalým, s vymazanými príznakmi alebo dôjde ku klinickému zotaveniu sprevádzanému úplnou elimináciou infekčného agensu. Najčastejšie však patogén pretrváva v hostiteľskom organizme na pozadí vytvárania nových, takmer neutrálnych vzťahov medzi mikroorganizmom a makroorganizmom. To posledné je typické pre takmer každý ľudský vírus (s veľmi zriedkavými výnimkami), ako aj pre mnohé nevírusové formy mikroflóry, ako sú chlamýdie, mykoplazmy atď. Zodpovedajúce javy sa prejavujú vo forme perzistentnej alebo latentnej infekcie a sú relatívne zriedkavo sprevádzané reaktiváciou infekčnej patológie.

Prežitie mikroorganizmov v podmienkach neustále fungujúceho systému imunologického dohľadu si vyžaduje sofistikovanú taktiku úniku spod kontroly imunitného systému hostiteľa. Táto taktika je založená na použití množstva adaptačných mechanizmov, ktoré umožňujú po prvé vykonať generalizovanú inhibíciu imunity, ktorej intenzita sa stáva nedostatočnou na elimináciu patogénu, po druhé zahrnúť niektoré ďalšie mechanizmy, ktoré umožňujú mikroorganizmu zostať „neviditeľným“ pre efektorové mechanizmy imunity alebo vyvolať ich toleranciu, a po tretie skresliť imunitné reakcie hostiteľského organizmu a znížiť ich antimikrobiálnu aktivitu. Stratégia perzistencie mikroorganizmov nevyhnutne zahŕňa na jednej strane celkovú imunosupresiu (rôzneho stupňa závažnosti), ktorá môže byť celoživotná, a na druhej strane vedie k skresleniu efektorových väzieb imunity.

Endosalpingitída je morfologicky charakterizovaná prítomnosťou zápalového infiltrátu, ktorý pozostáva prevažne z polymorfonukleárnych leukocytov, makrofágov, lymfocytov, plazmatických buniek a v prípade tvorby abscesu aj z hnisavých teliesok.

Zápalový proces sliznice trubice (endosalpingitída) sa šíri do svalovej membrány, kde dochádza k hyperémii, poruchám mikrocirkulácie, exsudácii, tvorbe perivaskulárnych infiltrátov a intersticiálneho edému.

Ďalej je postihnutý serózny obal trubice (perisalpingitída) a krycí epitel vaječníka (periooforitída) a potom sa zápal šíri do pobrušnice malej panvy.

Vaječník nie je vždy zapojený do zápalového procesu, pretože zárodočný epitel, ktorý ho pokrýva, slúži ako pomerne silná bariéra proti šíreniu infekcie vrátane hnisavej infekcie.

Po prasknutí folikulu sa však jeho granulárna membrána infikuje, dochádza k hnisavej ooforitíde, potom k pyováru. V dôsledku zlepenia fimbrií a vzniku zrastí v ampulárnej časti trubice vznikajú vakovité „nádory“ so seróznym (hydrosalpinx) alebo hnisavým (pyosalpinx) obsahom. Zápalové útvary vo vaječníkoch (cysty, abscesy) a hydrosalpinx a pyosalpinx, ktoré sa s nimi spájajú, tvoria tzv. tuboovariálny „nádor“ alebo zápalový tuboovariálny útvar.

Chronicita, progresia a periodická exacerbácia zápalového procesu sa vyskytujú na pozadí rozpadu svalového tkaniva vajíčkovodov, ako aj hlbokých funkčných a štrukturálnych zmien v cievach maternicových príveskov až po rozvoj adenomatóznej proliferácie.

Pri tvorbe hydrosalpinxu sa pozorujú nielen hlboké morfologické, ale aj nemenej závažné funkčné zmeny v trubici, preto sú akékoľvek rekonštrukčné operácie v týchto prípadoch odsúdené na neúspech.

Väčšina pacientov má cystické zmeny rôzneho charakteru vo vaječníkoch - od malých jednotlivých až po veľké viacnásobné cysty. U niektorých pacientov nie je vnútorná výstelka cýst zachovaná alebo je tvorená indiferentným epitelom. Prevažnú časť z nich tvoria folikulárne cysty, ako aj cysty žltého telieska.

Chronické štádium sa vyznačuje prítomnosťou infiltrátov - tuboovariálnych útvarov - s výsledkom fibrózy a sklerózy tkanív. V akútnom štádiu sa tuboovariálne útvary výrazne zväčšujú, čo dáva právo v praxi stotožniť tento proces s akútnym.

Pri častých recidívach chronickej hnisavej salpingitídy sa výrazne zvyšuje riziko infekcie cystických útvarov. Toto je uľahčené tvorbou jediného tubo-vaječníkového konglomerátu, ktorý má často spoločnú dutinu. Poškodenie vaječníkov sa takmer vždy vyskytuje vo forme abscesu, ktorý vzniká v dôsledku hnisania cýst. Iba takýto mechanizmus umožňuje predstaviť si možnosť vzniku veľkých a viacnásobných ovariálnych abscesov.

Naše štúdie ukázali, že moderná antibakteriálna terapia viedla k významným zmenám v klinickom obraze a morfológii hnisavého zápalu. Exsudatívne formy zápalu sú čoraz menej časté. U pacientov s chronickým hnisavým procesom nie je úloha primárneho patogénu významná. Morfologické zmeny spočívajú predovšetkým v stieraní akýchkoľvek rozdielov spôsobených polyetiológiou mikrobiálneho faktora. Morfologickú špecifickosť je ťažké určiť na základe charakteristík štrukturálnych zmien v stenách vajíčkovodov a bunkového zloženia zápalového infiltrátu. Výnimkou je tuberkulózna salpingitída, pri ktorej sa v sliznici a stenách vajíčkovodov vždy nachádzajú špecifické granulómy.

