Subdiafragmatický absces.

Keď sa vnútorný infekčný zápal tkanív, sprevádzaný ich deštrukciou a hnisavým roztavením, klasifikuje ako subdiafragmatický absces, znamená to, že absces (hnis viazaný na kapsulu) sa nachádza v subkostálnej oblasti brušnej dutiny - v priestore medzi bránicou oddeľujúcou hrudnú a brušnú dutinu a hornou časťou brušných orgánov, ako sú pečeň, slezina, žalúdok a priečny tračník.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiológia

Podľa štatistík je vo viac ako 83 % prípadov tvorba subdiafragmatických abscesov priamo spojená s akútnymi formami ochorení brušných orgánov a v dvoch tretinách prípadov je to dôsledok chirurgického zákroku pri týchto ochoreniach.

U 20 – 30 % pacientov sa po odstránení perforovaného hnisavého slepého čreva vytvorí subdiafragmatický absces; u 50 % po operáciách žalúdka, dvanástnika, žlčníka a žlčových ciest; u takmer 26 % s hnisavým zápalom pankreasu.

V menej ako 5 % prípadov sa subfrenický absces vyvinie bez predisponujúcich okolností.

Pravostranné subdiafragmatické abscesy sú diagnostikované 3-5 krát častejšie ako ľavostranné; podiel bilaterálnych ložísk hnisania nepresahuje 4-5 % prípadov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny subdiafragmatický absces.

Podľa klinickej chirurgie sú príčiny subfrenického abscesu vo väčšine prípadov spojené s operáciami: pri perforovanom žalúdočnom alebo dvanástnikovom vrede; akútnej perforovanej apendicitíde; odstránení cýst alebo žlčníka (cholecystektómia); odstránení kameňov zo žlčovodov (choledocholitotómia) alebo rekonštrukcii žlčovodov; splenektómii (odstránení sleziny) alebo resekcii pečene. Vznik subfrenického abscesu je mimoriadne nebezpečnou komplikáciou takýchto operácií.

Subdiafragmatický absces môže byť tiež spôsobený kombinovanými poraneniami torakoabdominálnej lokalizácie; akútnym zápalom žlčníka, žlčovodov alebo pankreasu ( hnisavá pankreatitída ). Absces tejto lokalizácie môže byť výsledkom prieniku intrahepatálneho pyogénneho alebo amébového abscesu alebo hnisavej echinokokovej cysty. V zriedkavých prípadoch je hnisavý proces spôsobený paranefritídou alebo generalizovanou septikopémiou.

Absces v subdiafragmatickej zóne sa spravidla tvorí vo vnútri brušnej dutiny vo forme predných, horných, zadných, pregastrických, suprahepatálnych alebo perisplenických abscesov. Môžu byť tiež stredné, pravostranné a ľavostranné (častejšie pravostranné, teda nad pečeňou).

Zaznamenáva sa umiestnenie abscesu za pobrušnicou - v tkanive retroperitoneálneho priestoru, ktorý zaberá miesto pod bránicou až po dolné panvové orgány. Takýto retroperitoneálny subdiafragmatický absces vzniká v dôsledku infekcie, ktorá sa sem dostane s prúdom lymfy alebo krvi počas hnisavého zápalu slepého čreva, pankreasu, nadobličiek, obličiek alebo čriev.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory vzniku pooperačného subfrenického abscesu, ako aj iných infekčných komplikácií pri chirurgickom zákroku, patrí prítomnosť diabetes mellitus alebo závažná renálna dysfunkcia u pacientov; významná strata krvi, detstvo a staroba a užívanie glukokortikosteroidov alebo cytostatík, ktoré znižujú celkovú imunitu. Chronický syndróm sa častejšie pozoruje u pacientov, ktorí predtým užívali antibiotiká.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenézy

Patogenéza vzniku subdiafragmatického abscesu spočíva v zápalovej reakcii vyvolanej kombináciou aeróbnych a anaeróbnych baktérií (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis atď.) prítomných v zapálenom orgáne, ako aj v dôsledku bakteriálnej kontaminácie - infekcie operačnej oblasti mikróbmi získanými v nemocnici.

V dôsledku aktivácie makrofágov a iných imunokompetentných buniek v mieste prenikania baktérií - okolo pyogénnej dutiny s odumretými bunkami a leukocytmi - sa vytvorí kapsula spojivového tkaniva, ktorá oddeľuje hnisavú zónu od zdravých tkanív a neustále sa dopĺňa hnisavým exsudátom.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Príznaky subdiafragmatický absces.

Lekári poukazujú na to, že príznaky subdiafragmatického abscesu sú typické pre intrakavitárne zápalové procesy s hnisavým výpotkom, ale ich intenzita závisí od priebehu etiologicky súvisiaceho ochorenia a lokalizácie hnisania. A klinické prejavy tejto patológie sa môžu líšiť od závažného akútneho ochorenia až po zákerný chronický proces s intermitentnou horúčkou, stratou chuti do jedla a hmotnosti, anémiou a nešpecifickými príznakmi.

