Poranenia hltana: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Hrtan je orgán prvoradého významu z anatomického aj funkčného hľadiska. Anatomicky hraničí s veľkými hlavnými cievami, ktorých poranenia vo väčšine prípadov vedú k smrti, s veľkými nervovými kmeňmi, ktoré zabezpečujú inerváciu mnohých životne dôležitých orgánov. Funkčne je hltan tráviacim a dýchacím orgánom, ktorý zabezpečuje dve základné funkcie - výživu a dýchanie, bez ktorých nie sú základné životne dôležité funkcie tela možné, preto poškodenie tohto orgánu v prevažnej väčšine prípadov vedie k vážnym, niekedy smrteľným následkom, ktoré si vyžadujú neodkladnú špecializovanú lekársku starostlivosť.

Klasifikácia poranení hltana

Na základe situačného princípu

• Vonkajšie poškodenie
• Domácnosť:
  • tupá trauma;
  • bodné rany;
  • strelné poranenia.
• Produkcia:
  • tupá trauma;
  • zranenia.
• Vojnové obdobie:
  • výstrely;
  • bodné rany;
  • tupá trauma.
• Vnútorné poškodenie
  • Domácnosť:
    • chemický;
    • tepelné;
    • cudzie telesá.
  • Produkcia:
    • chemický;
    • tepelné.
  • Vojnové obdobie:
    • chemický;
    • tepelné.

Podľa etiológie

• Tupá trauma.
• Bodné rany.
• Strelné rany.
• Chemické popáleniny.
• Tepelné popáleniny.
• Cudzie telesá.

Podľa anatomického princípu

• Izolované rany:
  • poranenia nosohltana;
  • poranenia orofaryngu;
  • poranenia hrtana a hltana.
• Kombinované zranenia:
  • poranenia nosohltanu a okolitých anatomických štruktúr (báza lebky, horné krčné stavce, cievno-nervový zväzok, sluchová trubica, vnútorné časti lebky);
  • poranenia orofaryngu a okolitých anatomických štruktúr (cievno-nervový zväzok krku, krčné stavce, anatomické štruktúry ústnej dutiny);
  • poranenia laryngofaryngu a okolitých anatomických štruktúr (koreň jazyka, epiglottis, arytenoidné chrupavky, dolné krčné stavce, cievno-nervový zväzok);
  • rany hltana kombinované s ranami lebky, maxilofaciálnej oblasti, trupu a končatín.
• Kombinované zranenia:
  • izolované poranenie hltana + chemické poranenie hltana;
  • kombinované poranenia hltana + chemické poškodenie hltana;
  • izolované poranenie hltana + tepelné popálenie hltana;
  • kombinované poranenia hltana + tepelné popálenie hltana;
  • rany v hrdle + cudzie telesá v hrdle (strelné rany).

Podľa klinických prejavov

• Syndróm bolesti.
• Dysfagický syndróm.
• Obštrukčný syndróm.
• Hemoragický syndróm.
• Hnisavo-zápalový syndróm.
• Syndróm cudzieho telesa.

Prezentované klasifikácie v súhrne odrážajú akýsi univerzálny princíp klasifikácie faryngeálnych lézií, rovnako prijateľný pre lézie iných ORL orgánov, tieto klasifikácie si však nenárokujú na vyčerpávajúce znázornenie všetkých možných variantov faryngeálnych lézií, ich kombinácií a kombinácií s inými typmi lézií, avšak aj v takejto, podľa nášho názoru, neúplnej forme môžu mať tieto klasifikácie určitú didaktickú hodnotu pre praktizujúcich lekárov, a to orientovať ich v tom, s akými variantmi, kombináciami a kombináciami lézií a poranení hltana sa môžu pri svojej práci stretnúť.

Vonkajšie poranenia hltana. Vonkajšie poranenia môžu spôsobiť kompresiu a pomliaždenie hltana, ruptúry jeho stien, subluxácie a zlomeniny jazylky a krčnej chrbtice, ako aj penetrujúce poranenia pri vystavení bodným a rezným predmetom, šrapnelovým a strelným poraneniam. Mechanizmus vonkajších poranení je spôsobený mechanickým pôsobením na oblasť krku a nepriamo cez ňu - na steny hltana a jeho anatomické štruktúry. Vnútorné poranenia sa vyznačujú tým, že poškodzujúci faktor preniká do hltana cez ústnu dutinu a vďaka svojim invazívnym a agresívnym vlastnostiam spôsobuje buď mechanické, alebo tepelné a chemické popáleniny hltana. Invazívne vlastnosti majú zaklinené cudzie telesá určitého objemu (obštrukčné alebo neobštrukčné), rezné a prenikavé hrany, ktoré môžu spôsobiť rôzne stupne dysfunkcie hltana a spôsobiť porušenie jeho integrity - od povrchových oderkov sliznice až po úplnú perforáciu steny hltana. Tepelné popáleniny hltana po požití horúcej tekutiny sa vyskytujú zriedkavo, pretože akonáhle sa takáto tekutina dostane do ústnej dutiny, okamžite sa vypľuje, aj za cenu popálenia pier. Najčastejšie k tepelným popáleninám hltana dochádza pri vdýchnutí prehriatej pary a produktov spaľovania aerosólu a takmer vo všetkých prípadoch sú kombinované s popáleninami hrtana, priedušnice a priedušiek a sú zahrnuté v pojme syndróm popálenín horných dýchacích ciest.

