Poruchy chôdze (dysfázia)

U ľudí je pravidelná „bipedálna“ chôdza najkomplexnejšie organizovaným motorickým aktom, ktorý spolu s rečovou schopnosťou odlišuje ľudí od ich predchodcov. Chôdza sa optimálne realizuje iba za podmienky normálneho fungovania veľkého počtu fyziologických systémov. Chôdza ako voľný motorický akt vyžaduje nerušený prechod motorických impulzov cez pyramídový systém, ako aj aktívnu účasť extrapyramídových a cerebelárnych riadiacich systémov, ktoré vykonávajú jemnú koordináciu pohybov. Miecha a periférne nervy zabezpečujú prechod tohto impulzu do príslušných svalov. Pre normálnu chôdzu je nevyhnutná aj senzorická spätná väzba z periférie a orientácia v priestore prostredníctvom zrakového a vestibulárneho systému, ako aj zachovanie mechanickej štruktúry kostí, kĺbov a svalov.

Keďže na realizácii normálnej chôdze sa podieľa mnoho úrovní nervového systému, existuje preto veľké množstvo príčin, ktoré môžu narušiť normálny akt chôdze. Niektoré ochorenia a poranenia nervového systému sú sprevádzané charakteristickými a dokonca patognomickými poruchami chôdze. Patologický vzorec chôdze, ktorý je daný ochorením, stiera jeho bežné rodové rozdiely a určuje jeden alebo druhý typ dysbázie. Preto je starostlivé pozorovanie chôdze často veľmi cenné pre diferenciálnu diagnostiku a malo by sa vykonať na začiatku neurologického vyšetrenia.

Počas klinickej štúdie chôdze pacient chodí s otvorenými a zatvorenými očami; chôdza tvárou dopredu a dozadu; predvádza chôdzu po boku a chôdzu okolo stoličky; skúma sa chôdza po špičkách a pätách; chôdza pozdĺž úzkej chodby a pozdĺž čiary; pomalá a rýchla chôdza; beh; otáčanie sa pri chôdzi; chôdza po schodoch.

Neexistuje všeobecne akceptovaná jednotná klasifikácia typov dysbázie. Okrem toho je niekedy chôdza pacienta zložitá, pretože niekoľko z nižšie uvedených typov dysbázie je prítomných súčasne. Lekár musí vidieť všetky zložky, ktoré tvoria dysbáziu, a opísať ich samostatne. Mnohé typy dysbázie sú sprevádzané príznakmi postihnutia určitých úrovní nervového systému, ktorých rozpoznanie je tiež dôležité pre diagnostiku. Treba poznamenať, že mnohí pacienti so širokou škálou porúch chôdze sa sťažujú na „závraty“.

Poruchy chôdze sú bežným syndrómom v populácii, najmä u starších ľudí. Až 15 % ľudí nad 60 rokov má nejakú formu porúch chôdze a občasné pády. Medzi staršími ľuďmi je toto percento ešte vyššie.

Chôdza pri ochoreniach pohybového aparátu

Dôsledky ankylozujúcej spondylitídy a iných foriem spondylitídy, artrózy veľkých kĺbov, retrakcie šliach na chodidle, vrodené anomálie atď. môžu viesť k rôznym poruchám chôdze, ktorých príčiny nie sú vždy spojené s bolesťou (konská noha, deformity ako halux valgus atď.). Diagnóza vyžaduje konzultáciu s ortopédom.

Hlavné typy porúch chôdze (dysbázia)

1. Ataxická chôdza:
   1. mozoček;
   2. razenie („tabetic“);
   3. s vestibulárnym symptomatickým komplexom.
2. „Hemiparetický“ („skosený“ alebo „trojitý skracujúci“ typ).
3. Paraspastický.
4. Spasticko-ataxický.
5. Hypokinetický.
6. Apraxia chôdze.
7. Idiopatická senilná dysbázia.
8. Idiopatická progresívna „mrazivá dysbázia“.
9. Korčuliarska chôdza pri idiopatickej ortostatickej hypotenzii.
10. „Peroneálna“ chôdza – jednostranná alebo obojstranná kroková chôdza.
11. Chôdza s hyperextenziou kolenného kĺbu.
12. „Kačacia“ chôdza.
13. Chôdza s výraznou lordózou v bedrovej oblasti.
14. Chôdza pri ochoreniach pohybového aparátu (ankylóza, artróza, retrakcia šliach atď.).
15. Hyperkinetická chôdza.
16. Dysbázia pri mentálnej retardácii.
17. Chôdza (a ďalšie psychomotorické zručnosti) pri ťažkej demencii.
18. Psychogénne poruchy chôdze rôznych typov.
19. Dysbázia zmiešaného pôvodu: komplexná dysbázia vo forme porúch chôdze na pozadí určitých kombinácií neurologických syndrómov: ataxia, pyramídový syndróm, apraxia, demencia atď.
20. Iatrogénna dysbázia (nestabilná alebo „opitá“ chôdza) v dôsledku intoxikácie drogami.
21. Dysbázia spôsobená bolesťou (antalgická).
22. Paroxyzmálne poruchy chôdze pri epilepsii a paroxyzmálnych dyskinézach.

Ataxická chôdza

Pohyby pri cerebelárnej ataxii sú zle proporcionálne k charakteristikám povrchu, po ktorom pacient chodí. Rovnováha je vo väčšej či menšej miere narušená, čo vedie ku korekčným pohybom, ktoré dávajú chôdzi neusporiadane-chaotický charakter. Charakteristická, najmä pre lézie mozočkového červa, je chôdza na širokej základni v dôsledku nestability a potácania sa.

