Portálna hypertenzia - diagnostika

Vizualizácia portálneho venózneho systému

Neinvazívne metódy

Neinvazívne metódy vyšetrenia umožňujú určiť priemer portálnej žily, prítomnosť a závažnosť kolaterálneho obehu. Je potrebné venovať pozornosť prítomnosti akýchkoľvek objemových útvarov. Vyšetrenie začína najjednoduchšími metódami - ultrazvukom a/alebo CT. Potom sa v prípade potreby uchýlia k zložitejším metódam cievnej vizualizácie.

1. Ultrazvukové vyšetrenie

Pečeň je potrebné vyšetriť pozdĺžne, pozdĺž rebrového oblúka, a priečne, v epigastrickej oblasti. Normálne je vždy možné vidieť portálnu a hornú mezenterickú žilu. Ťažšie je vidieť slezinnú žilu.

Ak je portálna žila zväčšená, možno mať podozrenie na portálnu hypertenziu, ale nie je to diagnostický znak. Detekcia kolaterál potvrdzuje diagnózu portálnej hypertenzie. Ultrazvuk umožňuje spoľahlivú diagnostiku trombózy portálnej žily; v jej lúmene možno niekedy zistiť oblasti so zvýšenou echogenicitou spôsobenou prítomnosťou trombov.

Výhodou ultrazvuku oproti CT je možnosť získať snímku akejkoľvek časti orgánu.

Dopplerovské ultrazvukové vyšetrenie

Dopplerovský ultrazvuk dokáže odhaliť štruktúru portálnej žily a pečeňovej artérie. Výsledky štúdie závisia od starostlivej analýzy detailov obrazu, technických zručností a skúseností. Ťažkosti vznikajú pri vyšetrení malej cirhotickej pečene, ako aj u obéznych jedincov. Kvalitu vizualizácie zlepšuje farebné Dopplerovské mapovanie. Správne vykonaný Dopplerovský ultrazvuk dokáže diagnostikovať obštrukciu portálnej žily rovnako spoľahlivo ako angiografia.

Klinický význam Dopplerovho ultrazvuku

Portálna žila

• Priechodnosť
• Hepatofugálny prietok krvi
• Anatomické anomálie
• Priechodnosť portosystémových skratov
• Akútne poruchy krvného obehu

Hepatálna artéria

• Priechodnosť (po transplantácii)
• Anatomické anomálie

Hepatálne žily

• Detekcia Budd-Chiariho syndrómu

V 8,3 % prípadov cirhózy pečene Dopplerov ultrazvuk odhaľuje hepatofugálny prietok krvi cez portálnu, slezinnú a hornú mezenterickú žilu. Zodpovedá závažnosti cirhózy pečene a prítomnosti príznakov encefalopatie. Krvácanie z kŕčových žíl sa najčastejšie vyvíja s hepatopetálnym prietokom krvi.

Dopplerov ultrazvuk dokáže odhaliť abnormality intrahepatálnych vetiev portálnej žily, čo je dôležité pri plánovaní chirurgického zákroku.

Farebné Dopplerovské mapovanie je užitočné na identifikáciu portosystémových skratov, vrátane tých po transjugulárnom intrahepatickom portosystémovom skrate so stentmi (TIPS), a smeru prietoku krvi cez ne. Dokáže tiež identifikovať prirodzené intrahepatické portosystémové skraty.

Farebné Dopplerovské mapovanie je účinné pri diagnostike Budd-Chiariho syndrómu.

Hepatálna artéria sa ťažšie detekuje ako pečeňová žila kvôli jej menšiemu priemeru a dĺžke. Duplexný ultrazvuk je však hlavnou metódou na posúdenie priechodnosti pečeňovej artérie po transplantácii pečene.

Na stanovenie prietoku krvi v portálnej žile sa používa duplexný ultrazvuk. Priemerná lineárna rýchlosť prietoku krvi v portálnej žile sa vynásobí jej prierezovou plochou. Hodnoty prietoku krvi získané rôznymi operátormi sa môžu líšiť. Táto metóda je vhodnejšia na stanovenie akútnych, významných zmien prietoku krvi ako na monitorovanie chronických zmien v portálnej hemodynamike.

Rýchlosť prietoku krvi v portálnej žile koreluje s prítomnosťou pažerákových varixov a ich veľkosťou. Pri cirhóze sa rýchlosť prietoku krvi v portálnej žile zvyčajne znižuje; ak je jej hodnota pod 16 cm/s, pravdepodobnosť vzniku portálnej hypertenzie sa výrazne zvyšuje. Priemer portálnej žily sa zvyčajne zväčšuje; v tomto prípade možno vypočítať index kongescie, teda pomer plochy prierezu portálnej žily k priemernej rýchlosti prietoku krvi cez ňu. Tento index je pri kŕčových žilách zvýšený a koreluje s funkciou pečene.