Ako už bolo uvedené vo vyššie uvedených klasifikáciách, poranenia hltana sa delia na izolované a kombinované, podľa škodlivého faktora - na skutočné poranenia, zaklinené cudzie telesá, popáleniny (chemické a tepelné). Kombinované poranenia sa vzťahujú najmä na poranenia spôsobené bodnými, reznými nástrojmi a strelnými zbraňami, pri ktorých sa poranenia samotného hltana môžu kombinovať s poraneniami iných orgánov hlavy a krku (mozog, orbitálne orgány, maxilofaciálna oblasť, hrtan, pažerák, spánková kosť, veľké cievy krku a nervy).

Strelné poranenia hltana. Kombinované poranenia hltana najčastejšie zahŕňajú strelné poranenia, ktoré prenikajú do veľkej hĺbky a pokrývajú rozsiahle oblasti poškodenia.

Vonkajšie poranenia hltana sú vo všetkých prípadoch spôsobené poraneniami krku. V čase mieru sú tieto poranenia zriedkavé, častejšie ide o bodné alebo rezacie rany a, ako je uvedené vyššie, sú spojené buď s pokusom o samovraždu, konfliktnou situáciou alebo vraždou. Najčastejšie sa poranenia krku vyskytujú v dôsledku strelných alebo šrapnelových poranení na bojisku vo vojnových časoch alebo počas lokálnych vojenských konfliktov. Poranenia krku počas Veľkej vlasteneckej vojny predstavovali približne 1 % všetkých strelných poranení. Poranenia krku sa delia na neprenikajúce a penetračné. Medzi neprenikajúce rany patria tie, ktoré nevedú k poraneniu veľkých ciev a nervov krku a neprenikajú do jeho dutých orgánov (hltan, hrtan, priedušnica). Tieto rany sa vyskytovali 4-krát častejšie ako penetračné. Vysvetľuje to skutočnosť, že mnohí zranení s prenikajúcimi poraneniami krku zomierajú na bojisku alebo v mieste poranenia v čase mieru. Hlavnými prejavmi prenikajúcich poranení krku sú obštrukčná asfyxia, krvácanie z veľkých ciev, vzduchová embólia, šok, poruchy prehĺtania až po nemožnosť orálnej výživy. Mimoriadne nebezpečenstvo vzniká pri poraneniach miechy (tetraplégia, respiračné a srdcové poruchy atď.).

Pacienti s penetrujúcimi poraneniami krku s poškodením životne dôležitých orgánov sú zvyčajne doručovaní do zdravotníckeho zariadenia v kóme a sú posielaní priamo na operačnú sálu na urgentnú, podľa životne dôležitých indikácií, chirurgickú starostlivosť (zastavenie krvácania, boj proti asfyxii, vyvedenie z kómy). V zahraničných klinikách sa na prognostické posúdenie stavu pacienta, potrebné na predpovedanie výsledku a výber správnej liečebnej taktiky, široko používa stupnica na hodnotenie hĺbky kómy v bodoch podľa metódy vyvinutej na Univerzite v Glasgowe.

Poranenia nosohltana sú často kombinované s poraneniami nosa a paranazálnych dutín. V prípade poranenia spredu prechádza ranový kanál najčastejšie nosovou dutinou alebo jednou z predných paranazálnych dutín, menej často očnou jamkou. Najnebezpečnejšie penetrujúce poranenia hltana sú tie, ktoré sú kombinované s poškodením etmoidálnej kosti, zadnej steny čelovej dutiny a sfénoidnej dutiny. Kombinované poranenia nosohltana sú často sprevádzané nosovou likvoreou. Nebezpečné sú aj poranenia nosohltana a prvého krčného stavca s poškodením miechy. Takéto poranenia sú najčastejšie nezlučiteľné so životom. Poranenia nosohltana sú zvyčajne komplikované tubootitídou alebo hemotympanónom s následným možným akútnym hnisavým zápalom stredného ucha.