Pacient sa často potáca nielen pri chôdzi, ale aj pri státí alebo sedení. Niekedy sa zistí titubácia - charakteristický cerebelárny tremor hornej polovice tela a hlavy. Ako sprievodné znaky sa zisťujú dysmetria, adiadochokinéza, intenčný tremor, posturálna instabilita. Môžu sa zistiť aj ďalšie charakteristické znaky (skenovaná reč, nystagmus, svalová hypotónia atď.).

Hlavné príčiny: cerebelárna ataxia sprevádza veľké množstvo dedičných a získaných ochorení, ktoré sa vyskytujú s poškodením mozočka a jeho spojení (spinocerebelárne degenerácie, malabsorpčný syndróm, alkoholická degenerácia mozočka, mnohopočetná systémová atrofia, neskorá cerebelárna atrofia, dedičné ataxie, OPCA, nádory, paraneoplastická degenerácia mozočka a mnoho ďalších ochorení).

Keď sú postihnuté vodiče hlbokého svalového zmyslu (najčastejšie na úrovni zadných stĺpcov), vyvíja sa senzorická ataxia. Je obzvlášť výrazná pri chôdzi a prejavuje sa charakteristickými pohybmi nôh, ktoré sú často definované ako „dupotavá“ chôdza (chodidlo je násilne spustené celou chodidlom k podlahe); v extrémnych prípadoch je chôdza vo všeobecnosti nemožná kvôli strate hlbokej citlivosti, čo sa ľahko zistí pri vyšetrení svalovo-kĺbového zmyslu. Charakteristickým znakom senzorickej ataxie je jej korekcia zrakom. To je základ Rombergovho testu: pri zatvorených očiach sa senzorická ataxia prudko zvyšuje. Niekedy sa pri zatvorených očiach zistí pseudoatetóza v natiahnutých dopredu pažiach.

Hlavné dôvody: senzorická ataxia je charakteristická nielen pre lézie zadných stĺpcov, ale aj pre iné úrovne hlbokej citlivosti (periférny nerv, zadný koreň, mozgový kmeň atď.). Preto sa senzorická ataxia pozoruje v obraze ochorení, ako je polyneuropatia („periférny pseudotabes“), funicular myelóza, tabes dorsalis, komplikácie liečby vinkristínom; paraproteinémia; paraneoplastický syndróm atď.)

Pri vestibulárnych poruchách je ataxia menej výrazná a je zreteľnejšia v nohách (potkávanie sa pri chôdzi a státí), najmä za súmraku. Závažné poškodenie vestibulárneho systému je sprevádzané detailným obrazom vestibulárneho symptomatologického komplexu (systémové závraty, spontánny nystagmus, vestibulárna ataxia, autonómne poruchy). Mierne vestibulárne poruchy (vestibulopatia) sa prejavujú iba intoleranciou vestibulárnej záťaže, ktorá často sprevádza neurotické poruchy. Pri vestibulárnej ataxii sa nevyskytujú cerebelárne príznaky a poruchy svalovo-artikulárneho zmyslu.

Hlavné príčiny: vestibulárny symptómový komplex je typický pre poškodenie vestibulárnych vodičov na akejkoľvek úrovni (cerumenové zátky vo vonkajšom zvukovode, labyrintitída, Meniérova choroba, akustický neuróm, skleróza multiplex, degeneratívne lézie mozgového kmeňa, syringobulbia, cievne ochorenia, intoxikácie vrátane liekov, traumatické poranenie mozgu, epilepsia atď.). Zvláštna vestibulopatia zvyčajne sprevádza psychogénne chronické neurotické stavy. Pre diagnostiku je dôležité analyzovať sťažnosti na závraty a sprievodné neurologické prejavy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

„Hemiparetická“ chôdza

Hemiparetická chôdza sa prejavuje extenziou a cirkumdukciou nohy (ruka je ohnutá v lakti) vo forme „šikmej“ chôdze. Paretická noha je pri chôdzi vystavená telesnej hmotnosti kratšie ako zdravá noha. Pozoruje sa cirkumdukcia (kruhový pohyb nohy): noha je extenzovaná v kolennom kĺbe s miernou plantárnou flexiou chodidla a vykonáva kruhový pohyb smerom von, zatiaľ čo telo sa mierne vychyľuje opačným smerom; homolaterálna ruka stráca niektoré zo svojich funkcií: je ohnutá vo všetkých kĺboch a pritlačená k telu. Ak sa pri chôdzi používa palica, používa sa na zdravej strane tela (pre ktorú sa pacient zohne a prenesie na ňu svoju váhu). Pri každom kroku pacient dvíha panvu, aby zdvihol narovnanú nohu z podlahy, a s ťažkosťami ju posúva dopredu. Menej často je chôdza narušená typom „trojitého skrátenia“ (flexia v troch kĺboch nohy) s charakteristickým zdvíhaním a klesaním panvy na strane paralýzy pri každom kroku. Súvisiace príznaky: slabosť postihnutých končatín, hyperreflexia, patologické znaky na nohách.

Hlavné dôvody: hemiparetická chôdza sa vyskytuje pri rôznych organických léziách mozgu a miechy, ako sú mozgové príhody rôzneho pôvodu, encefalitída, mozgové abscesy, trauma (vrátane pôrodnej traumy), toxické, demyelinizačné a degeneratívne-atrofické procesy (vrátane dedičných), nádory, parazity mozgu a miechy, čo vedie k spastickej hemiparéze.

Paraspastická chôdza

Nohy sú zvyčajne narovnané v kolenách a členkoch. Chôdza je pomalá, nohy sa „šuchtajú“ po podlahe (podrážky topánok sa zodpovedajúcim spôsobom opotrebúvajú), niekedy sa pohybujú ako nožnice pri prekrížení (v dôsledku zvýšeného tonusu adduktorových svalov stehna), na špičkách a s miernym krútením prstov („holubie“ prsty). Tento typ poruchy chôdze je zvyčajne spôsobený viac či menej symetrickým bilaterálnym poškodením pyramídových dráh na akejkoľvek úrovni.

