Prevencia hepatitídy A

Prevencia hepatitídy A je rovnaká ako pri iných črevných infekciách. Je založená na troch článkoch epidemického reťazca (zdroj infekcie, cesty prenosu a vnímavý organizmus).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Identifikácia zdroja infekcie

Systém opatrení zameraných na neutralizáciu zdroja infekcie zahŕňa predovšetkým včasnú diagnostiku všetkých prípadov ochorenia a včasnú izoláciu pacientov. Treba však poznamenať, že v prípade hepatitídy A je preventívna hodnota týchto opatrení neúčinná. Dôvodom je, že zdrojom infekcie nie sú ani tak pacienti s typickými, ľahko diagnostikovanými ikterickými formami ochorenia, ako skôr pacienti s atypickými anikterickými, latentnými a subklinickými formami hepatitídy A, ktorých diagnostika je bez použitia moderných laboratórnych výskumných metód veľmi ťažká alebo dokonca nemožná. Rovnako dôležité je, že maximálna nákazlivosť pri hepatitíde A nastáva na konci inkubačnej doby a nástupe ochorenia, keď ešte nie sú žiadne zjavné klinické príznaky ochorenia.

Je zrejmé, že súčasná úroveň diagnostiky hepatitídy A neumožňuje účinne ovplyvniť prvý článok epidemického procesu. Napriek tomu je pri objavení sa prvého prípadu ochorenia potrebné identifikovať zdroj infekcie, vykonať dôkladné klinické vyšetrenie všetkých detí a dospelých. V detskom zariadení je potrebné skontrolovať záznamy o dochádzke za posledný mesiac, neprijímať nové deti do skupiny, v ktorej bol pacient identifikovaný, a nepresúvať deti z tejto skupiny do inej. Je tiež potrebné zabezpečiť, aby bol do skupín pridelený obsluhujúci personál. Šírenie hepatitídy A, výskyt ochorenia v iných skupinách je uľahčené porušením hygienického režimu, izoláciou medzi skupinami, presúvaním detí alebo personálu z karantény do iných skupín. Prijatie nových detí do týchto zariadení je povolené so súhlasom epidemiológa za predpokladu, že im bol predtým podaný imunoglobulín, a ešte lepšie - po aspoň jednej dávke vakcíny proti hepatitíde A (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC atď.).

Po izolácii prvého pacienta musia byť všetky kontakty pod prísnym klinickým dohľadom počas celého obdobia karantény – 35 dní odo dňa izolácie posledného pacienta.

Všetci, ktorí boli v kontakte, sa denne podrobujú vyšetreniu kože, bielka a slizníc; pri prvom vyšetrení sa zaznamená veľkosť pečene a sleziny a zaznamená sa farba moču a stolice.

V centre hepatitídy A sa na identifikáciu atypických, latentných a subklinických foriem odporúča vykonať laboratórne testy: stanoviť aktivitu ALT a špecifického markera - anti-HAV triedy IgM v krvnom sére (krv na testovanie sa odoberá z prsta). Tieto testy sa môžu opakovať každých 10-15 dní až do ukončenia ohniska. Pomocou týchto testov je možné identifikovať takmer všetkých infikovaných ľudí a rýchlo lokalizovať zdroj infekcie.

Prerušenie prenosových trás

Prísna kontrola verejného stravovania, kvality pitnej vody a verejnej a osobnej hygieny je kľúčová pre prevenciu prenosu infekcie. Vzhľadom na prevládajúci výskyt ochorenia u organizovaných detí by sa mala venovať osobitná pozornosť hygienickým podmienkam a protiepidemickému režimu v predškolských zariadeniach, školách, internátnych školách a iných detských zariadeniach.

Ak je v centre infekcie identifikovaný pacient s hepatitídou A, vykonáva sa priebežná a záverečná dezinfekcia v prísnom súlade s nariadeniami ministerstva zdravotníctva.

