Utopenie a ponorenie do vody, ktoré nie je smrteľné

Nefatálne ponorenie (čiastočné utopenie) je asfyxia vo vode, ktorá nespôsobuje smrť; čiastočné utopenie spôsobuje hypoxiu v dôsledku aspirácie alebo laryngospazmu. Dôsledky hypoxie môžu zahŕňať poškodenie mozgu a zlyhanie viacerých orgánov. Pacienti sú vyšetrení pomocou RTG hrudníka, oxymetrie alebo merania krvných plynov. Liečba je podporná a zahŕňa zvrátenie srdcovej blokády, obnovenie dýchania a zvládnutie hypoxie, hypoventilácie a hypotermie.

Utopenie alebo smrteľná vodná asfyxia je 7. najčastejšou príčinou náhodnej smrti v Spojených štátoch a 2. najčastejšou príčinou u detí vo veku 1 – 14 rokov. K utopeniu dochádza najčastejšie u detí mladších ako 4 roky a u detí znevýhodnených skupín a detí prisťahovalcov. Medzi rizikové faktory pre ľudí všetkých vekových kategórií patrí užívanie alkoholu alebo drog a stavy, ktoré spôsobujú dočasnú invaliditu (napr. záchvaty, hypoglykémia, mozgová príhoda, infarkt myokardu). K takmer utopeniu dochádza najčastejšie v bazénoch, vírivkách, prírodných vodných plochách a u dojčiat a batoliat na toaletách, vaniach, vedrách s vodou alebo čistiacich roztokoch. Na každé úmrtie utopením pripadnú približne 4 takmer utopenia s potrebou hospitalizácie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patofyziológia utopenia a nefatálneho ponorenia

Hypoxia je hlavným faktorom čiastočného utopenia, ktorá spôsobuje poškodenie mozgu, srdca a iných tkanív. Po zástave dýchania môže nasledovať zástava srdca. Mozgová hypoxia môže spôsobiť mozgový edém a často trvalé neurologické následky. Generalizovaná tkanivová hypoxia môže spôsobiť metabolickú acidózu. Počiatočná hypoxia je výsledkom aspirácie vody alebo žalúdočného obsahu a akútneho reflexného laryngospazmu, alebo oboch. Poškodenie pľúc aspiráciou alebo hypoxiou môže samo o sebe spôsobiť následnú sekundárnu hypoxiu. Aspirácia, najmä častíc alebo chemikálií, môže viesť k aspiračnej pneumonitíde (niekedy primárnej alebo sekundárnej k bakteriálnej pneumónii) a môže zhoršiť alveolárnu sekréciu povrchovo aktívnej látky, čo zvyčajne vedie k fokálnej pľúcnej atelektáze. Rozsiahla atelektáza môže spôsobiť rigiditu a zlú ventiláciu poškodených oblastí pľúc, čo môže spôsobiť respiračné zlyhanie s hyperkapniou a respiračnou acidózou. Perfúzia zle ventilovaných oblastí pľúc (nerovnováha ventilácie/perfúzie) zhoršuje hypoxiu. Alveolárna hypoxia môže spôsobiť nekardiogénny pľúcny edém.

Laryngospazmus často obmedzuje objem nasávanej tekutiny; ale v niektorých prípadoch môžu veľké objemy nasávanej tekutiny počas čiastočného utopenia zmeniť koncentrácie elektrolytov a objem krvi. Morská voda môže mierne zvýšiť hladinu Na ⁺ a Cl. Naopak, veľké množstvo sladkej vody môže významne znížiť koncentrácie elektrolytov, zvýšiť objem cirkulujúcej krvi a spôsobiť hemolýzu. Môžu sa vyskytnúť poranenia kostí, mäkkých tkanív, hlavy a vnútorných orgánov. U potápačov v plytkej vode sa môžu vyskytnúť zlomeniny krčnej chrbtice a iné zlomeniny chrbtice (ktoré môžu viesť k utopeniu). Vystavenie studenej vode spôsobuje systémovú hypotermiu, ktorá môže byť vážnym problémom. Hypotermia však môže mať aj ochrannú úlohu stimuláciou potápačského reflexu, spomalením srdcovej frekvencie, zúžením periférnych tepien a tým prerozdeľovaním okysličenej krvi z končatín a čriev do srdca a mozgu. Hypotermia tiež znižuje potrebu kyslíka v tkanivách _, čím predlžuje prežitie a odďaľuje nástup hypoxického poškodenia tkaniva. Potápačský reflex a ochranné klinické účinky studenej vody sú vo všeobecnosti väčšie u malých detí.