Ultrazvukové príznaky portálnej hypertenzie:

• zväčšenie priemeru portálnej a slezinnej žily a nedostatočné rozšírenie portálnej žily počas nádychu. Priemer portálnej žily pri výdychu normálne nepresahuje 10 mm, pri nádychu - 12 mm. Ak je priemer portálnej žily pri výdychu väčší ako 12 mm a pri nádychu takmer nereaguje zväčšením priemeru - je to nepochybný znak portálnej hypertenzie. Priemer slezinnej žily pri výdychu je normálne až 5-8 mm, pri nádychu - až 10 mm. Zväčšenie priemeru slezinnej žily o viac ako 10 mm je spoľahlivým znakom portálnej hypertenzie;
• zväčšenie priemeru hornej mezenterickej žily; jej priemer pri nádychu je zvyčajne až 10 mm, pri výdychu až 2-6 mm. Zväčšenie priemeru hornej mezenterickej žily a absencia jej zväčšenia pri nádychu je spoľahlivejším znakom portálnej hypertenzie ako zväčšenie priemeru portálnej a slezinnej žily;
• rekanalizácia pupočníkovej žily;
• určujú sa portokaválne a gastrorenálne anastomózy.

2. Splenomanometria sa vykonáva po prepichnutí sleziny ihlou s priemerom 0,8 mm, ktorá sa potom pripojí k vodnému manometru.

Normálne tlak nepresahuje 120-150 mm Hg (8,5-10,7 mm Hg).

Tlak 200 – 300 mm H2O naznačuje stredne závažnú portálnu hypertenziu, 300 – 500 mm H2O a vyšší naznačuje závažnú hypertenziu.

3. Hepatomanometria sa vykonáva po punkcii pečene, bez ohľadu na polohu ihly v pečeni, tlak v blízkosti sinusoidov odráža tlak v portálnom systéme. Intrahepatálny tlak je normálne 80-130 mm H2O, pri KP sa zvyšuje 3-4-krát.
4. Portomanometria - priame meranie tlaku v portálnom systéme (portálna žila) sa môže vykonať počas laparotómie, ako aj počas transumbilickej portografie. V tomto prípade sa katéter zavedie cez bužirovanú pupočníkovú žilu do portálnej žily. Konvenčne sa rozlišuje stredne ťažká portálna hypertenzia (portálny tlak 150-300 mm H2O) a ťažká portálna hypertenzia (portálny tlak nad 300 mm H2O).
5. Portomanometria končí portohepatografiou - kontrastná látka sa vstrekuje do portálnej žily cez katéter, čo umožňuje posúdiť stav cievneho lôžka v pečeni a prítomnosť intrahepatálneho bloku.
6. Splenoportografia sa vykonáva po splenomanometrii, kedy sa do sleziny katétrom vstrekne kontrastná látka. Splenoportografia poskytuje predstavu o stave splenoportálneho lôžka: jeho priechodnosť, rozvetvenie ciev systému portálnej žily a pečene, prítomnosť anastomóz medzi žilami sleziny a bránice. V prípade intrahepatálneho bloku sú na splenoportograme viditeľné iba hlavné kmene rozvetvenia portálnej žily. V prípade extrahepatálneho bloku nám splenoportografia umožňuje určiť jeho lokalizáciu.
7. Hepatovenografia a kavografia sú kľúčové pri rozpoznaní Badz-Chiariho syndrómu.
8. Ezofagoskopia a gastroskopia nám umožňujú identifikovať kŕčové žily pažeráka a žalúdka (u 69 % pacientov), čo je spoľahlivým znakom portálnej hypertenzie.
9. Ezofagografia - detekcia kŕčových žíl pažeráka pomocou fluoroskopie a rádiografie. V tomto prípade sa kŕčové žily pažeráka určujú ako zaoblené osvietenia v tvare reťazca alebo rozvetvených pruhov. Súčasne je možné vidieť rozšírenie žíl v srdcovej časti žalúdka. Štúdia by sa mala vykonať hustou suspenziou bária, keď pacient leží na chrbte.
10. Rektomanoskopia odhaľuje kŕčové žily s vývojom kolaterál pozdĺž mezentericko-hemoroidálneho traktu. Pod sliznicou konečníka a sigmoidálneho hrubého čreva sú viditeľné kŕčové žily s priemerom do 6 mm.
11. Selektívna arteriografia (celiakografia atď.) sa používa zriedkavo, zvyčajne pred operáciou. Metóda nám umožňuje vyvodiť závery o stave prietoku krvi v pečeňovej artérii.
12. Počítačová tomografia

Po podaní kontrastnej látky je možné určiť lúmen portálnej žily a identifikovať kŕčové žily nachádzajúce sa v retroperitoneálnom priestore, ako aj periviscerálne a paraezofageálne žily. Kŕčové žily pažeráka vyčnievajú do jeho lúmenu a toto vydutie sa po podaní kontrastnej látky stáva viditeľnejším. Je možné identifikovať pupočníkovú žilu. Kŕčové žily žalúdka sa vizualizujú ako prstencové útvary nerozoznateľné od steny žalúdka.