Zvýšená imunita voči infekcii HAV

Medzi opatreniami zameranými na zvýšenie imunity populácie voči hepatitíde A má zavedenie normálneho imunoglobulínu určitý význam. Početné štúdie ukázali, že včasné použitie imunoglobulínu v ohnisku hepatitídy A spolu s ďalšími protiepidemickými opatreniami pomáha zastaviť ohniská v rodinách a inštitúciách. Výskyt klinicky prejavených foriem u imunizovaných ľudí sa v porovnaní s neočkovanými ľuďmi niekoľkonásobne znižuje.

Profylaktický účinok imunoprofylaxie je zabezpečený prítomnosťou špecifických protilátok (anti-HAV) triedy IgG v komerčných prípravkoch γ-globulínu. Keďže sa však na výrobu imunoglobulínových prípravkov používa darcovská krv (placentárna a potratená) od žien, ktoré nemali vírusovú hepatitídu, obsah protilátok proti vírusu hepatitídy A v komerčných γ-globulínoch je často nízky. To môže vysvetľovať nedostatočnú profylaktickú účinnosť mnohých sérií imunoglobulínových prípravkov. V posledných rokoch sa s cieľom zlepšiť účinnosť imunoprofylaxie komerčné γ-globulíny štandardizujú titrom protilátok proti vírusu hepatitídy A. Ukázalo sa, že najlepší profylaktický účinok sa dosahuje pri použití imunoglobulínu s titrom anti-HAV 1:10 000 a vyšším. Takýto imunoglobulín s vysokým titrom sa zvyčajne dá získať z krvi darcov - rekonvalescentov po hepatitíde A. V súčasnosti bolo pomocou nových technológií vytvorených niekoľko prípravkov vysoko aktívnych imunoglobulínov, ktoré prechádzajú klinickými skúškami.

Existujú dva typy imunoprofylaxie hepatitídy A: plánovaná alebo predsezónna a podľa epidemických indikácií.

Plánovaná (predsezónna) profylaxia hepatitídy A imunoglobulínom sa v našej krajine vykonávala v rokoch 1967 až 1981. Používal sa Gy-globulín (placentárny, z potratenej krvi), netitrovaný na anti-HAV. Liek sa podáva každoročne v dávke 0,5-1 ml deťom v predškolských zariadeniach a školákom v obdobiach predchádzajúcich sezónnemu nárastu výskytu ochorenia (august - začiatok septembra).

Výsledky hromadnej imunoprofylaxie ukázali, že celkový výskyt hepatitídy A v krajine ako celku sa neznížil, hoci došlo k určitému poklesu počtu typických ikterických foriem, ale počet atypických (vymazaných a anikterických) foriem sa zvýšil. V súčasnosti je povinná plánovaná predsezónna imunoprofylaxia v našej krajine zrušená, ale imunoprofylaxia podľa epidemiologických indikácií bola ponechaná ako dočasné opatrenie. Imunoglobulín je indikovaný deťom od 1 roka do 14 rokov, ako aj tehotným ženám, ktoré boli v kontakte s ľuďmi s hepatitídou A v rodine alebo v zariadení starostlivosti o deti počas 7-10 dní, počítajúc od prvého prípadu ochorenia. Deťom od 1 roka do 10 rokov sa podáva 1 ml 10% komerčného imunoglobulínu, deťom nad 10 rokov a dospelým 1,5 ml.

V predškolských zariadeniach sa s úplnou izoláciou jednotlivých skupín imunoglobulín podáva deťom skupiny (v škole - triede), kde sa ochorenie vyskytlo a ktoré nemali hepatitídu A. V prípade neúplnej izolácie skupín by sa otázka podávania imunoglobulínu deťom celej inštitúcie mala riešiť individuálne.

Vzhľadom na protiepidemický účinok imunoprofylaxie je potrebné pripustiť, že jej možnosti sú obmedzené. Aj keď sú splnené všetky potrebné podmienky (všeobecná imunizácia kontaktných osôb, vysoký obsah anti-HAV v prípravkoch), index účinnosti nepresahuje 3. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že trvanie ochrannej imunity nepresahuje 5-6 mesiacov, preto ak sa po tomto období vyskytnú opakované prípady ochorenia, je potrebné uchýliť sa k opakovanému podávaniu imunoglobulínu, čo môže viesť k zvýšenej senzibilizácii, preto je radikálne riešenie problému prevencie hepatitídy A možné iba pomocou vakcín.

