Zlomeniny: všeobecné informácie

Zlomeniny (fraktúra) sú mechanické poškodenie kostí s porušením ich integrity. Opakované zlomeniny na tom istom mieste sa nazývajú refraktúra. Medzi príznaky zlomenín patrí bolesť, opuch, krvácanie, krepitus, deformácia a dysfunkcia končatiny. Medzi komplikácie zlomenín patrí tuková embólia, kompartmentový syndróm, poškodenie nervov, infekcia. Diagnóza je založená na klinických príznakoch a v mnohých prípadoch na röntgenových údajoch. Liečba zahŕňa úľavu od bolesti, imobilizáciu a v prípade potreby chirurgický zákrok.

Vo väčšine prípadov je zlomenina výsledkom jednorazovej, významnej sily pôsobiacej na inak normálnu kosť. Patologické zlomeniny sú výsledkom miernej alebo minimálnej sily pôsobiacej na kosť oslabenú rakovinou alebo iným ochorením. Stresové zlomeniny (ako napríklad zlomeniny metatarzálnych kostí) vznikajú v dôsledku opakovaného pôsobenia vonkajšej sily na špecifickú oblasť kostného tkaniva.

[ 1 ], [ 2 ]

Patofyziológia zlomeniny

Pri normálnych hladinách vápnika a vitamínu D a zdravom kostnom tkanive sa zlomeniny hoja v priebehu týždňov alebo mesiacov remodeláciou: nové tkanivo (kostný kalus) sa vytvorí v priebehu týždňov, kosť nadobúda nový tvar rôznym tempom: počas prvých týždňov alebo mesiacov. A nakoniec, pre úplnú remodeláciu kosti je nevyhnutná postupná obnova normálnych pohybov susedných kĺbov. Remodelácia však môže byť narušená, pri vonkajšej sile alebo predčasnom pohybe v kĺboch je možná opätovná zlomenina, ktorá si zvyčajne vyžaduje opakovanú imobilizáciu.

Závažné komplikácie sú menej časté. Poškodenie tepien sa môže vyskytnúť v niektorých prípadoch uzavretých suprakondylárnych zlomenín humeru a stehennej kosti, ale pri iných uzavretých zlomeninách je zriedkavé. Môže sa vyvinúť kompartmentový syndróm alebo poškodenie nervov. Otvorené zlomeniny predisponujú k infekcii kostí, ktorú je ťažké liečiť. Pri zlomeninách dlhých rúrkovitých kostí sa môže uvoľniť dostatočné množstvo tuku (a iných zložiek kostnej drene) a tukové embólie sa môžu dostať žilami do pľúc, čo spôsobuje respiračné komplikácie. Intraartikulárne zlomeniny sú sprevádzané poškodením kĺbovej chrupavky. Nerovnosti na kĺbovom povrchu sa môžu zmeniť na jazvy, čo vedie k osteoartritíde a zhoršenej pohyblivosti kĺbov.

Ako sa prejavujú zlomeniny?

Bolesť je zvyčajne strednej intenzity. Opuch sa zvyšuje v priebehu niekoľkých hodín. Oba tieto príznaky postupne ustupujú po 12 – 48 hodinách. Zvýšenie bolesti po uplynutí tohto obdobia dáva dôvod na zamyslenie sa nad rozvojom kompartmentového syndrómu. Medzi ďalšie príznaky môže patriť citlivosť kostí pri palpácii, modriny, znížená alebo abnormálna pohyblivosť, krepitus a deformácia.

Pacient so známkami zlomeniny sa vyšetrí na ischémiu, kompartmentový syndróm a poškodenie nervov. Ak sa v blízkosti zlomeniny nachádza rana mäkkého tkaniva, zlomenina sa považuje za otvorenú. Zlomenina sa diagnostikuje pomocou zobrazovacích techník, počnúc priamou rádiografiou. Ak línia zlomeniny nie je zrejmá, vyšetrí sa hustota kostí, trabekulárna štruktúra a kortikálna platnička na malé známky zlomeniny. Ak existuje silné podozrenie na zlomeninu, ale nie je viditeľná na rádiografii, alebo ak sú potrebné ďalšie podrobnosti na výber liečby, vykoná sa magnetická rezonancia alebo CG. Niektorí odborníci odporúčajú vyšetrenie aj kĺbov distálne a proximálne od zlomeniny.

