Jednostranná a obojstranná orchiektómia

Orchiektómia je chirurgický zákrok, pri ktorom sa mužom odstraňujú semenníky (vasemenníky). Odstránenie oboch semenníkov – bilaterálna orchiektómia – je chirurgická kastrácia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikácie postupu

Medzi indikácie pre túto operáciu patrí v prvom rade komplikovaný hnisavý zápal mieška (šoška), ktorý postihol fibróznu membránu semenníkov; akútny zápal samotného semenníka (orchitída) s abscesom a nekrózou (vrátane jeho torzie); tuberkulózny nádor semenníka; rozdrvené alebo tržné poranenia oblasti slabín a genitálií s deštrukciou semenníkov.

Orchiektómia sa vykonáva pri kryptorchizme - keď ani dvojstupňová orchiopexia nedokáže posunúť nesprávne umiestnený semenník do mieška (vo väčšine prípadov, ak je forma kryptorchizmu abdominálna), alebo je úplne atrofovaný. Pozri - Atrofia semenníka

Rovnaká metóda sa používa na riešenie problému jednostrannej hypoplázie semenníkov, ako aj abnormálnej lokalizácie semenníkov pri extrémne zriedkavom vrodenom Morrisovom syndróme (alebo falošnom mužskom hermafroditizme), ktorý je v podstate výsledkom mutácie génov androgénnych receptorov a prejavuje sa úplnou necitlivosťou tkaniva na testosterón.

Orchiektómia sa vykonáva pri rakovine semenníkov – testikulárny karcinóm, choriokarcinóm, seminóm, malígny embryonálny bunkový nádor atď.

Na zníženie hladiny testosterónu, ktorý vyvoláva rast malígnych nádorov prostaty, a tým zastavenie alebo aspoň spomalenie rastu nádoru, sa pri rakovine prostaty (acinárne, duktálne, mucinózne adenokarcinómy diseminovanej formy) môže vykonať orchiektómia.

Zatiaľ čo hlavnou chirurgickou metódou pri rakovine prostaty je jej odstránenie (prostatektómia), bilaterálna orchiektómia/bilaterálna orchiektómia sa považuje za metódu androgénnej deprivácie – zastavenia syntézy mužského pohlavného hormónu odstránením semenníkov, ktoré ho produkujú (hoci farmakoterapia antagonistickými hormónmi prináša rovnaké výsledky, ale nie tak rýchlo). Okrem toho po takejto operácii pokračuje syntéza nevýznamného množstva androgénnych hormónov endokrinocytmi retikulárnej zóny kôry nadobličiek.

Treba poznamenať, že v posledných rokoch početné vedecké štúdie otriasli zaužívanými predstavami o výlučnej úlohe testosterónu v raste nádorov prostaty. V skutočnosti môže byť celý bod vo zvýšenom vplyve estrogénu, ak vezmeme do úvahy proces prirodzeného znižovania syntézy androgénnych steroidov u mužov po 50-55 rokoch - presne vo veku nástupu andropauzy alebo mužskej menopauzy, keď vznikajú problémy s prostatou (vo forme prostatitídy, adenómu a samozrejme onkológie).

Bolo tiež zistené, že špeciálna forma metastatického karcinómu prostaty, kastračne rezistentný karcinóm prostaty (CRPC), sa často vyvíja po užívaní hormónov potláčajúcich testosterón a znížení jeho hladiny, napríklad po orchiektómii. Je to spôsobené tým, že v reakcii na nízke hladiny testosterónu sa zvyšuje počet androgénnych receptorov, ktoré majú nádorové bunky, a zároveň sa zvyšuje ich odolnosť voči hormonálnej terapii. Podľa klinických štatistík menej ako dva roky po liekovej deprivácii androgénov nádorový proces progreduje u takmer polovice pacientov.

Orchiektómia sa nikdy nevykonáva bez lekárskych indikácií: transgender muži, ktorí trvajú na zmene pohlavia na ženské, podstupujú komplexné vyšetrenie (vrátane psychiatrického vyšetrenia).