Očkovanie proti hepatitíde A

Prvý prototyp vakcíny proti hepatitíde A bol vytvorený v roku 1978. Bol získaný formalizovaný homogenát pečene od jedincov infikovaných HAV. V súčasnosti bolo navrhnutých niekoľko variantov inaktivovanej vakcíny proti hepatitíde A. V našej krajine bola testovaná a schválená na použitie domáca vakcína proti hepatitíde A, kultivovaná, inaktivovaná, purifikovaná, tekutá GEP-A-in-VAC (MP Vector, Novosibirsk). Táto vakcína je zmesou inaktivovaných purifikovaných viriónov hepatitídy A adsorbovaných na hydroxide hlinitom. Bol použitý kmeň vírusu LBA-86 [variant kmeňa RLU-15 (americký) pestovaný na vrúbľovanej bunkovej kultúre 46-47 (obličky zelenej opice)]. Jedna dávka vakcíny (0,5 ml) obsahuje viac ako 50 EIIza jednotiek antigénu vírusu hepatitídy A, nie viac ako 0,5 mg/ml hydroxidu hlinitého a prímes formalínu.

Zo zahraničných komerčných vakcín registrovaných v Rusku:

• Havrix 1440 vyrobený spoločnosťou GlaxoSmithKline (Spojené kráľovstvo), čo je sterilná suspenzia obsahujúca formaldehydom inaktivovaný vírus hepatitídy A (kmeň vírusu hepatitídy A HM 175), pestovaný v kultúre ľudských parenchymatóznych buniek MKS, adsorbovaný na hydroxid hlinitý;
• Havrix 720 od spoločnosti GlaxoSmithKline, pediatrická dávka;
• Avaxim od spoločnosti Aventis Pasteur (Francúzsko);
• Vakta od spoločnosti "Merck Chari & Dohme" (USA) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - vakcína proti hepatitíde A a B (GlaxoSmithKline).

Spoločnosť Vector (Rusko) vytvorila domácu vakcínu s pridaním imunomodulátora polyoxidónia GEN A-in-VAC-POL „Vakcína proti hepatitíde A, kultivovaná, purifikovaná, koncentrovaná, adsorbovaná, inaktivovaná kvapalina s polyoxidóniom“.

Harmonogram očkovania proti hepatitíde A

Odporúča sa začať s očkovaním proti hepatitíde A od veku 12 mesiacov. Zvyčajne sa podáva jedna dávka na začiatku. Podporná druhá dávka sa odporúča podať 6-12 mesiacov po prvej dávke. Pokyny pre domácu vakcínu proti hepatitíde A odporúčajú tri očkovania podľa schémy 0; 1; 6 mesiacov s následnou revakcináciou každých 5 rokov.

Vakcína proti hepatitíde A sa podáva intramuskulárne do deltového svalu alebo do hornej tretiny vonkajšej strany stehna. Neodporúča sa podávať vakcínu do sedacieho svalu alebo subkutánne kvôli riziku nízkej imunitnej odpovede.

Imunita voči očkovaniu

Vakcíny proti hepatitíde A vytvárajú humorálnu imunitu voči HAV. Po jednej dávke vakcíny sa u 95 % očkovaných vytvorí ochranná úroveň imunity a u väčšiny z nich pretrváva najmenej jeden rok. Po druhej posilňovacej dávke sa titer protilátok prudko zvyšuje a poskytuje spoľahlivú ochranu takmer každému počas 5 rokov alebo dlhšie. Podľa kontrolných štúdií sa množstvo protilátok po použití vakcíny prakticky nelíši od množstva u pacientov, ktorí toto ochorenie prekonali, a preto otázka vhodnosti následných revakcinácií ešte nebola definitívne vyriešená.