Rádiografické prejavy zlomenín možno presne opísať piatimi definíciami:

• typ lomovej línie;
• jeho lokalizácia;
• roh;
• zaujatosť;
• otvorené alebo uzavreté zlomeniny.
  

Podľa lokalizácie sa zlomeniny delia na zlomeniny hlavičky (s prípadným postihnutím kĺbovej plochy), krčka a diafyzárne zlomeniny (proximálna, stredná a distálna tretina).

Klasifikácia zlomenín

Bola prijatá pracovná klasifikácia zlomenín, ktorá zahŕňa niekoľko pozícií.

1. Podľa pôvodu sa zlomeniny delia na traumatické, ku ktorým dochádza pri pôsobení sily prevyšujúcej pevnosť kosti; a patologické, ku ktorým dochádza pri pôsobení menšieho zaťaženia na degeneratívne zmenenú kosť (pri kostných nádoroch, osteomyelitíde, cystickej dysplázii atď.).
2. V závislosti od stavu kože sa delia na uzavreté, keď koža nie je poškodená alebo sú na nej odreniny; a otvorené, keď je v oblasti zlomeniny rana.
3. Podľa úrovne zlomeniny sa rozlišujú: epifyzeálne (intraartikulárne), metafyzeálne (v humóznej časti) a diafyzeálne zlomeniny.
4. Podľa línie zlomeniny sa delia na priečne (vznikajú priamym úderom, preto sa nazývajú aj nárazníkové); šikmé (v dôsledku zlomeniny na jednom z pevných koncov končatiny); špirálové (zlomenina vzniká na pevnom konci segmentu, najčastejšie chodidla, s rotáciou tela pozdĺž osi); pozdĺžne (pri páde z výšky do 3 m na narovnanú končatinu); v tvare „T“ (pri páde z väčšej výšky, keď dochádza nielen k pozdĺžnemu štiepeniu kosti, ale aj k priečnej zlomenine); lineárne (pri zlomeninách plochých kostí, ako je lebka, hrudná kosť); vtlačené (pri zlomeninách kostí lebky so zavedením fragmentu do lebečnej dutiny); kompresné (pri zlomeninách stavcov s klinovitou deformáciou) a iné, vrátane „autorských“ (Malgenya; LeFort, Pott atď.);
5. Podľa typu posunutia fragmentov. Ak je os kosti správna a vzdialenosť medzi fragmentmi kosti je do 5 mm, zlomenina sa považuje za neposunutú (pretože je to ideálna vzdialenosť pre zrastenie). Pri absencii týchto podmienok možno pozorovať štyri typy posunutia (často sa kombinujú): pozdĺžne, priečne, pod uhlom pozdĺž osi (rotačné).
6. Podľa množstva. Zlomeniny sa delia na izolované v oblasti jedného segmentu tela a viacnásobné - vo viacerých segmentoch tela (napríklad stehenná kosť a holenná kosť, panva a chrbtica atď.). Vo vzťahu k jednej kosti môžu byť zlomeniny: jednoduché, dvojité, trojité a viacnásobné (považujú sa za trieštivú zlomeninu).
7. Podľa komplikácií sa zlomeniny delia na nekomplikované, vyskytujúce sa ako lokálny proces, a komplikované. Medzi komplikácie zlomenín patria: šok, strata krvi (napríklad pri zlomenine bedrového kĺbu alebo panvy je strata krvi 1-2 litre s tvorbou retroperitoneálneho hematómu), otvorené zlomeniny, poškodenie neurovaskulárneho kmeňa s ruptúrou alebo stranguláciou v oblasti kostných úlomkov, viacnásobné a kombinované zlomeniny, poškodenie vnútorných orgánov, kombinované poranenia, vykĺbenie zlomeniny.
8. U detí sa môžu vyvinúť dve špecifické formy zlomenín, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku neúplnej tvorby a ohybnosti kosti.

Subperiostálne zlomeniny (typu „greenstick“) bez anatomického narušenia periostu sa klasifikujú ako najľahšie, pretože sa hoja za 2 – 3 týždne.

Osteoepifyziolýza - zlomeniny s avulziou v rastovej zóne (zvyčajne rameno a predlaktie v oblasti lakťového kĺbu) - najzávažnejšie zlomeniny, pretože dochádza k aseptickej nekróze hlavice kosti a rast v rastovej zóne sa zastaví. Klinika a diagnostika zlomenín

Patologické zlomeniny spôsobené malígnymi nádormi sú bezbolestné, za prítomnosti všetkých ostatných príznakov.

