Popôrodná mastitída

Laktačná mastitída je definovaná ako zápal prsného tkaniva a bežne sa vyskytuje u dojčiacich žien ( Amir a kol., 2007 ). Je to bolestivý stav s vysokou horúčkou; príznakmi podobnými chrípke, ako sú bolesti a zimnica; a červenými, citlivými, horúcimi a opuchnutými oblasťami prsníka (Lawrence, 1989; Svetová zdravotnícka organizácia, 2000). Diagnostikuje sa symptomaticky a neexistuje všeobecne akceptovaná klinická definícia ( Zarshenas a kol., 2017 ). Mastitída sa môže prejavovať rôznymi spôsobmi, od mierneho zápalu až po závažnejšie ochorenie ( Michie a kol., 2003 ).

Epidemiológia

Mastitída sa vyskytuje prevažne u prvorodičiek nad 30 rokov. U 90 % pacientok je postihnutá jedna mliečna žľaza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny popôrodná mastitída

Neexistuje konsenzus o etiológii, ktorá môže byť zápalová, infekčná, spôsobená bakteriálnou nerovnováhou alebo multifaktoriálna (Baeza, 2016). Ľudské mlieko je kolonizované širokou škálou baktérií, z ktorých niektoré môžu pochádzať endogénne z materského čreva ( Marín, 2017 ). Zdá sa, že tieto komenzálne organizmy sú dôležité pre vyvíjajúci sa črevný mikrobióm dojčiat. Potenciálne patogénne baktérie boli izolované z materského mlieka zdravých dojčiacich žien, hoci existujú dôkazy o tom, že niektoré baktérie, najmä Staphylococcus aureus, sú častejšie u žien s mastitídou ako u žien bez nej ( Hager a kol. 1996; Kvist a kol., 2008 ). Etiologické teórie zahŕňajú bakteriálnu infekciu, napríklad cez popraskané bradavky ( Foxman a kol., 2002 ), alebo dysbiotický proces, pri ktorom niektoré druhy prerastú a iné miznú ( Delgado, 2008 ). Okrem toho sa predpokladá, že úlohu zohrávajú aj faktory virulencie, tvorba biofilmu, antimikrobiálna rezistencia a interakcie s imunitným systémom hostiteľa (Contreras, 2011 ).

Príznaky popôrodná mastitída

Pacientky sa sťažujú na zimnicu alebo stuhnutosť, slabosť, bolesti hlavy, poruchy spánku, chuť do jedla, bolesť v mliečnej žľaze a jej zväčšenie. Klinický obraz ochorenia závisí od štádia popôrodného abscesu.