Hlavné príčiny: Paraspastická chôdza sa najčastejšie pozoruje za nasledujúcich okolností:

• Roztrúsená skleróza (charakteristická spasticko-ataxická chôdza)
• Lakunárny stav (u starších pacientov s arteriálnou hypertenziou alebo inými rizikovými faktormi cievnych ochorení; často predchádza epizódam menších ischemických cievnych mozgových príhod, sprevádzaných pseudobulbárnymi príznakmi s poruchami reči a výraznými reflexmi orálneho automatizmu, chôdzou s malými krokmi, pyramídovými znakmi).
• Po poranení miechy (anamnéza, úroveň senzorických porúch, poruchy močenia). Littleova choroba (špeciálna forma detskej mozgovej obrny; príznaky ochorenia sú prítomné od narodenia, dochádza k oneskoreniu motorického vývoja, ale k normálnemu intelektuálnemu vývoju; často len selektívne postihnutie končatín, najmä dolných, s nožnicovými pohybmi s prekrížením nôh počas chôdze). Familiárna spastická spinálna obrna (dedičné pomaly progresívne ochorenie, príznaky sa často objavujú v tretej dekáde života). Pri cervikálnej myelopatii u starších ľudí mechanická kompresia a cievna insuficiencia krčnej miechy často spôsobujú paraspastickú (alebo spasticko-ataxickú) chôdzu.

V dôsledku zriedkavých, čiastočne reverzibilných stavov, ako je hypertyreóza, portokaválna anastomóza, lathyrizmus, ochorenie zadného stĺpca (pri nedostatku vitamínu B12 alebo ako paraneoplastický syndróm), adrenoleukodystrofia.

V obraze „intermitentnej klaudikácie miechy“ sa zriedkavo pozoruje prerušovaná paraspastická chôdza.

Paraspastická chôdza je niekedy napodobňovaná dystóniou dolných končatín (najmä pri tzv. dopa-responzívnej dystónii), čo si vyžaduje syndrómovú diferenciálnu diagnostiku.

Spasticko-ataxická chôdza

Pri tejto poruche chôdze sa k charakteristickej paraspastickej chôdzi pridáva zreteľná ataxická zložka: nevyvážené pohyby tela, mierna hyperextenzia v kolennom kĺbe, nestabilita. Tento obraz je charakteristický, takmer patognomický pre sklerózu multiplex.

Hlavné príčiny: možno ho pozorovať aj pri subakútnej kombinovanej degenerácii miechy (funicular myelóza), Friedreichovej chorobe a iných ochoreniach postihujúcich mozočkový a pyramídový trakt.

Hypokinetická chôdza

Tento typ chôdze sa vyznačuje pomalými, obmedzenými pohybmi nôh so znížením alebo absenciou súvisiacich pohybov rúk a napätým držaním tela; ťažkosťami so začatím chôdze, skrátením kroku, „šuchtaním“, ťažkými otáčkami, dupaním na mieste pred začatím pohybu a niekedy aj javmi „pulzácie“.

Medzi najčastejšie etiologické faktory tohto typu chôdze patria:

1. Hypokineticko-hypertonické extrapyramídové syndrómy, najmä Parkinsonov syndróm (pri ktorom sa pozoruje mierne držanie flexorov; počas chôdze nie sú koordinované pohyby paží; pozoruje sa rigidita, maskovitá tvár, tichá monotónna reč a ďalšie prejavy hypokinézy, pokojový tremor, fenomén ozubeného kolesa; chôdza je pomalá, „šuchtavá“, rigidná, so skráteným krokom; počas chôdze sú možné „pulzívne“ javy).
2. Medzi ďalšie hypokinetické extrapyramídové a zmiešané syndrómy patrí progresívna supranukleárna obrna, olivo-ponto-cerebelárna atrofia, Shy-Dragerov syndróm, stria-nigrálna degenerácia (Parkinsonism-plus syndrómy), Binswangerova choroba a parkinsonizmus v dolných častiach tela. V lakunárnom stave sa môže vyskytnúť aj chôdza „marche a petits pas“ (malé, krátke, nepravidelné šuchtavé kroky) na pozadí pseudobulbárnej obrny s poruchami prehĺtania, poruchami reči a motilitou podobnou Parkinsonovej chorobe. „Marche a petits pas“ sa môže pozorovať aj v obraze normotenzného hydrocefalu.
3. Akineticko-rigidný syndróm a zodpovedajúca chôdza sú možné pri Pickovej chorobe, kortikobazálnej degenerácii, Creutzfeldt-Jakobovej chorobe, hydrocefale, nádore frontálneho laloku, juvenilnej Huntingtonovej chorobe, Wilson-Konovalovovej chorobe, posthypoxickej encefalopatii, neurosyfilise a niektorých ďalších zriedkavejších ochoreniach.

U mladých pacientov sa torzná dystónia môže niekedy prejaviť nezvyčajnou napätou, obmedzenou chôdzou v dôsledku dystonickej hypertonicity v nohách.

Syndróm konštantnej svalovej aktivity (Isaacov syndróm) sa najčastejšie pozoruje u mladých pacientov. Nezvyčajné napätie všetkých svalov (hlavne distálnych), vrátane antagonistov, blokuje chôdzu, ako aj všetky ostatné pohyby (chôdza pásovca).

Depresiu a katatóniu môže sprevádzať hypokinetická chôdza.