Príznaky utopenia a nefatálneho ponorenia

Deti, ktoré nevedia plávať, sa dokážu ponoriť za menej ako minútu, oveľa rýchlejšie ako dospelí. Po záchrane sú typické nepokoj, vracanie, sipot a porucha vedomia. Pacient môže mať respiračné zlyhanie s tachypnoe a cyanózou. Niekedy sa príznaky respiračného zlyhania objavia niekoľko hodín po ponorení.

Diagnóza väčšiny ľudí nájdených vo vode alebo v jej blízkosti je založená na zjavných klinických nálezoch. Prvým krokom je oživenie osoby a následné vykonanie diagnostických testov. Ak existuje podozrenie na poranenie krčnej chrbtice, mala by byť osoba znehybnená, a to vrátane obetí v bezvedomí a ľudí, ktorých mechanizmus poranenia pravdepodobne súvisí s potápaním. Pokusy o odstránenie vody z pľúc sú málo nápomocné. Je potrebné zvážiť možnosť sekundárneho kraniocerebrálneho poranenia a stavov, ktoré mohli prispieť k utopeniu (napr. hypoglykémia, mozgová príhoda, akútny infarkt myokardu).

Všetkým pacientom by sa mala vyšetriť oxygenácia krvi oximetriou; ak sú prítomné respiračné príznaky, mala by sa vykonať röntgenová snímka hrudníka a analýza krvných plynov. Keďže sa respiračné príznaky môžu vyvinúť neskôr, pacienti, ktorí ich nemajú, sú napriek tomu prevezení do nemocnice na niekoľkohodinové pozorovanie. Pacientom s príznakmi alebo anamnézou dlhodobého pobytu pod vodou by sa mala zmerať teplota, urobiť EKG, stanoviť plazmatické elektrolyty a začať s kontinuálnou oxymetriou a monitorovaním srdca. Pacienti s možným poranením krčnej chrbtice by mali podstúpiť zobrazovacie vyšetrenia. Pacienti s poruchou vedomia by mali mať CT vyšetrenie hlavy. Ak existuje podozrenie na akékoľvek iné patologické stavy, mali by sa vykonať vhodné vyšetrenia (napr. koncentrácia glukózy v krvi, EKG atď.). Pacienti s pľúcnymi infiltrátmi, bakteriálnou pneumóniou by sa mali odlišovať od aspiračnej pneumonitídy hemokultúrou, kultiváciou spúta a Gramovým farbením.

Prognóza a liečba utopenia a nefatálneho ponorenia

Medzi faktory, ktoré zvyšujú šancu topiaceho sa človeka na prežitie bez trvalých následkov, patria:

• krátke trvanie ponorenia;
• chladnejšia teplota vody;
• mladší vek;
• absencia sprievodných ochorení, sekundárnej traumy a aspirácie pevných nečistôt alebo chemikálií;
• a čo je najdôležitejšie, čo najrýchlejšie začať s resuscitáciou.

V studenej vode je prežitie možné aj po viac ako hodine, najmä u detí. Preto je potrebné pacienta aktívne resuscitovať aj po dlhom pobyte pod vodou.

Liečba je zameraná na nápravu zástavy srdca, hypoxie, hypoventilácie, hypotermie a iných patologických stavov. Ak pacient nedýcha, dýchanie sa má v prípade potreby okamžite obnoviť, ešte počas pobytu vo vode. Ak je potrebná imobilizácia chrbtice, vykonáva sa v neutrálnej polohe, pričom sa vykonáva umelé dýchanie, pričom sa dolná čeľusť predsúva dopredu bez zaklonenia hlavy alebo zdvihnutia dolnej čeľuste. V prípade potreby sa začne s uzavretou masážou srdca, po ktorej nasleduje prechod na predĺženú resuscitáciu srdca; zabezpečí sa oxygenácia a čo najskôr sa intubuje priedušnica. Pacientov s hypotermiou treba čo najrýchlejšie zahriať.

