Poranenia extenzorov III-VII krčných stavcov: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Pri ošetrovaní obetí s poraneniami krčnej chrbtice sa často stretávame s pacientmi, ktorí majú závažné poruchy chrbtice, až po úplné fyziologické narušenie miechy na úrovni poranenia vrátane, ku ktorým dochádza pri menších, minimálnych dislokáciách stavcov, často obmedzených na mierny predný posun tela nadložného stavca.

Nezvyčajnosť pozorovaného klinického obrazu ešte zhoršuje skutočnosť, že mnohí obete s poraneniami krčnej chrbtice, u ktorých sa rádiologicky zisťujú oveľa závažnejšie predné posuny až do 1/2 alebo 3/4 predozadného priemeru tela, majú minimálne alebo žiadne neurologické poruchy. Dlho tieto závažné poranenia miechy so zdanlivo neškodnými poraneniami s minimálnymi rádiologickými zmenami zostávali záhadou a nenašli žiadne vysvetlenie. Príznaky z miechy u týchto obetí sa vysvetľovali izolovanými poraneniami, hematomyéliou atď. Oponu tajomstva o pôvode týchto závažných poranení krčnej miechy zdvihli Taylor a Blackwood (1948), ktorí opísali mechanizmus zadného posunu krčných stavcov, a Forsyth (1964), ktorý podrobne opísal zmeny, ku ktorým dochádza pri extenzných poraneniach krčnej chrbtice.

Všeobecne sa uznáva, že poranenia chrbtice v dôsledku extenzie, vrátane strednej a dolnej krčnej chrbtice, sú zriedkavé.

V roku 1964 Forsyth uviedol, že v retrospektívnej analýze 159 pacientov s poraneniami krčnej chrbtice pozorovaných počas 12-ročného obdobia sa mechanizmus extenzie násilia vyskytol v polovici prípadov. Preto sú extenzné poranenia krčnej chrbtice bežné a často sú sprevádzané ťažkými poraneniami miechy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny poranení krčných stavcov III-VII v extenzii

K poraneniam krčných stavcov v dôsledku extenzie dochádza, keď sila pôsobiaca na bradu, tvár alebo čelo obete náhle a prudko extenziuje nepodopretú krčnú chrbticu. Mechanizmus extenzie poranení krčných stavcov sa v poslednej dobe čoraz častejšie pozoruje u motoristov pri náhlom a prudkom brzdení vysokou rýchlosťou, keď je hlava prudko zaklonená. Sila lámania pôsobí na chrbticu smerom dozadu a dole. Hlava a krk sa súčasne a prudko extenzia vykoná, čo vedie k nútenej konvergencii kĺbových a tŕňových výbežkov. Hlava a nadložná časť krku sa naďalej otáčajú dozadu okolo čelnej osi prechádzajúcej týmito kĺbovými výbežkami, čo vedie k pretrhnutiu predného pozdĺžneho väzu. Potom buď dôjde k pretrhnutiu medzistavcovej platničky, alebo k zlomenine tela nadložného stavca nad jeho kaudálnou koncovou platničkou. Nadložná časť chrbtice, ktorá sa nachádza nad miestom tejto pretrhnutia, sa posunie dozadu, čím sa odtrhne neporušený zadný pozdĺžny väz od zadného povrchu tela stavca pod ním. Na úrovni poranenia je miecha zachytená medzi oblúkmi a zadným uhlom kaudálnej koncovej platničky dozadu posunutého tela nadložného stavca v prípade prasknutej platničky alebo posteroinferiorálnym uhlom tela v prípade prasknutia hubovitej kosti v blízkosti a rovnobežne s kaudálnou koncovou platničkou. Oddelený zadný pozdĺžny väz tiež prispieva k kompresii a dokonca k rozdrveniu miechy.

Takto dochádza k extenznej „dislokácii“ alebo zlomenine-dislokácii krčných stavcov.