Apraxia chôdze

Apraxia chôdze je charakterizovaná stratou alebo znížením schopnosti správne používať nohy pri chôdzi bez senzorických, cerebelárnych a paretických prejavov. Tento typ chôdze sa vyskytuje u pacientov s rozsiahlym poškodením mozgu, najmä čelových lalokov. Pacient nedokáže napodobniť niektoré pohyby nôh, hoci určité automatické pohyby sú zachované. Schopnosť konzistentne skladať pohyby počas „bipedálnej“ chôdze je znížená. Tento typ chôdze je často sprevádzaný perseveráciami, hypokinézou, rigiditou a niekedy aj zadržiavaním moču, ako aj demenciou alebo močovou inkontinenciou.

Variantom apraxie chôdze je takzvaná axiálna apraxia pri Parkinsonovej chorobe a vaskulárnom parkinsonizme; dysbázia pri normotenznom hydrocefale a iných ochoreniach postihujúcich fronto-subkortikálne spojenia. Bol tiež opísaný syndróm izolovanej apraxie chôdze.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Idiopatická senilná dysbázia

Táto forma dysbázie („staršia chôdza“, „senilná chôdza“) sa prejavuje mierne skráteným pomalým krokom, miernou posturálnou nestabilitou, znížením súvisiacich pohybov rúk pri absencii akýchkoľvek iných neurologických porúch u starších a starých ľudí. Táto dysbázia je založená na komplexe faktorov: viacnásobné senzorické deficity, zmeny kĺbov a chrbtice súvisiace s vekom, zhoršenie vestibulárnych a posturálnych funkcií atď.

Idiopatická progresívna „mrazivá dysbázia“

„Mrazivá dysbázia“ sa zvyčajne pozoruje v obraze Parkinsonovej choroby; menej často sa vyskytuje pri multiinfarktovom (lakunárnom) stave, mnohopočetnej systémovej atrofii a normotenznom hydrocefale. Boli však popísaní aj starší pacienti, u ktorých je „mrazivá dysbázia“ jediným neurologickým prejavom. Stupeň „mrazenia“ sa pohybuje od náhlych motorických blokov počas chôdze až po úplnú neschopnosť začať chodiť. Biochemické vyšetrenia krvi a mozgovomiechového moku, ako aj CT a MRI, ukazujú normálny obraz s výnimkou miernej kortikálnej atrofie v niektorých prípadoch.

Korčuliarska chôdza pri idiopatickej ortostatickej hypotenzii

Táto chôdza sa pozoruje aj pri Shy-Dragerovom syndróme, pri ktorom sa periférne autonómne zlyhanie (najmä ortostatická hypotenzia) stáva jedným z hlavných klinických prejavov. Kombinácia symptómov parkinsonizmu, pyramídových a cerebelárnych znakov ovplyvňuje charakteristiky chôdze týchto pacientov. Pri absencii cerebelárnej ataxie a výraznom parkinsonizme sa pacienti snažia prispôsobiť svoju chôdzu a držanie tela ortostatickým zmenám hemodynamiky. Pohybujú sa širokými, mierne do strán upretými, rýchlymi krokmi na mierne pokrčených kolenách, s predkloneným trupom a zníženou hlavou („korčuliarska póza“).

„Peroneálna“ chôdza

Peroneálna chôdza je jednostranná (častejšia) alebo obojstranná kroková chôdza. Kroková chôdza sa vyvíja pri tzv. poklesnutej nohe a je spôsobená slabosťou alebo paralýzou dorzálnej flexie (dorziflexie) chodidla a/alebo prstov. Pacient buď pri chôdzi „ťahal“ nohu, alebo sa v snahe kompenzovať poklesnutú nohu zdvihol čo najvyššie, aby ju odlepil od podlahy. Dochádza tak k zvýšenej flexii v bedrových a kolenných kĺboch; chodidlo je vyhodené dopredu a spustené na pätu alebo celé chodidlo s charakteristickým plieskajúcim zvukom. Oporná fáza chôdze je skrátená. Pacient nie je schopný stáť na pätách, ale môže stáť a chodiť po špičkách.

Najčastejšou príčinou jednostrannej parézy extenzorov chodidla je dysfunkcia peroneálneho nervu (kompresná neuropatia), lumbálna plexopatia a zriedkavo poškodenie koreňov L4 a najmä L5, ako v prípade herniovanej medzistavcovej platničky („vertebrálna peroneálna obrna“). Bilaterálna paréza extenzorov chodidla s bilaterálnym „stepage“ sa často pozoruje pri polyneuropatii (zaznamenáva sa parestézia, senzorické poruchy typu pančuchy, absencia alebo zníženie Achillových reflexov), pri Charcot-Marie-Toothovej peroneálnej svalovej atrofii - dedičnom ochorení troch typov (vysoká klenba chodidla, atrofia lýtkových svalov („bocianie nohy“), absencia Achillových reflexov, senzorické poruchy sú mierne alebo chýbajú), pri spinálnej svalovej atrofii - (pri ktorej je paréza sprevádzaná atrofiou iných svalov, pomalá progresia, fascikulácie, absencia senzorických porúch) a pri niektorých distálnych myopatiách (skapuloperoneálne syndrómy), najmä pri Steinert-Strong Atten-Gibbovej dystrofickej myotónii.

Podobný obraz poruchy chôdze sa vyvíja, keď sú postihnuté obe distálne vetvy sedacieho nervu („spustená noha“).

Chôdza s hyperextenziou kolenného kĺbu

Chôdza s jednostrannou alebo obojstrannou hyperextenziou kolenného kĺbu sa pozoruje pri paralýze extenzorov kolena. Paralýza extenzorov kolena (štvorcového stehenného svalu) vedie k hyperextenzii pri zaťažení nohy. Pri obojstrannej slabosti sú obe nohy počas chôdze hyperextenzované v kolenných kĺboch; inak môže prenášanie váhy z jednej nohy na druhú spôsobiť zmeny v kolenných kĺboch. Zostup po schodoch začína paretickou nohou.

