Popôrodné hnisavé-septické ochorenia

Popôrodné hnisavo-septické ochorenia sú vážnym problémom a patria medzi hlavné príčiny chorobnosti a úmrtnosti matiek.

Frekvencia hnisavo-septických ochorení po cisárskom reze sa podľa rôznych autorov pohybuje od 2 do 54,3 %. U žien s vysokým rizikom infekcie dosahuje frekvencia zápalových komplikácií 80,4 %.

Prečítajte si tiež:

• Liečbapopôrodných hnisavo-septických ochorení
• Prevencia zápalových pooperačných komplikácií v gynekológii

Najčastejšou komplikáciou cisárskeho rezu je endometritída. Je hlavnou príčinou generalizácie infekcie a vzniku nedostatočnej jazvy na maternici. Frekvencia endometritídy podľa niektorých autorov dosahuje 55 %. Vo väčšine prípadov sa endometritída vylieči adekvátnou liečbou.

Ak hnisavá endomyometritída prebieha zdĺhavo, pomaly, v oblasti stehu dochádza k mikroabscesovaniu, čo vedie k odklonu okrajov rany a tvorbe nedostatočnej jazvy na maternici (oneskorené komplikácie - sekundárne zlyhanie jazvy na maternici).

Proces sa môže ďalej šíriť tvorbou panmetritídy, hnisavých tubo-ovariálnych útvarov, hnisavo-infiltratívnej parametritídy, genitálnych fistúl, panvových abscesov, obmedzenej peritonitídy a sepsy.

Popôrodné infekčné choroby priamo súvisiace s tehotenstvom a pôrodom sa vyvíjajú 2-3 dni po pôrode do konca 6. týždňa (42 dní) a sú spôsobené infekciou (najmä bakteriálnou).

Nozokomiálna infekcia (nemocničná, nozokomiálna) je akékoľvek klinicky prejavené infekčné ochorenie, ktoré sa vyskytne u pacientky počas jej pobytu v pôrodníckej nemocnici alebo do 7 dní po jej prepustení, ako aj u zdravotníckeho personálu v dôsledku jeho práce v pôrodníckej nemocnici.

Väčšina bakteriálnych infekcií získaných v nemocnici sa vyskytuje do 48 hodín po hospitalizácii (narodení dieťaťa). Každý prípad infekcie by sa však mal posudzovať individuálne v závislosti od inkubačnej doby a nozologickej formy infekcie.

Infekcia sa nepovažuje za nozokomiálnu, ak:

• prítomnosť infekcie u pacienta počas inkubačnej doby pred prijatím do nemocnice;
• komplikácie alebo pokračovanie infekcie, ktorú mal pacient v čase hospitalizácie.

Infekcia sa považuje za nozokomiálnu, ak:

• kúpa v nemocnici;
• intrapartálna infekcia.

Profily antibiotickej rezistencie sú kombináciou determinantov rezistencie každého izolovaného kmeňa mikroorganizmu. Profily antibiotickej rezistencie charakterizujú biologické vlastnosti mikrobiálneho ekosystému, ktorý sa vytvoril v nemocnici. Nemocničné kmene mikroorganizmov majú viacnásobnú rezistenciu voči najmenej 5 antibiotikám.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny popôrodné puruloseptické ochorenia

Hlavnými patogénmi septických komplikácií v pôrodníctve sú asociácie grampozitívnych a gramnegatívnych anaeróbnych a aeróbnych mikróbov, pričom prevláda oportunistická mikroflóra. V poslednom desaťročí začali v týchto asociáciách zohrávať určitú úlohu aj infekcie novej generácie, ktoré sú sexuálne prenosné: chlamýdie, mykoplazmy, vírusy atď.

Stav normálnej mikroflóry ženských pohlavných orgánov hrá dôležitú úlohu vo vývoji hnisavej septickej patológie. Bola preukázaná vysoká korelácia medzi bakteriálnou vaginózou (vaginálnou dysbakteriózou) u tehotných žien a infekciou plodovej vody, komplikáciami tehotenstva (chorioamnionitída, predčasný pôrod, predčasné pretrhnutie plodovej vody, popôrodná endometritída, zápalové komplikácie plodu).