Druhá cesta - šírenie mikroorganizmov z extragenitálnych ložísk, vrátane čriev - je mimoriadne zriedkavá, ale je potrebné si túto možnosť uvedomiť.

TN Hung up a kol. opísali prípad panvového abscesu (obojstranná hnisavá salpingitída a absces Douglasovho vaku) u virgo spôsobeného Salmonelou, čo potvrdzuje zriedkavý variant výskytu panvovej infekcie za účasti gastrointestinálnych mikroorganizmov u pacientov s gastroenteritídou. Podobný prípad tuboovariálneho abscesu spôsobeného Salmonelou opisujú E. Kemmann a L. Cummins (1993). Zjavná infekcia sa vyskytla deväť mesiacov pred operáciou abscesu.

Moderná antibakteriálna terapia obmedzila možnosti hematogénnych a lymfogénnych ciest šírenia patogénov hnisavej infekcie, ktoré sú v súčasnosti významné len pri zovšeobecnení infekčného procesu.

Prítomnosť iných ciest infekcie okrem ascendentnej cesty uvádza WJHueston (1992), ktorý pozoroval pacientku s tuboovariálnym abscesom, ktorý sa vyvinul 6 rokov po hysterektómii, čo vylučuje najčastejšiu ascendentnú cestu infekcie. Pacientka nemala súbežnú apendicitídu ani divertikulitídu. Autor naznačil, že zdrojom vzniku abscesu bol subakútny zápal v prídavných látkach pred operáciou.

Podobný prípad opísali N. Behrendt a kol. (1994). Tuboovariálny absces sa vyvinul u pacientky 9 mesiacov po hysterektómii pre myóm maternice. Pred operáciou pacientka 11 rokov používala vnútromaternicové teliesko. Pôvodcom abscesu bol Actinomyces Israilii.

Záverom teda možno povedať, že rozmanitosť škodlivých činiteľov a faktorov, zmena patogénov zápalových procesov, použitie rôznych metód terapeutickej intervencie, z ktorých treba osobitne zdôrazniť antibiotickú liečbu, viedli k zmene klasického klinického a patomorfologického obrazu hnisavého zápalu.

Treba zdôrazniť, že hnisavý zápal je takmer vždy založený na nezvratnej povahe procesu. Jeho nezvratnosť je spôsobená nielen vyššie uvedenými morfologickými zmenami, ich hĺbkou a závažnosťou, ale aj funkčnými poruchami, pri ktorých je jedinou racionálnou metódou liečby chirurgická.

Priebeh hnisavého procesu je do značnej miery určený stavom imunitného systému.

Imunitné reakcie sú najdôležitejším článkom v patogenéze hnisavého procesu, ktoré do značnej miery určujú individuálne charakteristiky priebehu a výsledku ochorenia.

U 80 % žien s chronickým zápalom maternicových prídavkov mimo exacerbácie je podľa imunocytobiochemických štúdií diagnostikovaný pretrvávajúci, latentný zápalový proces a štvrtina pacientok má riziko alebo prítomnosť imunodeficientného stavu, ktorý si vyžaduje imunokorekčnú liečbu. Výsledkom dlhodobých recidivujúcich zápalových procesov sú hnisavé zápalové ochorenia maternicových prídavkov.

Pri diskusii o koncepte etiológie a patogenézy hnisavých ochorení v gynekológii teda možno vyvodiť určité závery.

1. V súčasnosti má pyogénna mikroflóra akejkoľvek genitálnej lokalizácie prevažne asociatívny charakter, pričom hlavnými deštruktívnymi faktormi sú gramnegatívne a anaeróbne mikroorganizmy. Zároveň gonokoky ako pôvodca hnisavého procesu vo vajíčkovodoch a menej často v maternici a vaječníkoch nielenže nestratili svoj význam, ale zvýšili aj stupeň svojej agresivity v dôsledku sprievodnej mikroflóry, a predovšetkým pohlavne prenosných chorôb.
2. V moderných podmienkach je charakteristická progresia hnisania a následná deštrukcia tkaniva na pozadí aktívnej antibakteriálnej terapie, preto sa pri zápalovom procese genitálií jednej alebo druhej lokalizácie výrazne zvyšuje stupeň a závažnosť intoxikácie, ako aj možnosť vzniku septických komplikácií v dôsledku rastúcej virulencie a rezistencie mikroflóry.
3. Nedostatočnosť imunitného systému u pacientov s hnisavými ochoreniami panvových orgánov nie je len dôsledkom závažného zápalového procesu a dlhodobej liečby, ale v mnohých prípadoch aj príčinou nových relapsov, exacerbácií a závažnejšieho priebehu pooperačného obdobia.
4. V blízkej budúcnosti by sme nemali očakávať pokles počtu hnisavých procesov v genitáliách a pooperačných hnisavých komplikácií. Je to spôsobené nielen nárastom počtu pacientok s imunopatológiou a extragenitálnou patológiou (obezita, anémia, diabetes mellitus), ale aj výrazným nárastom chirurgickej aktivity v pôrodníctve a gynekológii. Ide najmä o výrazný nárast počtu abdominálnych pôrodov, endoskopických a všeobecných chirurgických operácií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]