Medzi príčiny jednostrannej parézy patrí poškodenie femorálneho nervu (strata kolenného reflexu, porucha citlivosti v oblasti inervácie n. saphenous) a poškodenie bedrového plexu (príznaky podobné ako pri poškodení femorálneho nervu, ale postihnuté sú aj svaly abduktor a iliopsoas). Najčastejšou príčinou bilaterálnej parézy je myopatia, najmä progresívna Duchennova svalová dystrofia u chlapcov, a polymyozitída.

„Kačacia“ chôdza

Paréza (alebo mechanická insuficiencia) abduktorov bedrového kĺbu, teda abduktorov bedrového kĺbu (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae), má za následok neschopnosť udržať panvu horizontálne vzhľadom na nohu, na ktorej nesie váhu. Ak je insuficiencia len čiastočná, potom môže byť hyperextenzia trupu smerom k opornej nohe postačujúca na posunutie ťažiska a zabránenie naklonenia panvy. Ide o tzv. Duchenneovo krívanie a pri bilaterálnych poruchách to vedie k nezvyčajnej „kolísavej“ chôdzi (pacient sa zdá, akoby sa kolísal z jednej nohy na druhú, „kačacia“ chôdza). Pri úplnej paralýze abduktorov bedrového kĺbu už posun ťažiska opísaný vyššie nie je dostatočný, čo má za následok naklonenie panvy s každým krokom v smere pohybu nohy – tzv. Trendelenburgovo krívanie.

Jednostranná paréza alebo insuficiencia abduktorov bedrového kĺbu môže byť spôsobená poškodením horného sedacieho nervu, niekedy v dôsledku intramuskulárnej injekcie. Ani v polohe na bruchu sa nezistí dostatočná sila na vonkajšiu abdukciu postihnutej nohy, ale nie sú žiadne senzorické poruchy. Takáto insuficiencia sa vyskytuje pri jednostrannej vrodenej alebo posttraumatickej dislokácii bedrového kĺbu alebo pooperačnom (protetickom) poškodení abduktorov bedrového kĺbu. Bilaterálna paréza (alebo insuficiencia) je zvyčajne dôsledkom myopatie, najmä progresívnej svalovej dystrofie, alebo obojstrannej vrodenej dislokácie bedrového kĺbu.

[ 10 ], [ 11 ]

Chôdza s výraznou lordózou v bedrovej oblasti

Ak sú postihnuté extenzory bedrového kĺbu, najmä m. gluteus maximus, potom je chôdza po schodoch možná iba pri začatí so zdravou nohou, ale pri zostupe zo schodov ide ako prvá postihnutá noha. Chôdza po rovnom povrchu je zvyčajne zhoršená iba pri bilaterálnej slabosti m. gluteus maximus; takíto pacienti chodia s ventrálne naklonenou panvou a so zvýšenou bedrovou lordózou. Pri jednostrannej paréze m. gluteus maximus nie je možná abdukcia postihnutej nohy dozadu, a to ani v pronačnej polohe.

Príčinou je vždy (zriedkavo) lézia dolného sedacieho nervu, napríklad v dôsledku intramuskulárnej injekcie. Bilaterálna paréza m. gluteus maximus sa najčastejšie vyskytuje pri progresívnej forme svalovej dystrofie panvového pletenca a Duchennovej forme.

V literatúre sa občas spomína tzv. syndróm rigidity femoro-lumbálnej extenzie, ktorý sa prejavuje reflexnými poruchami svalového tonusu v extenzoroch chrbta a nôh. Vo vertikálnej polohe má pacient fixovanú, miernu lordózu, niekedy s laterálnym zakrivením. Hlavným príznakom je „doska“ alebo „štít“: v polohe na chrbte, pri pasívnom zdvíhaní oboch chodidiel natiahnutých nôh, sa pacient neohýba v bedrových kĺboch. Chôdza, ktorá má trhavý charakter, je sprevádzaná kompenzačnou hrudnou kyfózou a predklonom hlavy za prítomnosti rigidity krčných extenzorových svalov. Bolestivý syndróm nie je v klinickom obraze vedúcim a je často nejasný a neúspešný. Častou príčinou syndrómu je fixácia durálneho vaku a terminálneho vlákna jazvovo-adhéznym procesom v kombinácii s osteochondrózou na pozadí dysplázie bedrovej chrbtice alebo s nádorom chrbtice na krčnej, hrudnej alebo bedrovej úrovni. Regresia symptómov nastáva po chirurgickej mobilizácii durálneho vaku.

Hyperkinetická chôdza

Hyperkinetická chôdza sa pozoruje pri rôznych typoch hyperkinézy. Patria sem ochorenia ako Sydenhamova chorea, Huntingtonova chorea, generalizovaná torzná dystónia (ťavia chôdza), axiálne dystonické syndrómy, pseudoexpresívna dystónia a dystónia chodidiel. Medzi menej časté príčiny porúch chôdze patrí myoklonus, tremor trupu, ortostatický tremor, Tourettův syndróm a tardívna dyskinéza. Pri týchto stavoch sú pohyby potrebné pre normálnu chôdzu náhle prerušené mimovoľnými, neusporiadanými pohybmi. Vyvíja sa zvláštna alebo „tancujúca“ chôdza. (Takáto chôdza pri Huntingtonovej chorei niekedy vyzerá tak zvláštne, že sa môže podobať psychogénnej dysbázii). Pacienti musia neustále bojovať s týmito poruchami, aby sa mohli cieľavedome pohybovať.