Ako môžeme vysvetliť predný posun stavca nachádzajúceho sa nad miestom poranenia pri extenznom násilí? Koniec koncov, takýto posun je zvyčajne charakteristický pre flexné násilie. Forsyth (1964) to vysvetľuje smerom a povahou lámajúcej sily. Extenzné násilie na chrbticu nepôsobí striktne dozadu, ale dozadu a nadol. Jeho okamžitý účinok spôsobuje vyššie opísané zranenia. Pokračovanie vo svojom pôsobení vedie k tomu, že hlava a horná časť krku sa naďalej pohybujú pozdĺž eliptickej krivky, ktorá vracia hlavu a hornú časť chrbtice späť.

To vysvetľuje situáciu, keď je ťažké poranenie miechy kombinované s minimálnymi rádiografickými nálezmi, keďže spondylografia sa vykonáva po skončení násilia a k poraneniu miechy došlo v momente jeho maximálneho dopadu.

V momente maximálneho pôsobenia extenznej sily pri dostatočne silnom prednom pozdĺžnom väze môže dôjsť k zlomenine v oblasti koreňov klenieb, kĺbových výbežkov, v oblasti klenieb a tŕňových výbežkov. Pri pokračujúcom pôsobení sily, prekonávaní pevnosti predného pozdĺžneho väzu, spolu s poškodením zadných prvkov stavcov dochádza k predtým opísanému poškodeniu a posunutiu. V týchto prípadoch, ako v predných, tak aj v zadných prvkoch stavcov, dochádza k najzávažnejšiemu poškodeniu vo forme komplexnej zlomeniny-dislokácie, ktorej závažnosť je zhoršená úplnou nestabilitou v oblasti poškodenia, zatiaľ čo extenzné poranenia bez zlomeniny zadných prvkov stavcov sú stabilné vo flekcionovanej polohe.

Nakoniec, ak sila extenzie nedokáže prekonať pevnosť predného pozdĺžneho väzu, poškodenie je obmedzené na zlomeninu vyššie uvedených zadných prvkov stavcov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky poranení krčných stavcov III-VII v extenzii

Príznaky extenzných poranení krčnej chrbtice sa vyznačujú prejavom rôzneho stupňa intenzity neurologických porúch. Príznaky poranenia miechy môžu byť minimálne, ale častejšie môžu byť extrémne závažné, až po okamžitý rozvoj tetraplégie. Vyskytujú sa aj extenzné poranenia bez neurologických porúch.

Správnemu rozpoznaniu poranení pri extenzii napomáha určenie okolností poranenia, prítomnosť modrín, odrenín, pomliaždenín na brade, tvári, v oblasti čela. Povahu poranenia definitívne objasní profilový spondylogram.

Extenzívne poranenie krčnej chrbtice možno rozpoznať na základe: prítomnosti modrín, odrenín a iných znakov pomliaždenia v oblasti tváre, brady a čela, ktoré vznikli v dôsledku pádu obete na hlavu alebo pádu ťažkého predmetu na hlavu obete; prítomnosti bolesti v zadnej časti krku, lokálnej bolesti a opuchu v posterolaterálnych častiach krku; obmedzenej pohyblivosti krku a hlavy, zvýšenej bolesti pri pohybe a rôzneho stupňa nestability krčnej chrbtice.

Pri poraneniach krčnej chrbtice Kienbock rozlišuje tri stupne nestability: ťažký, stredný a mierny.

Závažný stupeň sa vyznačuje prítomnosťou príznaku „gilotíny“, ktorý sa prejavuje neschopnosťou udržať hlavu a jej pádom, podobne ako pri páde hlavy osoby pod gilotínou. Tento príznak sa vyskytuje pri ťažkých poraneniach krčnej chrbtice s extrémnym stupňom nestability a ťažkým poškodením miechy.

Priemerný stupeň nestability sa prejavuje v tom, že obeť si dokáže udržať hlavu iba s dodatočnou vonkajšou oporou - drží si hlavu vo zvislej polohe rukami.