Pacienti so známkami hypoxie alebo stredne ťažkými príznakmi sú hospitalizovaní. V nemocnici sa v liečbe pokračuje, kým sa nedosiahnu prijateľné hladiny arteriálneho O2 a CO2. Môže byť potrebná umelá ventilácia. Podáva sa 100 % O2; koncentrácia sa znižuje v závislosti od výsledkov analýzy krvných plynov. Na rozšírenie a udržanie priechodnosti alveolárnych kanálov môže byť potrebný pozitívny endexspiračný tlak alebo ventilácia s pozitívnym variabilným tlakom, čo následne udržiava okysličenie; respiračná podpora môže byť potrebná mnoho hodín alebo dní. Inhalačné beta-adrenergné agonisty podávané pomocou nebulizéra zmierňujú bronchospazmus a znižujú sipot. Pacientom s bakteriálnou pneumóniou sa podávajú antibiotiká zamerané na mikroorganizmy identifikované alebo podozrivé na základe výsledkov bakteriologického vyšetrenia spúta alebo krvi. Glukokortikoidy sa nepoužívajú.

Doplnenie tekutín alebo elektrolytov na úpravu elektrolytovej nerovnováhy je zriedkavo potrebné. Obmedzenie tekutín zvyčajne nie je indikované, a to ani pri prítomnosti pľúcneho alebo mozgového edému. Liečba dlhotrvajúcej hypoxie je rovnaká ako po zástave srdca.

Pacienti so stredne ťažkými príznakmi a normálnym okysličením môžu byť niekoľko hodín pozorovaní na pohotovosti. Ak príznaky ustúpia a okysličenie zostane normálne, môžu byť prepustení s pokynmi, aby sa v prípade opätovného výskytu príznakov vrátili.

[ 5 ]

Prevencia utopenia a nefatálneho ponorenia

Pred plávaním, plavbou na lodi alebo dohľadom nad deťmi v blízkosti vody by sa malo vyhnúť konzumácii alkoholu alebo liekov, ktoré sú hlavnými rizikovými faktormi.

Menej skúsení plavci by mali byť vždy v sprievode niekoho, kto vie dobre plávať, alebo by mala byť oblasť, kde sa pláva, bezpečná. Plávanie by sa malo prestať, ak je človeku zima, pretože podchladenie môže neskôr viesť k nízkemu sebavedomiu. Pri plávaní v oceáne je dôležité naučiť sa vyhýbať lámaniu vĺn tým, že budete plávať rovnobežne s brehom, nie smerom k nemu.

Deti by mali nosiť záchranné vesty počas plávania aj v blízkosti vody. Deti by mali byť pod dohľadom dospelej osoby v blízkosti vody, bez ohľadu na to, kde sa nachádzajú – pláž, bazén alebo jazierko. Dojčatá a batoľatá by mali byť tiež pod dohľadom, ideálne na dĺžku paže, v blízkosti toaliet alebo nádob (vedier, umývadiel) s vodou, ktorú je najlepšie vyliať ihneď po použití. Bazény by mali byť oplotené plotom vysokým aspoň 1,5 m.

Na lodiach je najlepšie, aby všetci nosili záchranné vesty, najmä tí, ktorí nevedia plávať, a malé deti. Vyčerpaní, starší ľudia a osoby so záchvatmi alebo inými chorobami, ktoré by mohli spôsobiť stratu vedomia vo vode alebo na plavbe loďou, si vyžadujú osobitnú pozornosť.

Na verejných kúpaliskách by mali byť k dispozícii vyškolení plavčíci. Komplexné programy verejnej prevencie by sa mali zameriavať na rizikové skupiny, učiť deti plávať čo najskôr a podľa možnosti oboznámiť dospievajúcich a dospelých so základmi KPR.