Poruchy chôdze pri mentálnej retardácii

Tento typ dysbázie je problém, ktorý ešte nebol dostatočne preskúmaný. Nešikovné státie s nadmerne ohnutou alebo narovnanou hlavou, zvláštna poloha rúk alebo nôh, nešikovné alebo zvláštne pohyby - to všetko sa často vyskytuje u detí s mentálnou retardáciou. Zároveň chýbajú poruchy propriocepcie, ako aj cerebelárne, pyramídové a extrapyramídové symptómy. Mnohé motorické zručnosti, ktoré sa rozvíjajú v detstve, sú závislé od veku. Zdá sa, že nezvyčajné motorické zručnosti, vrátane chôdze u mentálne retardovaných detí, sú spojené s oneskorením dozrievania psychomotorickej sféry. Je potrebné vylúčiť komorbidity s mentálnou retardáciou: detskú mozgovú obrnu, autizmus, epilepsiu atď.

Chôdza (a ďalšie psychomotorické zručnosti) pri ťažkej demencii

Dysbázia pri demencii odráža úplný kolaps schopnosti organizovaného, cieľavedomého a primeraného konania. Takíto pacienti začínajú na seba pútať pozornosť svojou dezorganizovanou motorikou: pacient stojí v nepríjemnej polohe, dupe nohami, točí sa, nie je schopný cieľavedome chodiť, sadnúť si a primerane gestikulovať (kolaps „reči tela“). Do popredia vystupujú rozrušené, chaotické pohyby; pacient vyzerá bezmocne a zmätene.

Chôdza sa môže výrazne zmeniť pri psychózach, najmä pri schizofrénii („kyvadlová“ motorika, kruhové pohyby, dupanie a iné stereotypy v nohách a rukách pri chôdzi) a obsedantno-kompulzívnych poruchách (rituály pri chôdzi).

Psychogénne poruchy chôdze rôznych typov

Vyskytujú sa poruchy chôdze, často pripomínajúce tie, ktoré sú opísané vyššie, ale vyvíjajú sa (najčastejšie) bez aktuálneho organického poškodenia nervového systému. Psychogénne poruchy chôdze často začínajú akútne a sú vyvolané emocionálnou situáciou. Ich prejavy sú variabilné. Môžu byť sprevádzané agorafóbiou. Charakteristickým znakom je prevalencia žien.

Táto chôdza často vyzerá zvláštne a je ťažké ju opísať. Starostlivá analýza nám však neumožňuje zaradiť ju ako známy príklad vyššie uvedených typov dysbázie. Chôdza je často veľmi malebná, expresívna alebo mimoriadne nezvyčajná. Niekedy v nej dominuje obraz pádu (astasia-abasia). Celé telo pacienta odráža dramatické volanie o pomoc. Počas týchto groteskných, nekoordinovaných pohybov sa zdá, že pacienti periodicky strácajú rovnováhu. Vždy sa však dokážu udržať a vyhnúť sa pádu z akejkoľvek nepohodlnej polohy. Keď je pacient na verejnosti, jeho chôdza môže dokonca nadobudnúť akrobatické črty. Existujú aj celkom charakteristické prvky psychogénnej dysbázie. Napríklad pacient, ktorý prejavuje ataxiu, často chodí, „zapletá si vrkoč“ nohami, alebo pri paréze „ťahá“ nohu, „ťahá“ ju po podlahe (niekedy sa podlahy dotýka chrbtom palca na nohe a chodidla). Psychogénna chôdza sa však niekedy môže navonok podobať chôdzi pri hemiparéze, paraparéze, cerebelárnych ochoreniach a dokonca aj pri Parkinsonizme.

Spravidla sa vyskytujú aj iné konverzné prejavy, ktoré sú pre diagnózu mimoriadne dôležité, a falošné neurologické príznaky (hyperreflexia, pseudo-Babinského symptóm, pseudoataxia atď.). Klinické príznaky by sa mali posudzovať komplexne; je veľmi dôležité v každom takomto prípade podrobne prediskutovať pravdepodobnosť skutočných dystonických, cerebelárnych alebo vestibulárnych porúch chôdze. Všetky z nich môžu niekedy spôsobiť chaotické zmeny chôdze bez dostatočne jasných príznakov organického ochorenia. Dystonické poruchy chôdze sa môžu častejšie podobať psychogénnym poruchám. Je známych mnoho typov psychogénnej dysbázie a dokonca boli navrhnuté aj ich klasifikácie. Diagnostika psychogénnych porúch pohybu by mala vždy podliehať pravidlu ich pozitívnej diagnózy a vylúčenia organického ochorenia. Je užitočné zapojiť špeciálne testy (Hooverov test, slabosť sternokleidomastoidného svalu atď.). Diagnóza sa potvrdzuje placebovým efektom alebo psychoterapiou. Klinická diagnostika tohto typu dysbázie si často vyžaduje špeciálne klinické skúsenosti.

Psychogénne poruchy chôdze sa u detí a starších ľudí pozorujú zriedkavo.

Dysbázia zmiešaného pôvodu

Často sa vyskytujú prípady komplexnej dysbázie na pozadí určitých kombinácií neurologických syndrómov (ataxia, pyramídový syndróm, apraxia, demencia atď.). Medzi takéto ochorenia patrí detská mozgová obrna, mnohopočetná systémová atrofia, Wilsonova-Konovalovova choroba, progresívna supranukleárna obrna, toxické encefalopatie, niektoré spinocerebelárne degenerácie a ďalšie. U takýchto pacientov má chôdza znaky viacerých neurologických syndrómov súčasne a v každom jednotlivom prípade je potrebná dôkladná klinická analýza, aby sa posúdil príspevok každého z nich k prejavom dysbázie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Iatrogénna dysbázia

Iatrogénna dysbázia sa pozoruje počas intoxikácie drogami a často má ataxický („opitý“) charakter, najmä v dôsledku vestibulárnych alebo (menej často) cerebelárnych porúch.

Niekedy je takáto dysbázia sprevádzaná závratmi a nystagmom. Najčastejšie (ale nie výlučne) je dysbázia spôsobená psychotropnými a antikonvulzívnymi (najmä difenínom) liekmi.

