Popáleninový šok

Popáleninový šok je patologický proces spôsobený rozsiahlym tepelným poškodením kože a podkladových tkanív, ktorý vedie k závažným hemodynamickým poruchám s prevažujúcim narušením mikrocirkulácie a metabolických procesov v tele obete. Trvanie tohto obdobia je 2-3 dni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ako sa vyvíja popáleninový šok?

Od okamihu rozsiahleho popálenia nadobúdajú poruchy krvného obehu osobitný význam, čo je uľahčené stratou plazmy z postihnutého povrchu. Od prvých hodín sa BCC znižuje v dôsledku zníženia objemu cirkulujúcich erytrocytov a plazmy, čo vedie k zahusťovaniu krvi (hemokoncentrácii). V dôsledku prudkého zvýšenia kapilárnej permeability (nielen v zóne popálenia, ale aj v neporušených tkanivách) a uvoľnenia významného množstva bielkovín, vody a elektrolytov z nich sa objem cirkulujúcej plazmy u popálenej osoby výrazne znižuje. Vyskytuje sa hypoproteinémia, najmä v dôsledku hypoalbuminémie. Jej rozvoj je tiež uľahčený zvýšeným rozpadom bielkovín v tkanivách popálenej osoby. K zníženiu objemu cirkulujúcich erytrocytov dochádza v dôsledku deštrukcie erytrocytov v oblasti popáleniny v čase tepelného poranenia a vo väčšej miere v dôsledku patologického ukladania erytrocytov v kapilárnej sieti v dôsledku porúch mikrocirkulácie. Zníženie BCC vedie k zníženiu návratu krvi do srdca a zníženiu srdcového výdaja.

Zhoršenie kontraktility myokardu po ťažkých popáleninách sa tiež považuje za príčinu skorého poklesu srdcového výdaja. V dôsledku toho sa znižuje množstvo krvi prúdiacej do rôznych orgánov a tkanív, čo spolu so zhoršením reologických vlastností krvi vedie k výrazným poruchám mikrocirkulácie. Zároveň sa už v prvých hodinách po popálení pozoruje prudké spomalenie rýchlosti pohybu krvi, čo je spojené s vylúčením významnej časti kapilár z aktívneho obehu. V malých cievach sa objavujú agregáty vytvorených prvkov, ktoré bránia normálnemu prechodu erytrocytov kapilárami. Napriek takýmto hemodynamickým poruchám je šok z popálenín sprevádzaný normálnym arteriálnym tlakom. Toto je uľahčené zvýšením celkového periférneho odporu voči prietoku krvi v dôsledku vazospazmu v dôsledku zvýšenej aktivity sympatoadrenálneho systému, ako aj zvýšením viskozity krvi v dôsledku hemokoncentrácie a zhoršenia reologických vlastností krvi. Poruchy krvného obehu vedú k prudkému narušeniu prísunu kyslíka do tkanív a k hypoxii. Zhoršuje sa to potlačením mitochondriálnych respiračných enzýmov, čo úplne vylučuje účasť aj dodaného kyslíka na oxidačných reakciách. Nedostatočne oxidované metabolické produkty, najmä kyselina mliečna, spôsobujú posun koeficientu saturácie kyslíkom smerom k acidóze. Metabolická acidóza prispieva k ďalšiemu narušeniu kardiovaskulárneho systému.

Šok z popálenín má tri stupne: mierny, ťažký a extrémne ťažký.

