Poranenie chrbtice a bolesť chrbta

V literatúre sa spolu s termínom poranenie miechy často používa aj jeho anglický analóg, vertebrospinal injuries, na označenie kombinovanej traumy chrbtice a miechy, čo vedie k určitým rozporom. Čo by sa malo rozumieť pod termínom „poranenie miechy“? Poranenie miechy, ako je to zvykom v ruskej literatúre, alebo poranenie miechy, ktoré vyplýva z doslovného prekladu slova chrbtica z angličtiny? Čo je to „spinálny šok“, „traumatické ochorenie miechy“, aké sú ich charakteristiky, trvanie, priebeh, princípy liečby? Bez toho, aby sme uvažovali o možnosti ponoriť sa do problematiky neurochirurgie, kde sa zvyčajne uvažuje o poraneniach miechy, pokúsime sa zdôrazniť len niektoré základné otázky poranenia miechy, ktoré nie sú v odbornej literatúre dostatočne odrážané.

Z klasifikácií zlomenín krížovej kosti je podľa nášho názoru najzaujímavejšia klasifikácia založená na posúdení vzťahu lomovej línie k kaudálnej časti miechového kanála a koreňovým otvorom. Obvykle sa krížová oblasť v frontálnej rovine delí na 3 zóny: zónu laterálnej časti („krídel“) krížovej kosti, zónu koreňových otvorov a oblasť miechového kanála. Pri šikmých a priečnych zlomeninách sa typ poranenia posudzuje podľa najmediálnejšieho poraneného úseku. Zlomeniny umiestnené laterálne od koreňových otvorov nikdy nie sú sprevádzané neurologickými poruchami. Explozívne zlomeniny krížovej kosti sú zase potenciálne nebezpečné z hľadiska kompresie sakrálnych koreňov, zlomeniny s dislokáciou z hľadiska ich pretrhnutia. Existuje aj klasifikácia zlomenín krížovej kosti A0/ASIF, ktorá je založená na definícii horizontálnej úrovne poškodenia a rozlišuje zlomeninu kaudálnej časti krížovej kosti (typ A), kompresnú zlomeninu jej lebečnej časti (typ B) a zlomeninu s dislokáciou lebečnej časti krížovej kosti (typ C). Podrobnejšie rozdelenie zlomenín krížovej kosti do skupín sa v súčasnosti nepoužíva.

Všeobecnú štruktúru uzavretých poranení miechy prezentujú S. A. Georgieva a kol. (1993). VP Bersnev a kol. (1998) dopĺňajú túto schému o posttraumatické cievne syndrómy: myeloischémiu, hematomyéliu, epidurálne, subdurálne a subarachnoidálne krvácanie.

Ďalším typom poranenia chrbtice, ktorý nie je znázornený na vyššie uvedenom diagrame, je ruptúra miechy. Skutočná anatomická ruptúra, sprevádzaná odchýlkou fragmentov miechy a tvorbou diastázy medzi nimi, sa však pozoruje iba u 15 % pacientov s klinickými prejavmi priečnej ruptúry miechy. V iných prípadoch dochádza k intratekálnej alebo axonálnej ruptúre.

F. Denis a L. Krach (1984) identifikujú nasledujúce klinické varianty poranenia chrbtice:

• spinálny šok - úplná strata pohybu, citlivosti a reflexov všetkých bedrových a sakrálnych segmentov v dôsledku poranenia krčnej a hrudnej miechy (autori zdôrazňujú najmä lokalizáciu). Trvanie spinálneho šoku sa pohybuje od niekoľkých minút do 24 hodín. Výskyt bulbokavernózneho reflexu sa považuje za znak zotavenia zo spinálneho šoku;
• úplná kvadruplégia - úplná strata pohybu horných a dolných končatín v dôsledku poranenia krčnej miechy;
• neúplná kvadruplégia - čiastočná strata pohybu horných a dolných končatín v dôsledku poranenia krčnej miechy, vrátane:
  • syndróm predmozgovej panvy,
  • Brown-Sequardov syndróm,
  • syndróm centrálnej mozgovej panvy;
• úplná paraplégia - úplná strata pohybu dolných končatín;
• neúplná paraplégia (paraparéza) - neúplná strata pohybu dolných končatín;
  • falošná úplná paraplégia - úplná absencia pohybu dolných končatín v dôsledku poranenia epikonusu a konusu miechy;
  • vzostupná paraplégia (v modernej literatúre sa tento typ poruchy opisuje ako „vzostupná myelopatia“) - neurologické príznaky, ktoré sa dynamicky zvyšujú a šíria nad úroveň stavcovej lézie, zvyčajne pozorované v prvých 4 dňoch po poranení.