CT s arteriálnou portografiou umožňuje identifikáciu kolaterálnych dráh prietoku krvi a arteriovenóznych skratov.

13. Magnetická rezonancia

Magnetická rezonancia (MRI) umožňuje veľmi jasnú vizualizáciu ciev, pretože sa nepodieľajú na generovaní signálu, a na ich štúdium. Používa sa na určenie lúmenu skratov, ako aj na posúdenie prietoku krvi v portálnej dutine. Údaje z magnetickej rezonančnej angiografie sú spoľahlivejšie ako údaje z Dopplerovho ultrazvuku.

14. Röntgen brucha pomáha odhaliť ascites, hepatomegáliu a splenomegáliu, kalcifikáciu pečeňových a slezinných artérií, kalcifikácie v hlavnom kmeni alebo vetvách portálnej žily.

Röntgenové vyšetrenie nám umožňuje určiť veľkosť pečene a sleziny. Občas je možné identifikovať kalcifikovanú portálnu žilu; citlivejšia je počítačová tomografia (CT).

V prípadoch infarktu čriev u dospelých alebo enterokolitídy u dojčiat sa občas pozorujú lineárne tiene spôsobené nahromadením plynu vo vetvách portálnej žily, najmä v periférnych oblastiach pečene; plyn vzniká v dôsledku aktivity patogénnych mikroorganizmov. Výskyt plynu v portálnej žile môže súvisieť s diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou. CT a ultrazvukové vyšetrenie (US) odhaľujú plyn v portálnej žile častejšie, napríklad pri hnisavej cholangitíde, pri ktorej je prognóza priaznivejšia.

Tomografia žily azygos môže odhaliť jej zväčšenie, pretože do nej prúdi významná časť kolaterálov.

Môže dôjsť k rozšíreniu tieňa ľavej paravertebrálnej oblasti, ktoré je spôsobené laterálnym posunom časti pohrudnice medzi aortou a miechou rozšírenou žilou hemiazygos.

Pri významnom rozšírení paraezofageálnych kolaterálnych žíl sa na plošnom röntgenovom snímku hrudníka odhalia ako objemový útvar v mediastine umiestnený za srdcom.

Štúdia bária

Štúdie s báriom sa od zavedenia endoskopických techník stali do značnej miery zastaranými.

Na vyšetrenie pažeráka je potrebné malé množstvo bária.

Normálne sliznica pažeráka vyzerá ako dlhé, tenké, rovnomerne rozmiestnené čiary. Kŕčové žily vyzerajú ako výplňové defekty na pozadí hladkého obrysu pažeráka. Najčastejšie sa nachádzajú v dolnej tretine, ale môžu sa šíriť smerom nahor a byť detekované pozdĺž celej dĺžky pažeráka. Ich detekciu uľahčuje skutočnosť, že sú rozšírené a s postupom ochorenia sa toto rozšírenie môže stať významným.

Pažerákové varixy sú takmer vždy sprevádzané rozšírením žalúdočných žíl, ktoré prechádzajú kardiou a vystieľajú fundus; majú červovitý vzhľad, takže ich je ťažké odlíšiť od slizničných záhybov. Niekedy sa žalúdočné varixy javia ako lalokový útvar na funduse žalúdka, pripomínajúci rakovinový nádor. Pri diferenciálnej diagnostike môže pomôcť kontrastná portografia.

15. Venografia

Ak sa pri cirhóze pečene akoukoľvek metódou zistí priechodnosť portálnej žily, potvrdenie venografiou nie je povinné; je indikované pri plánovaní transplantácie pečene alebo operácie portálnej žily. Ak existuje podozrenie na trombózu portálnej žily na základe scintigrafie, venografia je nevyhnutná na overenie diagnózy.

Priechodnosť portálnej žily má veľký význam pri diagnostike splenomegálie u detí a pri vylúčení invázie portálnej žily hepatocelulárnym karcinómom, ktorý sa vyvíja na pozadí cirhózy.

Pred zákrokmi, ako je portosystémový shunt, resekcia alebo transplantácia pečene, by sa mala študovať anatomická štruktúra portálneho venózneho systému. Na potvrdenie priechodnosti zavedeného portosystémového shuntu môže byť potrebná venografia.