Mimochodom, chirurgická kastrácia – orchiektómia ako trest za sexuálne zneužívanie maloletých – je bežný trest pre pedofilov, ktorý ukladajú súdy v Českej republike (v rokoch 1998 až 2008 bolo takýchto rozsudkov asi sto) a Nemecku. V amerických štátoch Florida, Kalifornia, Illinois, Arkansas a Ohio je chirurgická kastrácia alternatívou k dlhodobému väzeniu. A v Texase a Louisiane si páchateľ môže vybrať medzi subkapsulárnou a radikálnou orchiektómiou.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príprava

Ak je operácia urgentná – so zraneniami sprevádzanými krvácaním a bolestivým šokom – pacient je okamžite prevezený na operačný stôl. Príprava na plánovanú orchiektómiu zahŕňa vykonanie všeobecného a biochemického krvného testu, koagulogramu a vyšetrenie urogenitálnych infekcií, hepatitídy a HIV.

Pacient podstúpi EKG; Dopplerovu ultrasonografiu mieška; ultrazvuk slabín, mieška, prostaty a brušnej dutiny.

Samozrejme, pred rozhodnutím o vykonaní tohto chirurgického zákroku v prípadoch onkológie pacienti absolvujú komplexné vyšetrenie. A zoznam diagnostických postupov je rozsiahlejší a zahŕňa biopsiu, monitorovanie hladín testosterónu v krvnom sére a stanovenie hladiny PSA. Ako však poznamenávajú odborníci z Americkej spoločnosti pre boj proti rakovine, prostatický špecifický antigén (PSA) produkovaný prostatou nemá absolútnu onkošpecificitu a jeho hladina sa môže zvýšiť v dôsledku zápalu alebo benígnej hyperplázie prostaty. Napriek tomu je vo väčšine prípadov rakoviny prostaty obsah PSA v krvi vyšší ako vekové normy.

Pacienti by nemali jesť ani užívať žiadne lieky šesť až osem hodín pred operáciou a pitie alkoholu je prísne zakázané najmenej týždeň pred plánovanou orchiektómiou.

Odstráneniu semenníkov počas transgenderovej transformácie predchádza pomerne dlhodobá terapia hormónmi antagonistami testosterónu, čo pomáha predchádzať vzniku tzv. postkastračného syndrómu.

[ 10 ], [ 11 ]

Technika orchiektómie

Technika, ktorú chirurg zvolí na vykonanie orchiektómie, závisí od konkrétnej diagnózy a zohľadňuje rozsah potrebného zásahu: jednostranná alebo obojstranná orchiektómia.

Ak je nádor pri rakovine semenníkov lokalizovaný v rámci jeho membrány, je možné odstrániť iba žľazové tkanivo parenchýmu semenníkov, teda vykonať subkapsulárnu orchiektómiu - s prístupom cez disekciu mieška. V mnohých prípadoch sa takáto operácia vykonáva laparoskopicky: špeciálnymi nástrojmi cez malé rezy, krútením, v regionálnej (epidurálnej) anestézii.

Ak sa v membráne semenníkov a mimo nej zistia atypické bunky, ako aj v prípade novotvarov v prostate (a nedostatočného zníženia testosterónu liekovou metódou), je indikovaná bilaterálna inguinálna alebo radikálna orchiektómia: s prístupom cez rezy v oblasti slabín, v celkovej anestézii, s úplným odstránením semenníka, semennej šnúry, nadsemenníka a inguinálnych lymfatických uzlín. Táto operácia nádorov semenníkov umožňuje odstrániť všetky poškodené tkanivá a zabrániť rozšíreniu patologického procesu. A u pacientov s adenokarcinómom prostaty, ako je uvedené vyššie, sa dosiahne hlavný cieľ - zastaviť produkciu testosterónu.

Po odstránení semenníkov sa chirurgické pole ošetrí zodpovedajúcim spôsobom, tkanivá inguinálneho kanála sa spevnia špeciálnym biokompatibilným sieťovým materiálom a preparované tkanivá sa zošívajú vrstvu po vrstve. Operácia sa ukončí drenážou rany (drenáž zvyčajne trvá maximálne jeden deň) a priložením tlakového obväzu.

Pri akejkoľvek technike orchiektómie vykonanej na onkologické účely sa odstránené tkanivá podrobujú histomorfologickému vyšetreniu.

Kontraindikácie postupu

Orchiektómia sa nepoužíva, ak pacient konzultuje urológa alebo onkológa s neoperovateľným karcinómom prostaty v štádiu IV s rozsiahlymi metastázami.

Operácia sa tiež nevykonáva, ak existuje reálna šanca prekonať rakovinu semenníkov v ranom štádiu – chemoterapiou a ožarovaním.