Mierna nestabilita sa prejavuje tým, že postihnutý drží hlavu bez dodatočnej vonkajšej opory iba v určitej, striktne špecifikovanej polohe. Pri pokuse o zmenu polohy hlavy sa stabilita naruší. Ak je potrebné zmeniť polohu hlavy, dokonca aj mierne otočiť, aby sa pozrel nabok, neotáča hlavu požadovaným smerom, ako to zvyčajne robia zdraví ľudia, ale otáča sa celým telom. Wagner a Stolper tento stav postihnutého obrazne nazvali „hlava sochy“.

Prítomnosť radikulárnych a najmä spinálnych symptómov, často závažných, v kombinácii s vyššie opísanými rádiografickými zmenami, z ktorých hlavnými sú mierny predný, niekedy sotva postrehnuteľný posun a pretrhnutie malej oblasti kostného tkaniva v mieste pretrhnutia predného pozdĺžneho väzu, robí diagnózu extenzného poranenia krčnej chrbtice spoľahlivou.

Diagnostika extenzných poranení krčných stavcov III-VII

Vyššie opísané zmeny, ktoré sa vyskytujú pri extenzných poraneniach krčných stavcov, vysvetľujú minimálne nálezy, ktoré je možné zistiť spondylografiou. Laterálny spondylogram zvyčajne ukazuje mierny predný posun tela stavca nachádzajúceho sa nad oblasťou poranenia. Niekedy môže byť tento predný posun výraznejší. Pomerne typické je pretrhnutie malého kúska kostného tkaniva z predo-dolného uhla stavca, ktoré sa posunulo dopredu, čo zodpovedá úrovni pretrhnutia predného pozdĺžneho väzu. V zadných elementoch stavcov možno pozorovať zlomeninu koreňov oblúkov alebo oblúka, samotného oblúka alebo tŕňového výbežku. Najtypickejším poranením zadných elementov stavcov je dislokácia alebo zlomenina-dislokácia posteroinferiorálneho kĺbového výbežku nadložného stavca, na rozdiel od flexných poranení, pri ktorých sú častejšie zlomeniny predo-horného kĺbového výbežku podložného stavca.

[ 8 ]

Liečba poranení krčných stavcov III-VII v extenzii

Voľba liečby extenzných poranení krčnej chrbtice závisí od stupňa klinických prejavov, ktoré odrážajú anatomické a fyziologické zmeny spôsobené poranením. Treba zdôrazniť, že extenzné poranenia, s výnimkou prípadov s ťažkým poškodením zadných nosných štruktúr, čo nie je také časté, sú zvyčajne stabilné, keď je krčná chrbtica umiestnená vo flexovanej polohe. To do značnej miery určuje výber liečebnej metódy.

V prípade mierneho predného posunutia nadložného tela stavca, mierneho minimálneho prejavu neurologických symptómov alebo ich úplnej absencie je liečba obmedzená na imobilizáciu kraniotorakálnym obväzom alebo sadrovým golierom typu Shantz počas 3-6 mesiacov. Prognóza je v týchto prípadoch zvyčajne priaznivá. Zvyčajne po 4-6 mesiacoch sa rádiograficky zistí spontánny predný kostný blok v dôsledku kalcifikácie predného pozdĺžneho väzu.

V prípade výraznejšieho predného posunu sa redukcia vykonáva buď súčasne manuálne s potrebným natiahnutím, alebo trakciou pomocou Glissonovej slučky, alebo kostrovou trakciou za kosti lebečnej klenby. Trakcia je smerovaná pozdĺž dlhej osi chrbtice a mierne dozadu. Po dosiahnutí redukcie sa vykoná imobilizácia jednou z vyššie uvedených metód.

V prípade závažnej nestability je trakcia kontraindikovaná. V týchto prípadoch by sa mala vykonať vonkajšia alebo vnútorná imobilizácia.