Zlomeniny, rovnako ako iné zranenia, sa vyznačujú nasledujúcimi hlavnými príznakmi: bolesť (ale je veľmi ostrá), ktorá sa zosilňuje pri pokuse o pohyb alebo zaťaženie; ktorá určuje rozvoj bolestivej kontraktúry (zhoršená funkcia končatiny) a addukčného príznaku (postihnutý sa nedobrovoľne snaží obmedziť pohyb pritlačením poraneného segmentu k telu alebo inej nepoškodenej končatine); opuch a modriny (ale ich závažnosť je výraznejšia ako pri iných uzavretých zraneniach).

Pre zlomeniny sú charakteristické nasledujúce špecifické príznaky: abnormálna poloha končatiny, abnormálna pohyblivosť, krepitus kostí pri palpácii zlomeniny. Tieto príznaky nie sú špecificky zdôrazňované kvôli možnosti komplikácií, šoku a agresívnej reakcie obete. Ak sú však viditeľné okom alebo zistené starostlivou palpáciou, diagnóza je istá.

Len v pochybných prípadoch možno použiť nasledujúce metódy: trakciu (jemné natiahnutie poraneného segmentu) alebo kompresiu (ľahké stlačenie segmentu končatiny pozdĺž osi kosti). Prudké zvýšenie bolesti je znakom pravdepodobnej zlomeniny. Zlomeniny chrbtice a panvy sa vyznačujú príznakom zaseknutej päty (postihnutý nemôže zdvihnúť nohu z postele). Zlomeniny rebier sa vyznačujú oneskorením hrudníka pri dýchaní, bolesťou a ťažkosťami s kašľom.

Obeť so zjavnými klinickými príznakmi zlomenín alebo v pochybných prípadoch by mala byť prevezená na pohotovosť do nemocničných alebo plne vybavených traumatických centier (nedávno boli traumatické centrá umiestnené v prispôsobených priestoroch, ktoré nemajú schopnosť poskytovať urgentnú starostlivosť pacientom s traumou na správnej úrovni, prevedené na rehabilitačný režim pre obete).

Na úrovni nemocnice musí traumatológ vykonať nasledujúce opatrenia: anestéziu zlomeniny, rádiografickú diagnostiku a dokumentáciu, repozíciu a terapeutickú imobilizáciu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Niektoré typy zlomenín

Stresová zlomenina

Malé zlomeniny spôsobené opakovaným pôsobením sily. Najčastejšie sa vyskytujú v metatarzálnych kostiach (zvyčajne u bežcov) a menej často v fibule a holennej kosti. Medzi príznaky patrí postupný nástup prerušovanej bolesti, ktorej intenzita sa zvyšuje so silou a nakoniec sa stáva konštantnou. Občas sa môže vyskytnúť opuch. Fyzikálne vyšetrenie odhalí lokalizovanú bolesť kostí. Robia sa röntgenové snímky, ale spočiatku môžu byť falošne negatívne. Mnohé z týchto zlomenín sa liečia predpokladane, pričom röntgenové snímky sa opakujú po 1 až 2 týždňoch, keď sa môže stať viditeľným kalusom. Liečba zahŕňa pokoj, eleváciu, analgetiká a niekedy imobilizáciu. MRI alebo CT vyšetrenia sú indikované zriedkavo.

Epifyzeolýza

Kostné tkanivo rastie do dĺžky prostredníctvom rastových platničiek alebo rastových platničiek (epifýza), ktoré sú ohraničené metafýzou (proximálne) a epifýzou (distálne). Vek, v ktorom sa rastová platnička uzavrie a rast kosti zastaví, sa líši v závislosti od typu kosti, ale rastová platnička vo všetkých kostiach mizne do konca puberty.

Rastová platnička je najslabšou časťou kosti a zvyčajne sa ako prvá zlomí, keď je vystavená sile. Zlomeniny rastovej platničky sa klasifikujú pomocou systému Salter-Harris. Porucha rastu v budúcnosti je typická pre typy rastu III, IV a V a nie je typická pre typy rastu I a II.