• Patologická laktostáza sa vyvíja 2. – 6. deň po pôrode. Celkový zdravotný stav sa nemení takmer. Telesná teplota stúpa na 38 – 38,5 °C. Vyskytuje sa rovnomerné prekrvenie a bolesť mliečnych žliaz pri palpácii. Mastitída sa zriedkavo vyvíja bez štádia laktostázy, ale medzi laktostázou a prvými prejavmi seróznej mastitídy môže uplynúť 8 až 30 dní, t. j. laktostáza je latentné štádium mastitídy.
• Serózna mastitída začína akútne. Celkový stav pacienta sa zhoršuje. Objavuje sa bolesť hlavy, slabosť, zimnica alebo stuhnutosť; telesná teplota stúpa na 38 °C. Postupne sa zvyšuje bolesť v mliečnej žľaze, najmä počas kŕmenia. Koža v postihnutej oblasti je mierne alebo stredne hyperemická. Mliečna žľaza sa zväčšuje; pri palpácii sa určujú zhutnené oblasti oválneho tvaru, hustej elastickej konzistencie, stredne bolestivé. Trvanie tohto štádia je 1-3 dni. Pri nedostatočnej liečbe sa serózna mastitída stáva infiltratívnou.
• Pri infiltratívnej mastitíde má pacient pretrvávajúcu horúčku, narušený spánok a chuť do jedla. Výraznejšie zmeny sa vyskytujú v mliečnej žľaze: pod zmenenou oblasťou kože postihnutej mliečnej žľazy sa palpuje hustý, mierne pohyblivý infiltrát a zväčšujú sa regionálne axilárne lymfatické uzliny. Toto štádium trvá 4–5 dní a ak infiltrát neustúpi, stáva sa hnisavým.
• Hnisavá mastitída. Celkový stav pacienta je závažný. Zaznamenáva sa zimnica, zvýšenie telesnej teploty na 39 °C a viac, sťažnosti na zlý spánok, strata chuti do jedla. Obrysy postihnutej mliečnej žľazy sa menia v závislosti od lokalizácie a rozsahu procesu, koža žľazy je prudko hyperemická, jej palpácia je bolestivá. Axilárne lymfatické uzliny sa zväčšujú a pri palpácii sú bolestivé.
  • Prevládajúcou formou hnisavej mastitídy je infiltratívno-hnisavá (v 60 % prípadov). Difúzna forma sa vyznačuje hnisavou impregnáciou tkanív bez zjavnej tvorby abscesu. Pri nodulárnej forme sa tvorí izolovaný zaoblený infiltrát bez tvorby abscesu.
  • Abscesujúca mastitída sa vyvíja menej často.
  • Flegmonózna mastitída je rozsiahla difúzna hnisavá lézia mliečnej žľazy. Vyskytuje sa u každého 6. až 7. pacienta s hnisavou mastitídou a vyznačuje sa veľmi závažným priebehom. Zaznamenáva sa prudké zhoršenie celkového stavu, opakované zimnice, zvýšenie telesnej teploty nad 40 °C. Je možná generalizácia infekcie s prechodom na sepsu.
• Gangrenózna mastitída je extrémne zriedkavá a veľmi závažná forma ochorenia. Spolu s lokálnymi prejavmi sa určujú príznaky závažnej intoxikácie (dehydratácia, hypertermia, tachykardia, tachypnoe).

V súčasnosti sa mastitída vyznačuje neskorým nástupom, po prepustení ženy z pôrodnice. Často sa zisťujú subklinické, latentné formy ochorenia, ktoré sa vyznačujú nedostatkom prejavov alebo absenciou jednotlivých príznakov.

Etapy

Popôrodná mastitída sa delí na štádiá.

• Patologická laktostáza (latentné štádium mastitídy).
• Serózna mastitída.
• Infiltratívna mastitída.
• Hnisavá mastitída.
  • Infiltratívno-hnisavý (difúzny, nodulárny).
  • Abscesovanie (furunkulóza dvorca, absces dvorca, absces v hrúbke žľazy, retromamárny absces).
  • Flegmonózny (hnisavo-nekrotický).
• Gangréna.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikácie a následky

Väčšina abscesov prsníka sa vyvíja ako komplikácia laktačnej mastitídy. Výskyt abscesov prsníka sa pohybuje od 0,4 do 11 % u všetkých dojčiacich matiek. [ 11 ] Abscesy prsníka sú častejšie u obéznych pacientok a fajčiarok ako u bežnej populácie. [ 12 ], [ 13 ]

Medzi rizikové faktory vzniku laktačného abscesu mliečnej žľazy patrí prvé tehotenstvo vo veku matky nad 30 rokov, tehotenstvo dlhšie ako 41 týždňov a mastitída. [ 14 ] Dojčiace ženy relatívne často vyvíjajú absces mliečnej žľazy ako komplikáciu mastitídy. [ 15 ]

Mastitída sa môže vyskytnúť viackrát a ženy môžu počas dojčenia toho istého dieťaťa zažiť laktačnú mastitídu viackrát. Ženy, u ktorých sa vyvinie mastitída, môžu predčasne prestať dojčiť kvôli bolesti, ktorú toto ochorenie spôsobuje, strachu, že sa antibiotiká môžu dostať do mlieka, alebo nevhodnej rade od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, aby prestali dojčiť ( Foxman a kol., 2002 ). To môže vystaviť dojčatá infekcii, ako aj zvýšiť pravdepodobnosť obezity a metabolických ochorení v neskoršom veku, najmä v krajinách s nízkymi príjmami, kde je vysoká chorobnosť a obmedzený prístup k čistej vode a hygiene ( Dieterich a kol., 2013). Mastitída teda nielenže vystavuje matku riziku závažnejších zdravotných komplikácií, ale môže viesť aj k potenciálnej strate zdravotných výhod pre dieťa ( Wambach, 2003 ).