Strelné poranenia nosohltana, pri ktorých projektil preniká zozadu, sú smrteľné, pretože projektil predtým, ako dosiahne hltan, poškodí prvý a druhý krčný stavec a miechu. Ako poznamenali Yu.K. Yanov a LA Glaznikov (1993), medzi bežné príznaky poranenia nosohltana patrí strata vedomia, šok a kóma, spôsobené najmä kombináciou poranenia nosohltana s poranením okcipitálnej oblasti lebky.

Strelné poranenia strednej a dolnej časti hltana, najmä tie, ktoré sú spôsobené zblízka (strela do úst), sú sprevádzané rozsiahlou deštrukciou maxilofaciálnej oblasti, niekedy úplným narušením hltana, poškodením tiel krčných stavcov a poranením miechového kanála. Takéto poranenia sa takmer nikdy nevyskytujú izolovane a sú kombinované, ako už bolo spomenuté, s poraneniami chrbtice, ako aj jazylky, veľkých ciev a nervov krku. To spravidla vedie k rýchlej smrti pacienta na mieste nehody.

Typickými poraneniami hltana sú rezné, priečne a bodné rany spôsobené pri vražde, samovražde, nožom, britvou atď. Najnebezpečnejšie sú bodné rany spôsobené pozdĺž predného okraja sternokleidomastoidného svalu v uhle dolnej čeľuste, kde prechádza spoločná krčná tepna. Menej nebezpečné sú priečne rany spôsobené prudkým zaklonením hlavy. V tomto prípade sa poškodí priedušnica alebo hrtan, ale nie krčné tepny, ktoré sa pri zaklonení hlavy posunú dozadu a nedostanú sa do zóny pôsobenia rezného nástroja. Ak je rana spôsobená nad jazylkou, zvyčajne sa prereže koreň jazyka a svaly, ktoré zdvíhajú hrtan; ak je priamo pod jazylkou, poraní sa a niekedy sa úplne odreže epiglotis, ktorý v tomto prípade vypadne do rany alebo sa presunie nahor do lúmenu orofaryngu. Rana pod ohryzkom vedie k poškodeniu hrtana.

Poranenia hltana vedú k významnému narušeniu mnohých jeho funkcií a funkcií iných orgánov, najmä ak sú postihnuté zodpovedajúce nervové kmene (blúdivý nerv, sympatické gangliá a kmene). V týchto prípadoch dochádza k afágii, afónii, apnoe a poruchám artikulácie. Ak k smrti nedôjde v dôsledku straty krvi alebo mechanickej asfyxie, obeť čelí ďalšiemu nebezpečenstvu - sekundárnym komplikáciám vo forme flegmónu perifaryngeálneho tkaniva, erózie veľkých ciev, perichondritídy hrtana a zostupnej cervikotorakálnej mediastinitídy.

Hlavnými príznakmi poranenia hrdla sú prítomnosť rany, krvácanie z nej alebo z ústnej dutiny a nosa (v prípade poranenia nosohltana), ťažkosti s prehĺtaním, tvorbou hlasu, bolesť a bublanie krvi v ranovom kanáli pri pokuse o výdych so zatvorenými ústami a stlačeným nosom. Ďalšie ťažkosti s dýchaním sa môžu vyskytnúť v dôsledku poklesu jazyka pri poškodení jazylky a svalov, ktoré sú k nej pripojené. Pri úzkom ranovom kanáli a edéme v oblasti hrtanohltana sa môže vyvinúť subkutánny alebo mediastinálny emfyzém.

Ošetrenie poranení krku a hltana. Hlavnou úlohou prvej pomoci je dočasné zastavenie krvácania (ak nejaké existuje). Použiť prstový tlak na krčnú tepnu proti priečnemu výbežku šiesteho krčného stavca, potom priložiť tlakový obväz s pelotom a dlahou umiestnenou na ramene zdravej strany a na hlave. Dlahu možno nahradiť hornou končatinou zdravej strany umiestnenou na hlave podľa A. Kaplana. Pri poskytovaní prvej pomoci je možné vykonať tracheotómiu z vitálnych indikácií. V štádiu poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti je indikáciou k operácii predovšetkým krvácanie. Revízia cievno-nervového zväzku je však povinným opatrením aj pri podozrení na poranenie veľkej cievy. Naliehavou indikáciou k chirurgickému ošetreniu rany je aj poranenie pažeráka. V tomto prípade sa rana široko rozoberie a tamponuje. Nakoniec môže byť potrebná tracheostómia pri sekundárnej obštrukcii dýchacích ciest na úrovni laryngofaryngu a hrtana. Ak nie sú k dispozícii životne dôležité indikácie na operáciu, zranení na krku sú evakuovaní na špecializované oddelenie, kde im bude poskytnutá konečná chirurgická starostlivosť.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]