Analogicky s inými inaktivovanými vakcínami možno predpokladať, že postvakcinačná imunita nemôže byť dlhotrvajúca a s najväčšou pravdepodobnosťou sa otázka revakcinačných dávok objaví o 5 alebo 10 rokov. Táto otázka si však vyžaduje ďalšie štúdium. Teoreticky, keďže cirkulácia vírusu hepatitídy A je v Rusku príliš vysoká, možno predpokladať, že existuje možnosť prirodzenej posilňovacej imunizácie, a vďaka tomu sa ochranná imunita udrží počas celého života. Na základe týchto predpokladov je celkom zrejmé, že hlavnou úlohou je vykonať primárne očkovanie, ktoré bude neustále dopĺňané prirodzenou imunizáciou. Zároveň je ľahké predpokladať, že po hromadnom očkovaní proti hepatitíde A nastane obdobie, keď dôjde k prudkému poklesu cirkulácie vírusu hepatitídy A. V tomto prípade sa prirodzená imunizácia zníži a s najväčšou pravdepodobnosťou sa môže znížiť aj úroveň ochrany proti hepatitíde A, a potom sa možno otázka revakcinačných dávok v určitých intervaloch stane akútnejšou.

Indikácie pre očkovanie proti hepatitíde A

Keďže hepatitída A je v našej krajine mimoriadne častá infekcia, možno si stanoviť cieľ univerzálneho očkovania v detstve.

Avšak kvôli vysokej cene vakcíny nie je možné tento problém vyriešiť.

Vo väčšine rozvinutých krajín sa očkovanie proti hepatitíde A odporúča ľuďom z vysoko rizikových skupín: tým, ktorí cestujú do regiónov s vysokým výskytom hepatitídy A (Afrika, Ázia, Blízky východ, Stredná a Južná Amerika), vojenskému personálu, osobám s vysokým profesionálnym rizikom nákazy hepatitídou A (zdravotnícki pracovníci, pracovníci v stravovacích službách, zdravotnícke zariadenia, organizované predškolské zariadenia atď.), osobám žijúcim v regiónoch s vysokou cirkuláciou epidemických klonov patogénu, s nízkou hygienickou životnou úrovňou atď.

Bezpečnostné opatrenia a kontraindikácie pre očkovanie proti hepatitíde A

Inaktivované vakcíny proti hepatitíde A sú kontraindikované u ľudí s precitlivenosťou na zložky vakcíny (predovšetkým na ľudskú bunkovú kultúru MRC5), ako aj v prípadoch, keď sa po predchádzajúcej dávke vakcíny pozorovala závažná alergická reakcia, ako je anafylaxia. Dočasnou kontraindikáciou je stredne závažná až závažná akútna infekcia sprevádzaná vysokou horúčkou.

Vakcína proti hepatitíde A nie je kontraindikovaná u ľudí s primárnou a sekundárnou imunodeficienciou, ale vzhľadom na nedostatočnú úroveň imunologickej odpovede by sa dávka vakcíny v týchto prípadoch mala zdvojnásobiť.

Vakcína proti hepatitíde A sa má podávať s opatrnosťou pacientom s trombocytopéniou alebo zníženou zrážanlivosťou krvi kvôli možnosti krvácania z miesta vpichu. V tomto prípade je lepšie podať vakcínu subkutánne, hoci úroveň imunity bude v tomto prípade menej intenzívna.

Reakcie a komplikácie po očkovaní

Inaktivované vakcíny proti hepatitíde A sú relatívne nízko reaktogénne. Približne 15 % ľudí pociťuje lokálnu reakciu v mieste vpichu vo forme bolesti, opuchu, začervenania; 0,5 % očkovaných pociťuje silnú bolesť. Celková malátnosť s bolesťami hlavy, malátnosťou, horúčkou, zimnicou, nevoľnosťou, vracaním, stratou chuti do jedla a ďalšími príznakmi sa pozoruje u maximálne 3 – 10 % očkovaných. Vyskytujú sa v prvých 24 hodinách po podaní vakcíny a vymiznú v priebehu niekoľkých hodín. Pri opakovanom podaní vakcíny je frekvencia nežiaducich reakcií výrazne nižšia.

Vakcínu proti hepatitíde A možno kombinovať s akoukoľvek inou vakcínou uvedenou v kalendári preventívnych očkovaní za predpokladu, že sa podávajú do rôznych častí tela a rôznymi injekčnými striekačkami.