Mierny šok z popálenín sa vyvíja, keď plocha hlbokých popálenín dosahuje až 20 % povrchu tela. Postihnutí sú prijatí do nemocnice pri jasnom vedomí, niekedy s krátkodobým nepokojom, zriedkavo vracaním, zimnicou. Znepokojujúci je mierny smäd. Môže sa vyskytnúť mierna bledosť kože. Krvný tlak zostáva v normálnych hodnotách, možná je mierna tachykardia (100 – 110 za minútu). Zhoršená funkcia obličiek nie je charakteristická, denná diuréza zostáva normálna, hematúria ani azotémia nie sú prítomné. Telesná teplota väčšiny postihnutých je prvý deň normálna alebo subfebrilná a druhý deň dosahuje 38 °C. Hemokoncentrácia je mierna, hematokrit nepresahuje 55 – 58 %, tieto zmeny sa však na druhý deň zastavia. Charakteristické je zvýšenie počtu leukocytov v krvi na 15 – 18 x 109 / l, mierna hypoproteinémia (hladina celkových bielkovín je znížená na 55 g / l). Bilirubinémia, elektrolytová nerovnováha a acidóza sa zvyčajne nezistia. Mierna hyperglykémia (do 9 g/l) sa pozoruje iba v prvý deň. Väčšina obetí sa zvyčajne dostane zo stavu mierneho šoku z popálenín do konca prvého - začiatku druhého dňa po úraze. Priemerné trvanie tohto obdobia je 24-36 hodín.

Ťažký popáleninový šok sa vyvíja pri hlbokých popáleninách na ploche 20-40% povrchu tela. V prvých hodinách po poranení je charakteristický nepokoj a motorický nepokoj, čoskoro nasledovaný letargiou so zachovaným vedomím. Postihnutého trápi zimnica, smäd, bolesť v oblasti popálenín. U významného počtu pacientov sa pozoruje vracanie. Koža bez popálenín a viditeľné sliznice sú bledé, suché, studené. Často sa pozoruje akrocyanóza. Charakteristická je tachykardia až 120 za minútu, znížený krvný tlak. Spravidla trpí funkcia obličiek, denná diuréza sa znižuje na 300-400 ml. Pozoruje sa hematúria, albumín, niekedy hemoglobinúria, zvýšenie reziduálneho dusíka v krvi na 40-60 mmol/l do druhého dňa. Hemokoncentrácia je významná (hematokrit 70-80%, Hb 180-200 g/l), rýchlosť zrážania krvi sa znižuje na 1 min. Zaznamenáva sa leukocytóza až do 40x109/l, sprevádzaná neutrofíliou, často sa objavujú mladé formy až po myelocyty, často sa objavuje lymfopénia a eozinopénia; počet leukocytov klesá do konca tretieho dňa. Obsah celkových plazmatických bielkovín klesá na 50 g/l v prvý deň a na 40 g/l v druhý deň. Počet krvných doštičiek je mierne znížený. Vyvíja sa kombinovaná respiračno-metabolická acidóza.

Extrémne ťažký šok z popálenín nastáva, keď sú hlboké popáleniny na ploche viac ako 40 % povrchu tela. Celkový stav pacientov je zvyčajne ťažký, vedomie je zmätené. Krátkodobé vzrušenie rýchlo ustupuje inhibícii a ľahostajnosti k tomu, čo sa deje. Koža je studená a bledá. Medzi charakteristické príznaky patrí intenzívny smäd, zimnica, nevoľnosť, opakované vracanie, tachykardia až 130 – 150 za minútu a slabé pulzné plnenie. Systolický krvný tlak sa môže od prvých hodín znížiť na 90 mm Hg a klesá aj centrálny venózny tlak. Zaznamenáva sa dýchavičnosť a cyanóza, vysoká hemokoncentrácia (Hb 200 – 240 g/l, hematokrit 70 – 80 %). Vylučovanie moču je prudko znížené, až po anúriu, denná diuréza nepresahuje 200 – 300 ml. Moč je tmavohnedá, takmer čierna, so zápachom pálenia. Od prvých hodín po popálení sa vyvíja acidóza a dochádza k črevnej paréze. Telesná teplota je znížená. Trvanie tohto obdobia je 56-72 hodín, úmrtnosť dosahuje 90%.

Ako sa lieči šok z popálenín?

Popáleninový šok u detí sa lieči infúzno-transfúznou terapiou, ktorej objem sa približne určí podľa Wallaceovej schémy - súčinom trojnásobku hmotnosti dieťaťa (kg) a % popáleniny. Toto množstvo tekutiny sa musí dieťaťu podať v prvých 48 hodinách po poranení. Fyziologická potreba tela po vode (od 700 do 2000 ml/deň v závislosti od veku) sa uspokojí dodatočným podávaním 5 % roztoku glukózy.