Diagnostika popôrodná mastitída

• Kompletný krvný obraz: leukocytóza, posun počtu leukocytov doľava, zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR).
• Bakteriologické vyšetrenie mlieka na stanovenie citlivosti patogénu na antibiotiká. Vyšetrenie sa odporúča vykonať pred začiatkom antibakteriálnej liečby. Mlieko na vyšetrenie sa odoberá z postihnutých aj zdravých mliečnych žliaz. Je potrebné kvantitatívne stanoviť bakteriálnu kontamináciu mlieka, pretože diagnostickým kritériom pre mastitídu je prítomnosť 5x10² ^CFU /ml v mlieku.
• Ultrazvuk mliečnych žliaz: serózna mastitída sa vyznačuje rozmazaným tkanivovým vzorom, laktostázou; infiltratívna mastitída - oblasti homogénnej štruktúry obklopené zápalovou zónou, laktostáza; hnisavá mastitída - rozšírené kanáliky a alveoly s infiltračnou zónou okolo („voštinový systém“); abscesujúca mastitída - dutina s nerovnými okrajmi a premosteniami, obklopená infiltračnou zónou.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Konzultácia s chirurgom a anestéziológom je indikovaná z dôvodu potreby chirurgickej liečby hnisavej a flegmonóznej mastitídy.

[ 16 ], [ 17 ]

Odlišná diagnóza

Popôrodnú mastitídu je zriedkavo potrebné odlišovať od mastopatie a rakoviny prsníka, ktoré majú spravidla dlhú anamnézu, na rozdiel od laktačnej mastitídy, ktorá sa vyskytuje bezprostredne po pôrode.

[ 18 ], [ 19 ]

Liečba popôrodná mastitída

Laktačnú mastitídu možno klinicky charakterizovať ako „samozrejme odznejúcu“, pretože zvyčajne ustúpi bez lekárskeho zásahu prostredníctvom samoliečby, ako je masáž postihnutého prsníka, dostatočne časté kŕmenie alebo odsávanie na vyprázdnenie postihnutého prsníka a používanie studených obkladov na upokojenie zápalu. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Niektoré ženy však potrebujú na liečbu infekcie antibiotiká a ak sa nelieči alebo nelieči, infekčná mastitída môže viesť k abscesu prsníka alebo sepse, čo môže vyžadovať hospitalizáciu a prípadne chirurgický zákrok ( Thomsen a kol., 1984 ).

Cieľ liečby:

• Eradikácia patogénu, zmiernenie symptómov ochorenia, normalizácia laboratórnych parametrov a funkčných porúch.
• Prevencia komplikácií ochorenia.

Indikácie pre hospitalizáciu

Výskyt klinických a laboratórnych príznakov mastitídy.

Nelieková liečba popôrodnej mastitídy

Počas choroby, bez ohľadu na klinickú formu, je kŕmenie dieťaťa z chorého alebo zdravého prsníka neprijateľné.

Je potrebné použiť obväz, ktorý zavesí mliečnu žľazu a suché teplo na postihnuté miesto. Fyzioterapia.

• Pri seróznej mastitíde sa používajú mikrovlny decimetrového alebo centimetrového rozsahu, ultrazvuk a UV lúče; pri infiltratívnej mastitíde sú indikované rovnaké fyzikálne faktory, ale so zvýšením tepelného zaťaženia.
• V prípade hnisavej mastitídy po chirurgickom zákroku sa najprv použije elektrické pole UHF v nízkej tepelnej dávke, potom UV lúče v suberytemálnych a nízkoerytemálnych dávkach.