Pri nozokomiálnych infekciách, ktoré sa vyskytujú 10-krát častejšie, má prvoradý význam exogénny vstup bakteriálnych patogénov. Hlavnými patogénmi nozokomiálnych infekcií v pôrodníckej a gynekologickej praxi sú gramnegatívne baktérie, medzi ktorými sú najčastejšie enterobaktérie (črevné pannochky).

Napriek širokej škále patogénov sa vo väčšine prípadov popôrodnej infekcie detegujú grampozitívne mikroorganizmy (25 %). Staphylococcus aureus - 35 %, Enterococcus spp. - 20 %, koaguláza-negatívne stafylokoky - 15 %, Streptococcus pneumoniae - 10 %, iné grampozitívne - 20 %;

Gramnegatívne mikroorganizmy (25 %). Escherichia coli - 25 %, Klebsiella/Citrobacter - 20 %, Pseudomonas aeruginosa - 15 %, Enterobacter spp. - 10 %, Proteus spp. - 5 %, ostatné - 25 %; huby Candida - 3 %; anaeróbna mikroflóra - s použitím špeciálnych výskumných techník (20 %); neidentifikovaná mikroflóra - v 25 % prípadov.

[ 4 ], [ 5 ]

Patogenézy

Zápal je normálna reakcia tela na infekciu; možno ho definovať ako lokalizovanú ochrannú reakciu na poškodenie tkaniva, ktorej hlavným účelom je zničiť pôvodcu infekcie a poškodené tkanivo. V niektorých prípadoch však telo reaguje na infekciu masívnou, nadmernou zápalovou reakciou.

Systémová zápalová reakcia je systémová aktivácia zápalovej odpovede, sekundárna k funkčnej nemožnosti mechanizmov obmedzujúcich šírenie mikroorganizmov a ich odpadových produktov z lokálnej oblasti poškodenia,

V súčasnosti sa navrhuje používať koncept ako „syndróm systémovej zápalovej odpovede“ (SIRS) a považovať ho za univerzálnu reakciu imunitného systému tela na vplyv silných dráždivých látok vrátane infekcie. V prípade infekcie sú takýmito dráždivými látkami toxíny (exo- a endotoxíny) a enzýmy (hyaluronidáza, fibrinolyzín, kolagenáza, proteináza), ktoré produkujú patogénne mikroorganizmy. Jedným z najsilnejších spúšťačov kaskády reakcií SIRS je lipopolysacharid (LPS) membrán gramnegatívnych baktérií.

Základom SIRS je tvorba nadmerne veľkého množstva biologicky aktívnych látok - cytokínov (interleukíny (IL-1, IL-6), faktor nekrózy nádorov (TMFa), leukotriény, γ-interferón, endotelíny, faktor aktivujúci krvné doštičky, oxid dusnatý, kiníny, histamíny, tromboxán A2 atď.), ktoré majú patogénny účinok na endotel (narúšajú koagulačné procesy, mikrocirkuláciu), zvyšujú vaskulárnu permeabilitu, čo vedie k ischémii tkaniva.

Existujú tri štádiá vývoja SIRS (RS Bone, 1996):

• Fáza I - lokálna produkcia cytokínov; v reakcii na infekciu hrajú protizápalové mediátory ochrannú úlohu, ničia mikróby a podieľajú sa na procese hojenia rán;
• Štádium II - uvoľňovanie malého množstva cytokínov do systémového krvného obehu; kontrolované protizápalovými mediátorovými systémami, protilátkami, vytvárajúce predpoklady pre ničenie mikroorganizmov, hojenie rán a udržiavanie homeostázy;
• Štádium III - generalizovaná zápalová reakcia; množstvo mediátorov zápalovej kaskády v krvi sa zvyšuje na maximum, začínajú dominovať ich deštruktívne prvky, čo vedie k narušeniu endotelovej funkcie so všetkými dôsledkami.