V prípadoch ťažkej instability chrbtice s neurologickými poruchami je indikovaná revízia obsahu miechového kanála a vnútorná imobilizácia. To sa dosahuje chirurgickým zákrokom. Potreba spoľahlivej vnútornej imobilizácie pri nestabilných poraneniach je zrejmá a pochopiteľná. V prípadoch relatívne stabilných extenzných poranení krčných stavcov, ktoré vyžadujú revíziu obsahu miechového kanála, a teda laminektómiu, je potreba primárnej včasnej vnútornej imobilizácie diktovaná skutočnosťou, že počas laminektómie sa odstraňujú zadné nosné štruktúry stavcov, ktoré zabezpečujú stabilitu chrbtice, a poranenie sa stáva nestabilným. Pokusy o uzavretú repozíciu dislokovaných stavcov v týchto prípadoch považujeme za rizikové. Uzavretá repozícia môže byť komplikovaná prítomnosťou voľných kostných fragmentov v oblasti koreňov oblúkov alebo kĺbových výbežkov a čo je najdôležitejšie, neposkytuje možnosť revízie obsahu miechového kanála. Počas uzavretej repozície nemožno vylúčiť možnosť ďalšieho sekundárneho poškodenia miechy.

Predoperačná príprava, anestézia a poloha pacienta na operačnom stole sú podobné ako pri okcipitospondylodéze. Predbežná aplikácia skeletálnej trakcie na kosti lebečnej klenby je absolútne nevyhnutná.

Pomocou zadného mediánového prístupu pozdĺž línie spájajúcej vrcholy tŕňových výbežkov sa mäkké tkanivá preparujú vrstvu po vrstve presne pozdĺž stredovej čiary v požadovanom rozsahu. Oblasť poškodenia sa odkryje. Tŕňové výbežky a oblúky sa skeletujú tak, aby boli odkryté aspoň dva oblúky nad a pod miestom poškodenia. Vykoná sa lampektómia v požadovanom rozsahu.

Technika laminektómie je dobre známa, budeme sa venovať iba nasledujúcim bodom. Dĺžka kožného rezu je určená úrovňou laminektómie a stupňom vyjadrenia podkožného tuku a pod ním sa nachádzajúcich svalov. Keďže vrcholy kĺbových výbežkov v krčnej oblasti sú umiestnené pomerne hlboko a pokryté silnými krčnými svalmi, rez by sa mal robiť striktne pozdĺž stredovej čiary cez šíjový väz, chudobný na cievy. Skeletonizácia tŕňových výbežkov krčných stavcov predstavuje určité ťažkosti kvôli rozdvojeniu ich vrcholov. Nemenej náročná je skeletonizácia oblúkov krčných stavcov kvôli ich pohyblivosti a relatívne nízkej pevnosti. Skeletonizácia by sa mala vykonávať subperiostálne s minimálnym použitím skalpelu. Po disekcii periostu sa oddelenie mäkkých tkanív od bočných povrchov tŕňových výbežkov a oblúkov vykonáva pomocou dostatočne širokého raspátora alebo lepšie dláta. I. S. Babchin odporúča vykonať tupé oddelenie cez gázovú guľu. Malé šľachy a svaly pripojené k tŕňovým výbežkom a oblúkom, ktoré nie sú oddelené, sa odrežú nožnicami. Mäkké tkanivo sa oddelí na oboch stranách. Na zastavenie krvácania sa priestor medzi tŕňovými výbežkami a oblúkmi na jednej strane a oddeleným mäkkým tkanivom na druhej strane pevne tampónuje gázovými tampónmi namočenými v horúcom fyziologickom roztoku. Krvácanie z väčších, zvyčajne venóznych ciev sa zastaví elektrokoaguláciou.