Počas prvých 8-12 hodín sa podajú 2/3 denného množstva tekutiny, zvyšok - v nasledujúcich 12 hodinách. Ľahký šok z popálenín vyžaduje podanie dennej dávky infúzneho média, ktorá je približne 3000 ml pre dospelých a až 1500-2000 ml pre deti; ťažký šok z popálenín - 4000-5000 ml a 2500 ml; extrémne ťažký šok z popálenín - 5000-7000 ml a až 3000 ml. U starších a senilných ľudí je potrebné znížiť rýchlosť infúzie približne 2-krát a znížiť objem na 3000-4000 ml/deň. U pacientov s popáleninami so sprievodnými ochoreniami kardiovaskulárneho a dýchacieho systému by sa mal objem transfúzií tiež znížiť o 1/4 ~ 1/3 denného množstva.

Vyššie uvedené schémy infúzno-transfúznej terapie sú približné. V budúcnosti sa šok z popálenín lieči pod kontrolou krvného tlaku, centrálneho venózneho tlaku, srdcovej frekvencie, hodinovej diurézy, hladiny hemoglobínu, hematokritu, koncentrácie draslíka a sodíka v krvnej plazme, acidobázickej rovnováhy atď. Objem a rýchlosť podávania infúznych roztokov by sa mali zvýšiť pri nízkych hodnotách CVP (menej ako 70 mm H2O); vysoké hodnoty (viac ako 150 mm H2O) naznačujú srdcové zlyhanie a potrebu zastaviť infúziu alebo znížiť objem podávaných roztokov. Pri adekvátnej terapii je hodinová diuréza 40-70 ml/h, koncentrácia sodíka v krvnej plazme je 130-145 mmol/l, draslíka - 4-5 mmol/l. Hyponatrémia sa rýchlo zastaví podaním 50-100 ml 10% roztoku chloridu sodného, čo zvyčajne eliminuje aj hyperkaliémiu. V prípade hypernatrémie je indikované podanie 250 ml 25% roztoku glukózy s inzulínom.

Primeranosť infúzno-transfúznej terapie sa posudzuje aj na základe klinických údajov: smäd a suchá koža naznačujú deficit vody v tele a rozvoj hypernatrémie (treba zvýšiť perorálny príjem vody, podať 5% roztok glukózy). Bledá a studená koža naznačuje poruchu periférneho obehu [treba podať dextrán (reopolyglucín), želatínu (gelatinol), hemodez]. Pri bunkovej hyperhydratácii a intoxikácii vodou sa pozorujú silné bolesti hlavy, kŕče, oslabenie zraku, vracanie, slinenie (indikované je použitie osmotických diuretík). Pre nedostatok sodíka je charakteristický kolaps podkožných žíl, hypotenzia, znížený turgor kože (nevyhnutná je infúzia elektrolytových roztokov, 10% chloridu sodného). Ak stav postihnutého vykazuje pozitívnu dynamiku, obnoví sa diuréza a normalizujú sa laboratórne parametre, množstvo podávaného infúzneho média sa môže počas 2-3 dní znížiť na polovicu.

Pri vykonávaní infúzno-transfúznej terapie u obetí popálenín by sa mala uprednostniť katetrizácia centrálnych žíl (podkľúčnych, jugulárnych, femorálnych), ktorú je možné po ich starostlivom ošetrení vykonať aj cez postihnuté oblasti kože. Takýto katéter by sa však nemal používať dlhodobo kvôli riziku vzniku hnisavo-septických komplikácií.

Niekedy sa extrémne silný popáleninový šok spôsobený kombinovanou termomechanickou traumou komplikovanou krvácaním lieči infúznou terapiou, ktorá sa vykonáva súčasne cez dve katetrizované centrálne žily.

Kritériá pre prebudenie pacienta zo stavu popáleninového šoku:

• pretrvávajúca stabilizácia centrálnej hemodynamiky;
• obnovenie diurézy; eliminácia hemokoncentrácie;
• nástup horúčky.