Generalizovaná zápalová reakcia (SIRS) na jasne identifikovanú infekciu sa definuje ako sepsa.

Medzi možné zdroje popôrodnej infekcie, ktoré môžu existovať pred tehotenstvom, patria:

• infekcia horných dýchacích ciest, najmä pri použití celkovej anestézie;
• infekcia epidurálnych membrán;
• tromboflebitída; dolné končatiny, panva, miesta venóznej katetrizácie;
• infekcia močových ciest (asymptomatická bakteriúria, cystitída, pyelonefritída);
• septická endokarditída;
• zápal slepého čreva a iné chirurgické infekcie.

Medzi priaznivé faktory pre rozvoj popôrodných infekčných komplikácií patria:

• cisársky rez. Prítomnosť šijacieho materiálu a tvorba ložiska ischemickej nekrózy infikovaných tkanív spolu s rezom na maternici vytvárajú ideálne podmienky pre septické komplikácie;
• predĺžený pôrod a predčasné pretrhnutie membrán, ktoré vedú k chorioamnionitíde;
• trauma tkaniva počas vaginálneho pôrodu: aplikácia klieští, rez hrádze, opakované vaginálne vyšetrenia počas pôrodu, vnútromaternicové manipulácie (manuálne odstránenie placenty, manuálne vyšetrenie dutiny maternice, vnútorná rotácia plodu, vnútorné monitorovanie stavu plodu a kontrakcií maternice atď.);
• reprodukčné infekcie;
• nízka sociálna úroveň v kombinácii so zlou výživou a neuspokojivou hygienou.

Príčiny generalizácie infekcie môžu byť:

• nesprávna chirurgická taktika a nedostatočný rozsah chirurgického zákroku;
• nesprávny výber objemu a zložiek antibakteriálnej, detoxikačnej a symptomatickej terapie;
• znížená alebo zmenená imunoreaktivita makroorganizmu;
• prítomnosť závažnej sprievodnej patológie;
• prítomnosť kmeňov mikroorganizmov rezistentných na antibiotiká;
• nedostatok akejkoľvek liečby.

Príznaky popôrodné puruloseptické ochorenia

Popôrodná infekcia je prevažne infekcia rany. Vo väčšine prípadov je primárne ložisko lokalizované v maternici, kde oblasť placentárneho miesta po oddelení placenty tvorí rozsiahly povrch rany. Je možná infekcia ruptúr hrádze, vagíny a krčka maternice. Po cisárskom reze sa infekcia môže vyvinúť v operačnej rane prednej brušnej steny. Toxíny a enzýmy produkované mikroorganizmami, ktoré spôsobili infekciu rany, sa môžu dostať do cievneho riečiska v akejkoľvek lokalizácii primárneho ložiska.

Akákoľvek podmienečne obmedzená, lokalizovaná ochrannou reakciou popôrodnej infekcie sa teda môže stať zdrojom rozvoja sepsy.

Všeobecné klinické prejavy zápalovej reakcie sú charakteristické;

• lokálna zápalová reakcia: bolesť, hyperémia, opuch, lokálne zvýšenie teploty, dysfunkcia postihnutého orgánu;
• Celková reakcia tela: hypertermia, horúčka. Príznaky intoxikácie (celková slabosť, tachykardia, znížený krvný tlak, tachypnoe) naznačujú rozvoj SIRS.

Formuláre

V krajinách SNŠ sa už mnoho rokov používa klasifikácia SV Sazonova a AB Bartelsa, podľa ktorej sa rôzne formy popôrodnej infekcie považujú za samostatné štádiá dynamického infekčného (septického) procesu a delia sa na obmedzené a rozšírené. Táto klasifikácia nezodpovedá modernému chápaniu patogenézy sepsy. Interpretácia pojmu „sepsa“ sa výrazne zmenila v dôsledku zavedenia nového konceptu – „syndrómu systémovej zápalovej reakcie“.