Tŕňové výbežky sa odhryznú pri ich základniach pomocou zakrivených alebo bajonetových klieští a po odrezaní väzov, ktoré ich držia, sa odstránia. Pomocou kostných klieští s veľkými zaoblenými čeľusťami sa odstráni ďalšie kostné tkanivo v oblasti základne tŕňových výbežkov. Na jednom mieste sa pomocou klieští kostné tkanivo zriedi a odstráni natoľko, že sa vytvorí defekt v kosti. Prostredníctvom tohto defektu sa pomocou laminektómie postupne odhryznú oblúky - laminektómia. Pri odstraňovaní laterálnych častí oblúkov v blízkosti ich koreňov, kde sa nachádzajú nerozložiteľné žilové kmene, je potrebná opatrnosť. Všetky tieto manipulácie si vyžadujú osobitnú opatrnosť v podmienkach poškodenej chrbtice. Obnažené epidurálne tkanivo je najčastejšie nasiaknuté krvou a nemá žltkastú farbu, ktorá je mu normálne vlastná. Tkanivo sa oddelí úzkou miechovou lopatkou a odlúpne. Obnaží sa tvrdá plena. Pri jej rezaní sa treba vyhnúť poškodeniu podkladovej arachnoidálnej membrány. Durálny vak sa otvára, keď je potrebné vyšetriť miechu.

Po otvorení miechového kanála sa vykoná dôkladné vyšetrenie poškodenej oblasti. Odstránia sa voľné malé kostné fragmenty a oblasti natrhnutých väzov. Osobitná pozornosť sa vyžaduje pri revízii prednej steny miechového kanála a odstránení príčin spôsobujúcich kompresiu predných častí miechy. Ak to nie je možné vykonať zadným prístupom, po spoľahlivej vnútornej imobilizácii poškodenej časti chrbtice by sa mala použiť predná dekompresia.

Bočné plochy tŕňových výbežkov a oblúky stavcov, na ktoré budú štepy fixované, sa vopred starostlivo a dôkladne skeletujú. Ako už bolo spomenuté vyššie, po laminektómii by sa mali odkryť dva oblúky nad a pod miestom poranenia alebo defektu. Z odkrytých oblúkov sa pozdĺž ich zadného povrchu opatrne odstráni kompaktná kosť a odkryje sa pod nimi ležiaca hubovitá kosť. Na boky oblúkov sa umiestnia dostatočne silné kortikálne kostné štepy odobraté z tibiálneho hrebeňa a fixujú sa drôteným stehom k oblúkom, z ktorých, ako už bolo spomenuté vyššie, boli predtým oddelené žlté väzy. Na tento účel sa pomocou tenkého elevátora vloženého medzi predný povrch každého oblúka a zadný povrch durálneho vaku posunie durálny vak dostatočne dopredu, aby sa ním dal prejsť drôt. Tenký drôtený steh, ktorý pokrýva predný povrch každého oblúka a zadný povrch štepu na príslušnej úrovni, vpravo a vľavo od línie tŕňových výbežkov, pevne a spoľahlivo drží a fixuje krčné stavce, čo chrbtici dodáva stratenú stabilitu. Rana sa zošíva vrstvu po vrstve. V závislosti od stavu obete, prítomnosti alebo neprítomnosti sprievodných zranení sa v nasledujúcich dňoch pokračuje v kostrovej trakcii kosťami lebečnej klenby a potom sa aplikuje alebo okamžite aplikuje dobre modelovaná kraniotorakálna sadrová obväz. Pri absencii kontraindikácií zo strany celkového stavu obete, keď neurologické príznaky ustúpia, sa môže postaviť na nohy.

V pooperačnom období sa vykonáva symptomatická liečba liekmi a podávajú sa antibiotiká. Podľa indikácií sa v prípade potreby predpisuje dehydratačná terapia.

Trvanie externej imobilizácie závisí od charakteristík predchádzajúceho extenzného poranenia, rozsahu a prevalencie laminektómie a stupňa spoľahlivosti a sily internej fixácie.

Trvanie postihnutia a prognóza poranenia sú do značnej miery určené povahou poranenia miechy a stupňom reziduálnych neurologických symptómov. Častejšie je pri týchto poraneniach komplikovaných postihnutím miechy prognóza menej priaznivá.