Kontraindikácie orchiektómie sú najčastejšie spojené s prítomnosťou aktívnych infekčných ochorení a závažných somatických ochorení (chronické srdcové alebo obličkové zlyhanie, dekompenzovaný diabetes mellitus, trombocytopénia).

Vo väčšine prípadov vznikajú kontraindikácie pri žiadosti o transgender zmenu pohlavia, keď žiadatelia o zmenu pohlavia nespĺňajú jasne stanovené kritériá pre poruchu rodovej identity a psychiatrickí odborníci im diagnostikujú buď komorbidné ochorenie, alebo duševnú poruchu.

[ 12 ], [ 13 ]

Dôsledky po postupe

Hlavné dôsledky bilaterálnej orchiektómie sú spôsobené znížením hladiny testosterónu a zvýšením vplyvu estrogénov z kôry nadobličiek a prolaktínu hypofýzy, ktoré sa v mužskom tele naďalej produkujú.

Prejavuje sa to porušením metabolizmu lipidov a zvýšením telesnej hmotnosti v dôsledku tukového tkaniva (s postupným úbytkom svalovej hmoty); znížením hustoty kostí so zvýšením krehkosti kostí; zvýšením veľkosti mliečnych žliaz a ich citlivosti.

Vegetatívne-cievne následky po odstránení semenníkov sa prejavujú návalmi krvi do hlavy, záchvatmi hyperhidrózy a zrýchleným srdcovým tepom.

Ak sa spoliehame na spätnú väzbu od pacientov po tejto operácii, potom by zoznam príznakov zníženia vplyvu androgénnych faktorov na mužské telo mal zahŕňať zdanlivo neprimeraný pocit únavy, nestabilnú náladu s záchvatmi podráždenosti, zhoršenie kvality spánku atď.

Sex po orchiektómii je možný, ak bola operácia jednostranná: funkcia produkujúca hormóny zostávajúceho semenníka nie je ovplyvnená. A ak majú pacienti problémy, potom – po krvnom teste na hladinu testosterónu – môže byť predpísaná hormonálna substitučná liečba androgénnymi steroidmi.

V prípade bilaterálnej orchiektómie vedie absolútne nedostatočná hladina testosterónu nielen k zníženiu libida, ale aj k úplnej strate erektilnej funkcie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikácie po postupe

Najčastejšie komplikácie po orchiektómii sú: bolesť a opuch v slabinách a podbrušku; zápal v oblasti stehov so začervenaním a výtokom zakaleného ichoru; zvýšená telesná teplota. Pri posledných dvoch príznakoch sa predpisuje liečba systémovými antibiotikami.

Nepovažuje sa za komplikáciu, keď je miešok po orchiektómii nejaký čas opuchnutý a bolestivý. V prípade opuchu možno na oblasť slabín prikladať studené obklady a ak je bolesť silná, možno užiť lieky proti bolesti.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Starajte sa o postup

Počas prvých dní sa starostlivosť po orchiektómii vykonáva v nemocničnom prostredí. Deň po operácii môžu pacienti vstať z postele a chodiť: pohyb pomáha zmierniť opuch a zlepšiť trofiku tkanív. Treba sa však vyhnúť akejkoľvek fyzickej aktivite, aby stehy (ktoré sa zvyčajne odstraňujú po týždni) neoslabili alebo sa nerozpadli.

Operačná oblasť sa pravidelne kontroluje a ošetruje antisepticky s výmenou obväzu. Kúpacie procedúry sú kontraindikované (iba nie veľmi horúca sprcha), ale osobná hygiena v oblasti genitálií je povinná. Lekári odporúčajú nosiť voľné oblečenie, špeciálny obväz na slabiny alebo lekársku pletenú spodnú bielizeň.

Liečba po orchiektómii

Po orchiektómii pri rakovine prostaty je potrebné stanoviť PSA, aby sa zvolila správna taktika pre následnú liečbu.

Väčšina pacientov s rakovinou prostaty podstupuje po orchiektómii ďalšiu liečbu, ako je ožarovanie alebo chemoterapia.

A ak bol semenník odstránený kvôli kryptorchizmu, orchitíde, atrofii alebo traume, potom je potrebné kompenzovať nedostatok testosterónu hormonálnou substitučnou terapiou - HRT po orchiektómii.

Rovnako tak transsexuáli po orchiektómii vo väčšine prípadov pokračujú v užívaní liekov obsahujúcich estrogén, ale možno v menších dávkach.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]