Moderná klasifikácia popôrodných hnisavo-zápalových ochorení predpokladá ich rozdelenie na podmienečne obmedzené a generalizované formy. Medzi podmienečne obmedzené patrí hnisanie popôrodnej rany, endometritída, mastitída. Generalizované formy sú reprezentované peritonitídou, sepsou, septickým šokom. Prítomnosť systémovej zápalovej reakcie u rodiacej ženy s podmienečne obmedzenou formou ochorenia si vyžaduje intenzívne sledovanie a liečbu ako pri sepse.

K popôrodnej infekcii dochádza s najväčšou pravdepodobnosťou, keď telesná teplota stúpne nad 38 °C a objaví sa bolesť v maternici 48 – 72 hodín po pôrode. V prvých 24 hodinách po pôrode sa zvyčajne často pozoruje zvýšenie telesnej teploty. Približne 80 % žien so zvýšenou telesnou teplotou v prvých 24 hodinách po vaginálnom pôrode nemá žiadne príznaky infekčného procesu.

Medzinárodná klasifikácia chorôb ICD-10 (1995) tiež identifikuje nasledujúce popôrodné infekčné choroby pod názvom „Popôrodná sepsa“:

085 Popôrodná sepsa

Popôrodné obdobie:

• endometritída;
• horúčka;
• peritonitída;
• sepsa.

086.0 Infekcia operačnej pôrodníckej rany

Infikovaný:

• rana po cisárskom reze po pôrode;
• perineálny šev.

086.1 Iné infekcie pohlavných ciest po pôrode

• zápal krčka maternice po pôrode
• vaginitída

087.0 Povrchová tromboflebitída v popôrodnom období

087.1 Hlboká flebotrombóza v popôrodnom období

• Hlboká žilová trombóza v popôrodnom období
• Panvová tromboflebitída v popôrodnom období

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika popôrodné puruloseptické ochorenia

Pri diagnostike sa berú do úvahy nasledujúce údaje:

• klinické: vyšetrenie poškodeného povrchu, posúdenie klinických príznakov, sťažností, anamnézy;
• laboratórium: všeobecný krvný test (leukogram), všeobecný test moču, bakteriologické vyšetrenie exsudátu, imunogram;
• inštrumentálne: ultrazvuk.

[ 9 ]

Prevencia

Hlavné metódy prevencie hnisavých komplikácií po cisárskom reze sú:

• identifikácia rizikových skupín;
• použitie racionálnej chirurgickej techniky a dostatočného šijacieho materiálu;
• zavedenie perioperačnej antibakteriálnej profylaxie (jedno až trojnásobné podanie liekov) v závislosti od stupňa rizika.

V prípade nízkeho infekčného rizika sa profylaxia vykonáva jednorazovým intraoperačným (po podviazaní pupočnej šnúry) podaním cefazolínu (2,0 g) alebo cefuroxímu (1,5 g).

V prípade mierneho rizika sa odporúča intraoperačne (po previazaní pupočnej šnúry) použitie Augaentinu v dávke 1,2 g a v prípade potreby (kombinácia mnohých rizikových faktorov) sa liek v rovnakej dávke (1,2 g) podáva dodatočne v pooperačnom období - 6 a 12 hodín po jeho prvom použití. Možné možnosti: cefuroxím 1,5 g + metrogyl 0,5 g intraoperačne (po previazaní pupočnej šnúry) a v prípade potreby cefuroxím 0,75 g + metrogyl 0,5 g 8 a 16 hodín po prvom podaní.

V prípade vysokého reálneho rizika komplikácií - profylaktická antibakteriálna liečba (5 dní) v kombinácii s APD dutiny maternice (sonda sa zavádza intraoperačne); vytvorenie optimálnych podmienok pre reparáciu pooperačnej zóny; včasná adekvátna a účinná liečba endometritídy po cisárskom reze.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]