Mnohí neurochirurgovia venujú pozornosť štádiu klinického priebehu poranenia miechy, ktoré sa nazýva „traumatické ochorenie miechy“. V priebehu traumatického ochorenia miechy SA Georgieva a kol. (1993) rozlišujú nasledujúce obdobia:

• akútne obdobie (trvanie - do 2-3 dní): klinické prejavy sú nestabilné a vyznačujú sa hlavne všeobecnými príznakmi spinálneho šoku;
• skoré obdobie (trvanie - 2-3 týždne): klinické prejavy zodpovedajú lokálnym neurologickým príznakom spinálneho šoku. Akútne a skoré obdobia traumatického ochorenia miechy sa vyznačujú polymorfizmom a nestabilitou klinického obrazu, bolesťami chrbta;
• stredné obdobie (trvanie - 2-3 mesiace): neurologické príznaky sú nestabilné, zmeny neurologického stavu sú možné ako na pozadí prirodzeného priebehu ochorenia, tak aj pod vplyvom liečby;
• neskoré obdobie (začína sa 3-4 mesiace po úraze a trvá až 2-3 roky): sprevádzané postupnou, často jednosmernou (buď smerom k zlepšeniu, alebo zhoršeniu) zmenou stavu a formovaním novej úrovne (stereotypu) života pacienta, ktorá zodpovedá obdobiu adaptácie na nový stav;
• Obdobie následkov sa vyznačuje formovaním novej úrovne neurologických funkcií, ktorých povaha sa následne len málo mení.

VP Bersnev a kol. (1998), opisujúc prakticky rovnaké časové obdobia v klinickom priebehu poranenia chrbtice, navyše uvádzajú klinické a morfologické znaky, ktoré sú pre ne charakteristické:

• akútne obdobie (trvanie - do 3 dní): morfologicky sa zaznamenáva edém mäkkých tkanív, primárna nekróza a myeloischémia poškodenej oblasti; nestabilný klinický obraz vrátane symptómov charakteristických pre spinálny šok;
• skoré obdobie (2-3 týždne) zodpovedá času výskytu primárnych komplikácií: meningitída, myelitída, pneumónia, urosepsa, exacerbácia chronických infekčných a zápalových ochorení;
• stredné obdobie (do 3 mesiacov) je sprevádzané pretrvávaním hnisavých komplikácií, na pozadí ktorých sa v poškodenom mozgovom tkanive vyvíjajú jazvovo-fibrózne procesy, v oblastiach zlomenín sa tvorí kostný kalus a začínajú sa hojiť preležaniny;
• neskoré obdobie (od 3 mesiacov do 1 roka) zodpovedá obdobiu neskorých komplikácií: objavuje sa pyelonefritída, enterokolitída, trofické poruchy, preležaniny, sepsa;
• reziduálne obdobie (viac ako 1 rok po úraze) - obdobie reziduálnych účinkov a následkov.

Nie je možné opísať traumu chrbtice bez zmienky o Frankelovej stupnici, ktorá bola prvýkrát navrhnutá na kvalitatívne hodnotenie neurologických komplikácií traumy chrbtice v roku 1969 a v súčasnosti sa používa na približné hodnotenie myelopatií rôzneho pôvodu. Táto stupnica rozlišuje päť typov neurologických porúch chrbtice: typ A - paraplégia s úplnou senzorickou poruchou (klinický obraz úplného transverzálneho poranenia miechy); typ B - paraplégia s čiastočnou senzorickou poruchou; typ C - paraparéza s ťažkou motorickou poruchou; typ D - paraparéza s miernou motorickou poruchou; typ E - žiadne neurologické komplikácie alebo minimálne neurologické symptómy.