Dysbázia spôsobená bolesťou (antalgická)

Keď sa bolesť objaví počas chôdze, pacient sa jej snaží vyhnúť úpravou alebo skrátením najbolestivejšej fázy chôdze. Keď je bolesť jednostranná, postihnutá noha nesie váhu kratší čas. Bolesť sa môže objaviť v konkrétnom bode každého kroku, ale môže byť prítomná počas celého aktu chôdze alebo sa postupne znižovať s pokračujúcou chôdzou. Poruchy chôdze spôsobené bolesťou nohy sa najčastejšie prejavujú navonok ako „klaudikácia“.

Intermitentná klaudikácia je termín používaný na opis bolesti, ktorá sa vyskytuje iba pri chôdzi na určitú vzdialenosť. V tomto prípade je bolesť spôsobená arteriálnou insuficienciou. Táto bolesť sa vyskytuje pravidelne pri chôdzi po určitej vzdialenosti, postupne sa zvyšuje na intenzite a časom sa objavuje na kratšie vzdialenosti; objavuje sa skôr, ak pacient stúpa do kopca alebo rýchlo kráča. Bolesť núti pacienta zastaviť sa, ale po krátkom čase odpočinku zmizne, ak pacient zostane stáť. Bolesť je najčastejšie lokalizovaná v lýtku. Typickou príčinou je stenóza alebo oklúzia ciev v hornej časti stehna (typická anamnéza, rizikové faktory ciev, chýbajúci pulz na chodidle, šelest nad proximálnymi cievami, žiadna iná príčina bolesti, niekedy senzorické poruchy, ako sú pančuchy). Za takýchto okolností sa môže dodatočne pozorovať bolesť v hrádzi alebo stehne, spôsobená oklúziou panvových tepien; takúto bolesť treba odlišovať od ischiasu alebo procesu postihujúceho cauda equina.

Intermitentná klaudikácia s léziami cauda equina (kaudogénna) je termín používaný na opis bolesti z kompresie koreňov pozorovanej po chôdzi na rôzne vzdialenosti, najmä pri zostupe z kopca. Bolesť je dôsledkom kompresie koreňov cauda equina v úzkom miechovom kanáli na bedrovej úrovni, keď pridanie spondylotických zmien spôsobuje ešte väčšie zúženie kanála (stenóza kanála). Preto sa tento typ bolesti najčastejšie vyskytuje u starších pacientov, najmä u mužov, ale môže sa vyskytnúť aj u mladých ľudí. Na základe patogenézy tohto typu bolesti sú pozorované poruchy zvyčajne bilaterálne, radikulárneho charakteru, prevažne v zadnej časti hrádze, hornej časti stehna a dolnej časti nohy. Pacienti sa tiež sťažujú na bolesti chrbta a bolesť pri kýchaní (Naffzigerov príznak). Bolesť pri chôdzi núti pacienta zastaviť sa, ale zvyčajne úplne nezmizne, ak pacient stojí. Úľava nastáva pri zmene polohy chrbtice, napríklad pri sedení, prudkom predklone alebo dokonca pri drepe. Radikulárna povaha poruchy sa stáva obzvlášť zreteľnou, ak sa vyskytuje strelivá bolesť. V tomto prípade nejde o cievne ochorenia; Rádiografia odhaľuje zmenšenie sagitálnej veľkosti miechového kanála v bedrovej oblasti; myelografia ukazuje porušenie priechodu kontrastnej látky na niekoľkých úrovniach. Diferenciálna diagnostika je zvyčajne možná, berúc do úvahy charakteristickú lokalizáciu bolesti a ďalšie znaky.

Bolesť v bedrovej oblasti pri chôdzi môže byť prejavom spondylózy alebo ochorenia medzistavcových platničiek (anamnéza akútnej bolesti chrbta vyžarujúcej pozdĺž sedacieho nervu, niekedy absencia Achillových reflexov a paréza svalov inervovaných týmto nervom). Bolesť môže byť dôsledkom spondylolistézy (čiastočnej dislokácie a „skĺznutia“ lumbosakrálnych segmentov). Môže byť spôsobená ankylozujúcou spondylitídou (Bechterevova choroba) atď. Röntgenové vyšetrenie bedrovej chrbtice alebo magnetická rezonancia často objasňujú diagnózu. Bolesť spôsobená spondylózou a ochorením medzistavcových platničiek sa často zvyšuje pri dlhodobom sedení alebo v nepohodlnej polohe, ale pri chôdzi sa môže zmierniť alebo dokonca vymiznúť.

Bolesť v oblasti bedrového kĺbu a slabín je zvyčajne dôsledkom artrózy bedrového kĺbu. Prvých niekoľko krokov spôsobuje prudké zvýšenie bolesti, ktorá postupne klesá s pokračujúcou chôdzou. Zriedkavo sa vyskytuje pseudoradikulárna iradiácia bolesti pozdĺž nohy, porušenie vnútornej rotácie bedrového kĺbu, čo spôsobuje bolesť, pocit hlbokého tlaku v stehennom trojuholníku. Keď sa počas chôdze používa palica, umiestňuje sa na stranu oproti bolesti, aby sa telesná hmotnosť preniesla na zdravú stranu.

Niekedy sa počas chôdze alebo po dlhšom státí môže vyskytnúť bolesť v oblasti slabín, spojená s poškodením ilioinguinálneho nervu. Táto bolesť je zriedkavo spontánna a častejšie sa spája s chirurgickými zákrokmi (lumbotómia, apendektómia), pri ktorých je nervový kmeň poškodený alebo podráždený kompresiou. Túto príčinu potvrdzuje anamnéza chirurgických zákrokov, zlepšenie po flexii bedrového kĺbu, najsilnejšia bolesť v oblasti šírky dvoch prstov mediálne od prednej hornej bedrovej chrbtice, poruchy citlivosti v bedrovej oblasti a v oblasti mieška alebo veľkých pyskov ohanbia.