Prvými príznakmi sú malátnosť a stav celkovej slabosti. Veľmi rýchlo sa pripája prudký nárast telesnej teploty (až na +38,5-40°C) počas dňa s miernym poklesom v noci, teda dlhotrvajúca horúčka s atakami zimnice a nočným hyperhidrózou.

Medzi príznaky subfrenického abscesu patria aj: bolesť pod rebrovým oblúkom, nad 8. – 11. rebrom (pri palpácii brucha – svalové napätie a bolesť v pravom hornom kvadrante), bolesť vyžarujúca do ramena a pod lopatku a zosilňujúca sa pri hlbokom nádychu; kašeľ, časté a plytké dýchanie (s častým poklesom epigastrickej oblasti pri nádychu); štikútanie, grganie, zápach z úst, nevoľnosť a vracanie. Mnohí pacienti zaujmú nútenú polohu v polosede.

Krvné testy ukazujú zvýšenie počtu leukocytov (leukocytóza) a zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR). Rádiografia odhalí pleurálnu tekutinu u približne 80 % pacientov a u tretiny z nich bubliny plynu nad tekutinou.

Komplikácie a následky

Dôsledky a komplikácie subdiafragmatického abscesu: perforácia pyogénnej kapsuly cez bránicu a prenikanie hnisavého exsudátu do pľúc a pleurálnej dutiny (pľúcny empyém, pyothorax, reaktívna pleuritída), do peritoneálnej dutiny alebo osrdcovníka (perikardu), ako aj do črevného lúmenu. Pri absencii liečby alebo chybnej diagnóze sú dôsledkami subdiafragmatického abscesu peritonitída, sepsa, septický šok a smrť.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika subdiafragmatický absces.

Aby sa subfrenický absces diagnostikoval včas, v chirurgii platí pravidlo: u každého pacienta s horúčkou neznámeho pôvodu, ktorý podstúpil operáciu brucha (aj keď operácia bola vykonaná o niekoľko mesiacov skôr), by malo byť podozrivé, že má chronický intraabdominálny, primárne subfrenický absces.

Vyšetrenie nevyhnutne zahŕňa krvné testy a inštrumentálnu diagnostiku - röntgenové vyšetrenie (v dvoch projekciách), ultrazvukové vyšetrenie a počítačovú tomografiu brušnej dutiny a oblasti bránice.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika má veľký význam vzhľadom na lokalizáciu hnisavosti v intratorakálnej časti brušnej dutiny. Existujúce diagnostické kritériá (podľa zloženia krvi a inštrumentálnej vizualizácie) prispievajú k správnej identifikácii tohto typu hnisavého zápalového procesu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Liečba subdiafragmatický absces.

Liečba subfrenického abscesu je chirurgická liečba, ktorá sa vykonáva v nemocničnom prostredí.

Vykoná sa transtorakálne (transpleurálne) alebo transabdominálne otvorenie subdiafragmatického abscesu a odstránenie hnisu z jeho dutiny (odsatím). Dutina sa potom umyje antiseptickými prostriedkami a inštalujú sa drény so zošitím rany.

Potom pokračuje liečba liekmi a hlavnými liekmi sú antibiotiká. V prvom rade sa používajú lieky cefalosporínovej skupiny parenterálnym podaním: Cefotaxím, Cefazolin, Ceftriaxón atď., ktoré sa podávajú buď intramuskulárne, alebo intravenózne (kvapkaním) - 0,25-0,5 g každých 8 hodín (v závažných prípadoch 1-2 g).

Používa sa aj flukloxacilín, trimetoprim-sulfametoxazol (Biseptol, Bactrim, Co-trimoxazole, Septrim a iné obchodné názvy), klindamycín (Dalacin, Clindacin, Klizimin).

Antibiotikum linkosamid Clindamycín sa predpisuje vo forme injekcií - 2,5-2,8 g denne. Medzi jeho kontraindikácie patria jediné zaznamenané - prítomnosť enteritídy alebo kolitídy. Avšak, rovnako ako všetky antibakteriálne látky, aj tento liek môže spôsobovať vedľajšie účinky (zmeny v krvi, žihľavka, znížený krvný tlak, bolesť brucha, nevoľnosť, hnačka, črevná dysbióza).

Prevencia

V súčasnosti sa prevencia vzniku subdiafragmatického abscesu po chirurgických zákrokoch vykonáva podávaním antibiotík jednu až dve hodiny pred začiatkom operácie a počas prvého dňa po nej.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Predpoveď

Prognózu výsledku intraabdominálneho abscesu v subdiafragmatickej oblasti - s priemernou štatistickou úmrtnosťou 10-20% - určujú špecialisti s prihliadnutím na niekoľko faktorov. A kľúčovou podmienkou pre bezpečnosť života pacientov je včasné otvorenie subdiafragmatického abscesu a adekvátna následná terapia.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]