Vzhľadom na charakteristiky pediatrických pacientov lekári upravili Frankelovú stupnicu pre použitie v pediatrickej praxi (Mushkin A.Yu. a kol., 1998) a považovali za možné klasifikovať úplnú absenciu patologických neurologických symptómov ako typ E, zatiaľ čo poškodenie predných stĺpcov miechy, zistené iba počas cieleného vyšetrenia neurológom a významne neobmedzujúce dobrovoľné pohyby pacienta, sme klasifikovali ako typ D. Okrem toho bol identifikovaný aj typ R - radikulárny (bolestivý) syndróm.

Frankelova stupnica sa používa na kvalitatívnu charakterizáciu poranení postihujúcich miechu pod úrovňou krčného zväčšenia. Pri poraneniach s obrazom tetraplégie (tetraparézy) sa používa stupnica JOA.

S cieľom zlepšiť objektivitu hodnotenia porúch pohybu zaviedli americké asociácie pre poranenia chrbtice NASCIS a ASIA kvantitatívne schémy založené na stanovení sily vo svaloch inervovaných určitým segmentom chrbtice – v tzv. „kľúčových svaloch“. Tabuľka 30 uvádza kľúčové svaly, ktorých funkcia sa hodnotí podľa systémov NASCIS a ASIA.

Sila každého kľúčového svalu sa hodnotí pomocou 5-bodovej stupnice, ktorú prvýkrát navrhol Výbor pre poranenia nervov v roku 1943: 0 - paralýza, 1 - hmatateľné alebo viditeľné svalové kontrakcie, 2 - aktívne pohyby s obmedzeným rozsahom pohybu pod/proti gravitácii, 3 - plný rozsah pohybu proti gravitácii, 4 - plný rozsah pohybu s miernym odporom zo strany vyšetrujúceho, 5 - neobmedzený pohyb.

ASIA sumarizuje funkciu 10 svalov hodnotených bilaterálne s maximálnym celkovým skóre 100. NASCIS sumarizuje funkciu 14 svalov na pravej strane (s prihliadnutím na predpokladanú symetriu neurologických porúch). Maximálne skóre je 70.

V roku 1992 ASIA spojila kvalitatívne hodnotenie neurologických porúch podľa Frankelovej škály s ich čiastočným kvantitatívnym hodnotením. Podľa výsledného kombinovaného systému Frankel/ASIA sa rozlišujú tieto typy neurologických porúch:

A - úplné poškodenie citlivosti a pohybu so zachovaním zón inervovaných sakrálnymi segmentmi S4-5; B - pod úrovňou poškodenia nie sú žiadne pohyby, ale citlivosť je zachovaná; C - pohyby pod úrovňou poškodenia sú zachované, ale počet „kľúčových svalov“, ktoré si zachovávajú funkciu, je menší ako 3; D - pohyby pod úrovňou poškodenia sú zachované, počet fungujúcich „kľúčových“ svalov je väčší ako 3; E - normálny neurologický obraz.

Liečebný protokol NASCIS odporúčaný pre akútne obdobie poranenia chrbtice. Cieľom protokolu je maximálne zabrániť vzniku ireverzibilných morfologických zmien v mieche znížením prevalencie nekrobiotických zmien, hematomyélie, vakuolizácie atď. Protokol je účinný iba vtedy, ak sa začne v prvých 8 hodinách po poranení. Protokol sa používa pri prítomnosti príznakov poranenia chrbtice (neurologické poruchy), ako aj pri ich neprítomnosti u pacientov s neurologicky nestabilným poranením chrbtice a vysokým rizikom myelopatie (napríklad s burst zlomeninami hrudných stavcov bez klinickej myelopatie). Body protokolu zahŕňajú:

• jednorazové (bolusové) podanie metylprednizolónu (MP) v dávke 30 mg/kg;
• následné podávanie MP v dávke 5,4 mg/kg/hodinu počas 24 hodín.

Protokol bol navrhnutý v roku 1992 a v roku 1996 NASCIS odporučil predĺžiť jeho implementáciu na 48 hodín. Podľa experimentálnych a klinických údajov umožňuje použitie protokolu NASCIS znížiť frekvenciu ireverzibilných neurologických porúch pri traume chrbtice takmer o 30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]