Pálivá bolesť pozdĺž vonkajšieho povrchu stehna je charakteristická pre meralgiu paresthetica, ktorá zriedkavo vedie k zmene chôdze.

Lokálna bolesť v oblasti dlhých rúrkových kostí, ktorá sa vyskytuje pri chôdzi, by mala vzbudiť podozrenie na lokálny nádor, osteoporózu, Pagetovu chorobu, patologické zlomeniny atď. Väčšina týchto stavov, ktoré možno zistiť palpáciou (bolesť pri palpácii) alebo rádiografiou, sa vyznačuje aj bolesťami chrbta. Bolesť pozdĺž prednej plochy holene sa môže vyskytnúť počas alebo po dlhšej chôdzi alebo inom nadmernom napätí svalov holene, ako aj po akútnej oklúzii ciev nohy, po operácii dolnej končatiny. Bolesť je prejavom arteriálnej nedostatočnosti svalov prednej oblasti dolnej končatiny, známej ako predný tibiálny arteriopatický syndróm (výrazný narastajúci bolestivý opuch; bolesť z kompresie predných častí dolnej končatiny; vymiznutie pulzácie v dorzálnej tepne pedis; nedostatok citlivosti na chrbte chodidla v inervačnej zóne hlbokej vetvy peroneálneho nervu; paréza extenzorových svalov prstov a krátkeho extenzora palca na nohe), čo je variant syndrómu svalového lôžka.

Bolesť v chodidle a prstoch na nohách je obzvlášť častá. Väčšinu prípadov spôsobujú deformácie chodidiel, ako sú ploché nohy alebo široké chodidlá. Takáto bolesť sa zvyčajne vyskytuje po chôdzi, po státí v topánkach s tvrdou podrážkou alebo po nosení ťažkých predmetov. Aj po krátkej chôdzi môže pätová ostroha spôsobiť bolesť päty a zvýšenú citlivosť na tlak na plantárnu plochu päty. Chronická Achillova tendonitída sa okrem lokálnej bolesti prejavuje aj hmatateľným zhrubnutím šľachy. Bolesť v prednej časti chodidla sa pozoruje pri Mortonovej metatarzalgii. Príčinou je pseudoneuróm interdigitálneho nervu. Bolesť sa spočiatku objavuje až po dlhej chôdzi, neskôr sa však môže objaviť po krátkych epizódach chôdze a dokonca aj v pokoji (bolesť je lokalizovaná distálne medzi hlavičkami III-IV alebo IV-V metatarzálnych kostí; vyskytuje sa aj pri kompresii alebo posunutí hlavíc metatarzálnych kostí voči sebe; nedostatok citlivosti na kontaktných plochách prstov; vymiznutie bolesti po lokálnej anestézii v proximálnom intertarzálnom priestore).

Pomerne intenzívna bolesť na plantárnej ploche chodidla, ktorá vás núti prestať chodiť, sa môže vyskytnúť pri syndróme tarzálneho tunela (zvyčajne pri vykĺbení alebo zlomenine členka, bolesť sa vyskytuje za mediálnym malleolom, parestézia alebo strata citlivosti na plantárnej ploche chodidla, suchá a tenká koža, nedostatok potenia na chodidle, neschopnosť abdukcie prstov v porovnaní s druhou nohou). Náhla viscerálna bolesť (angína, bolesť pri urolitiáze atď.) môže ovplyvniť chôdzu, výrazne ju zmeniť a dokonca spôsobiť zastavenie chôdze.

[ 15 ]

Paroxyzmálne poruchy chôdze

Periodická dysbázia sa môže pozorovať pri epilepsii, paroxyzmálnej dyskinéze, periodickej ataxii, ako aj pri pseudo-záchvatoch, hyperekplexii a psychogénnej hyperventilácii.

Niektoré epileptické automatizmy zahŕňajú nielen gestikuláciu a určité činnosti, ale aj chôdzu. Existujú aj také formy epileptických záchvatov, ktoré sú vyvolané iba chôdzou. Tieto záchvaty sa niekedy podobajú paroxyzmálnej dyskinéze alebo apraxii chôdze.

Paroxyzmálne dyskinézy, ktoré začínajú počas chôdze, môžu spôsobiť dysbáziu, zastavenie, pád pacienta alebo ďalšie (nútené a kompenzačné) pohyby na pozadí pokračujúcej chôdze.

Periodická ataxia spôsobuje periodickú cerebelárnu dysbáziu.

Psychogénna hyperventilácia často nielen spôsobuje lipotymické stavy a mdloby, ale vyvoláva aj tetanické kŕče alebo demonštračné pohybové poruchy vrátane periodickej psychogénnej dysbázie.

Hyperekplexia môže spôsobiť poruchy chôdze a v závažných prípadoch aj pády.

Myasthenia gravis je niekedy príčinou periodickej slabosti nôh a dysbázie.

Diagnostické testy na poruchy chôdze

Veľké množstvo ochorení, ktoré môžu viesť k dysbázii, si vyžaduje širokú škálu diagnostických testov, pričom primárny význam má klinické neurologické vyšetrenie. Používajú sa CT a MRI; myelografia; evokované potenciály rôznych modalít vrátane evokovaného motorického potenciálu, stabilografie, EMG; biopsia svalov a periférnych nervov; vyšetrenie mozgovomiechového moku; skríning metabolických porúch a identifikácia toxínov a jedov; psychologické vyšetrenie; niekedy je dôležitá konzultácia s oftalmológom, otorinolaryngológom alebo endokrinológom. Podľa indikácie sa používajú aj ďalšie rôzne testy vrátane špeciálnych metód na štúdium chôdze.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]