Liečba liekmi

• Laktáciu je potrebné spomaliť alebo potlačiť pomocou liekov.
  • Pri seróznej a infiltratívnej mastitíde je laktácia potlačená a ak sa z liečby nedostaví účinok do 2 – 3 dní, laktácia sa potlačí. Na potlačenie laktácie je potrebné získať súhlas matky.
  • V prípade hnisavej mastitídy sa musí vždy potlačiť laktácia.
  • V závislosti od závažnosti klinického obrazu ochorenia a závažnosti laktácie sa kabergolín používa v dávke 0,25 mg každých 12 hodín počas 2 dní alebo bromokriptín v dávke 2,5 mg 2-3-krát denne počas 2-14 dní.
• Antibakteriálna terapia.
  • Liekmi voľby sú penicilíny (napríklad oxacilín v dávke 4 g/deň intravenózne, intramuskulárne alebo perorálne).
  • Účinné sú cefalosporíny prvej až tretej generácie.
    • Cefalotín v dávke 4–6 g/deň intravenózne alebo intramuskulárne.
    • Cefazolin v dávke 4–6 g/deň intravenózne alebo intramuskulárne.
    • Cefuroxím v dávke 4–6 g/deň intravenózne alebo intramuskulárne.
    • Cefotaxím v dávke 4–6 g/deň intravenózne alebo intramuskulárne.
    • Cefalexín v dávke 2 g/deň intravenózne alebo intramuskulárne.
  • V prípade alergie na penicilíny a cefalosporíny sa linkomycín podáva v dávke 1,8 g/deň intravenózne, intramuskulárne.
  • Účinné sú aminoglykozidy: gentamicín v dávke 0,12–0,24 g/deň intramuskulárne, amikacín v dávke 0,9 g/deň intravenózne alebo intramuskulárne, sisomicín v dávke 3 mg/kg telesnej hmotnosti denne intravenózne alebo intramuskulárne, tobramycín v dávke 3 mg/kg telesnej hmotnosti denne intravenózne alebo intramuskulárne.
• Lieky, ktoré zvyšujú špecifickú imunitnú reaktivitu a nešpecifickú obranyschopnosť tela.
  • Antistafylokokový ľudský imunoglobulín, 100 IU každý druhý deň intramuskulárne, v kúre 3–5 injekcií.
  • Stafylokokový anatoxín, 1 ml v intervaloch 3–4 dní, 3 injekcie na kúru.
  • Normálny ľudský imunoglobulín v dávke 0,4–1 g/kg telesnej hmotnosti intravenózne kvapkovou formou denne počas 1–4 dní.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Chirurgická liečba popôrodnej mastitídy

V prípade hnisavej mastitídy je indikovaná chirurgická liečba: je potrebné vykonať široké otvorenie hnisavého ložiska s minimálnou traumou mliečnych kanálikov. Radiálny rez sa vykoná od okraja dvorca maternice smerom k periférii. Tupým spôsobom sa zničia mostíky medzi postihnutými lalôčikmi, evakuuje sa hnis a odstráni sa nekrotické tkanivo. Do rany sa zavedie drenáž. V prípade flegmonóznej a gangrenóznej mastitídy sa nekrotické tkanivo vyreže a odstráni.

Vzdelávanie pacientov

Je potrebné naučiť matku, ako sa správne starať o mliečne žľazy, odsávať mlieko a kŕmiť dieťa.

Ďalšia liečba pacienta

Otázka obnovenia dojčenia po mastitíde by sa mala riešiť individuálne v závislosti od závažnosti procesu a výsledkov bakteriologického vyšetrenia materského mlieka.

Prevencia

Je potrebné správne sa starať o mliečne žľazy a kontrolovať techniku kŕmenia dieťaťa. Včasné rozpoznanie a liečba popraskaných bradaviek a laktostázy sú nevyhnutné.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Predpoveď

Priebeh ochorenia sa vyznačuje veľkým počtom hnisavých foriem, rezistenciou na liečbu a rozsiahlym poškodením mliečnych žliaz. Pri flegmonóznej mastitíde je možná generalizácia infekcie s prechodom na sepsu.

[ 28 ], [ 29 ]