Pri diagnostike chronickej hepatálnej encefalopatie má veľký význam závažnosť kolaterálneho obehu v systéme portálnej žily. Absencia kolaterálneho obehu túto diagnózu vylučuje.

Flebografia môže tiež odhaliť defekt výplne v portálnej žile alebo jej vetvách, čo naznačuje kompresiu objemovou formáciou.

Portálna žila na venogramoch

Ak nie je narušený prietok krvi v portálnej žile, kontrastujú sa iba slezinová a portálna žila. V mieste sútoku slezinová a horná mezenterická žila môže byť zistená porucha výplne, spôsobená zmiešaním kontrastnej látky a normálnej krvi. Veľkosť a priebeh slezinová a portálna žila podliehajú výrazným výkyvom. Vo vnútri pečene sa portálna žila postupne rozvetvuje a priemer jej vetiev sa znižuje. Po určitom čase sa priehľadnosť pečeňového tkaniva znižuje v dôsledku plnenia sinusoidov. Na neskorších röntgenových snímkach zvyčajne nie sú pečeňové žily viditeľné.

Pri cirhóze pečene je venografický obraz značne variabilný. Môže zostať normálny alebo sa môžu vyskytnúť početné kolaterálne cievy a môže byť viditeľné výrazné skreslenie intrahepatálneho cievneho vzoru (obraz „stromu v zime“).

Pri extrahepatálnej obštrukcii portálnej žily alebo obštrukcii slezinnej žily začne krv prúdiť späť cez početné cievy spájajúce slezinu a slezinnú žilu s bránicou, hrudníkom a brušnou stenou.

Intrahepatálne vetvy sa zvyčajne nezistia, hoci pri krátkom bloku portálnej žily môže krv prúdiť okolo blokovanej oblasti cez obtokové cievy, ktoré prúdia do distálnych častí portálnej žily; v tomto prípade sú intrahepatálne žily jasne vizualizované, aj keď s určitým oneskorením.

16. Vyhodnotenie prietoku krvi pečeňou

Metóda kontinuálneho vstrekovania farbiva

Prietok krvi pečeňou sa dá merať injekciou indokyanínovej zelene konštantnou rýchlosťou a zavedením katétra do pečeňovej žily. Prietok krvi sa vypočíta pomocou Fickovej metódy.

Na stanovenie prietoku krvi je potrebné farbivo, ktoré sa odstraňuje iba pečeňou a konštantnou rýchlosťou (čo sa prejavuje stabilným arteriálnym tlakom) a nezúčastňuje sa enterohepatálneho obehu. Pomocou tejto metódy sa preukázal pokles prietoku krvi pečeňou v ležiacej polohe subjektu, pri mdlobách, srdcovom zlyhaní, cirhóze a fyzickej námahe. Prietok krvi pečeňou sa zvyšuje pri horúčke, ale nemení sa so zvýšením srdcového výdaja, pozorovaným napríklad pri tyreotoxikóze a tehotenstve.

Metóda založená na stanovení extrakcie z plazmy

Prietok krvi pečeňou je možné merať po intravenóznom podaní indokyanínovej zelene analýzou kriviek koncentrácie farbiva v periférnej artérii a pečeňovej žile.

Ak je látka extrahovaná pečeňou takmer na 100 %, ako sa pozoruje napríklad pri použití koloidného komplexu tepelne denaturovaného albumínu s ^131I, prietok krvi pečeňou možno odhadnúť z klírensu látky z periférnych ciev; v tomto prípade nie je potrebné katetrizovať pečeňovú žilu.

Pri cirhóze môže byť až 20 % krvi prechádzajúcej pečeňou odklonených z normálneho prietoku krvi a vylučovanie látok pečeňou je znížené. V týchto prípadoch je na meranie hepatálnej extrakcie a tým na posúdenie prietoku krvi pečeňou potrebná katetrizácia pečeňových žíl.

Elektromagnetické prietokomery

Elektromagnetické prietokomery s obdĺžnikovým tvarom impulzu umožňujú samostatné meranie prietoku krvi v portálnej žile a pečeňovej artérii.

Prietok krvi cez žilu azygos

Hlavná časť krvi pretekajúcej kŕčovými žilami pažeráka a žalúdka vstupuje do žily azygos. Prietok krvi cez žilu azygos je možné merať termodilúciou pomocou dvojitého katétra zavedeného do žily azygos pod fluoroskopickou kontrolou. Pri alkoholickej cirhóze komplikovanej krvácaním z kŕčových žíl je prietok krvi približne 596 ml/min. Prietok krvi cez žilu azygos sa po podaní propranololu významne znižuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]