Typ I je úplná ruptúra rastovej platničky z metafýzy s dislokáciou alebo bez nej. Typ II je najčastejší, línia zlomeniny rastovej platničky smeruje k metafýze kosti s vytvorením metafyzeálnej dlahy, niekedy veľmi malej. Typ III je intraartikulárna zlomenina epifýzy. Typ IV je kombináciou intraartikulárnej zlomeniny epifýzy so zlomeninou metafyzeálnej časti kosti. Typ V je menej častý ako iné typy, ide o kompresnú zlomeninu rastovej platničky.

U dieťaťa s lokalizovanou bolesťou v tejto oblasti by sa malo predpokladať zlomenina rastovej platničky. Tieto zlomeniny sa klinicky líšia od kontúzií s kruhovým charakterom bolesti. Pri zlomeninách typu I a V môžu byť röntgenové snímky normálne. V tomto prípade sa takéto zlomeniny niekedy dajú rozlíšiť mechanizmom poranenia (ruptúra v smere pozdĺžnej osi kosti alebo kompresia). Pri typoch I a II sa zvyčajne používa uzavretá liečba; typy III a IV často vyžadujú ORVF. Pacienti s epifyziolýzou typu V by mali byť pod dohľadom detského ortopéda, pretože tieto poranenia takmer vždy vedú k poruchám rastu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Röntgenová diagnostika zlomenín

V prípade zjavných príznakov zlomeniny a v pochybných prípadoch sa musí bezpodmienečne vykonať röntgenové vyšetrenie, pretože röntgen je právny dokument potvrdzujúci prítomnosť zlomeniny.

Na určenie typu posunutia úlomkov kostí by sa mala vykonať rádiografia aspoň v dvoch projekciách. V prípadoch zlomenín segmentov s malými kosťami (ruka, zápästie, noha a členok, krčná chrbtica) sa rádiografia vykonáva v troch projekciách. Röntgenové snímky v prítomnosti zlomeniny sa odovzdajú obeti alebo sa uchovávajú v archíve zdravotníckeho zariadenia po celý život.

Popis röntgenových snímok sa vykonáva podľa špecifickej schémy:

• dátum röntgenového vyšetrenia a číslo röntgenového snímku (na zdokumentovanie dynamiky štúdií, keďže každá obeť zvyčajne absolvuje 4-6 štúdií, na sledovanie polohy fragmentov a procesu hojenia zlomenín);
• je uvedený anatomický segment zobrazený na röntgenovom snímku a počet projekcií;
• ak existuje zlomenina: uvedie sa jej umiestnenie a typ - úroveň, línia zlomeniny, posunutie úlomkov kosti;
• poskytnúť röntgenový záver o diagnóze;
• Počas procesu hojenia zlomeniny sa posudzuje poloha kostných úlomkov a stav kostného kalusu.

Liečba zlomeniny

Okamžitá liečba zahŕňa úľavu od bolesti a v prípade podozrenia na nestabilitu alebo zlomeninu dlhej kosti aj dlahu. Otvorená zlomenina vyžaduje sterilný obväz, profylaxiu tetanu a širokospektrálne antibiotiká (napr. kombináciu cefalosporínu druhej generácie a aminoglykozidu).

V prípadoch rotačného a/alebo uhlového posunutia a deformácie je indikovaná repozícia. Výnimkou sú diafyzárne zlomeniny u detí, kde remodelácia postupne koriguje niektoré typy uhlového posunutia a zarovnanie kostných fragmentov koncov ku koncu môže stimulovať rast kostí, ktorý sa potom môže stať nadmerným.

Chirurgická liečba môže zahŕňať fixáciu kostných fragmentov kovovými štruktúrami [otvorená redukcia a vnútorná fixácia (ORIF)]. ORIF je indikovaný na:

• intraartikulárne zlomeniny s posunutím (pre presné zarovnanie kĺbových povrchov);
• pri určitých zlomeninách, keď je potrebná spoľahlivejšia fixácia úlomkov kostí;
• ak je uzavretá repozícia neúčinná;
• ak línia zlomeniny prechádza cez nádor (v tejto oblasti nedôjde k normálnemu hojeniu kosti).

Keďže ORVF poskytuje štrukturálnu stabilizáciu ihneď po jej zavedení, čím uľahčuje skorú mobilizáciu pacienta, metóda je indikovaná v klinických situáciách, kde je dlhodobá imobilizácia potrebná na tvorbu a remodeláciu kalusu nežiaduca (napr. zlomenina krčka stehennej kosti). Chirurgická liečba je nevyhnutná pri podozrení na rozsiahle cievne poranenie (na ich rekonštrukciu), pri otvorených zlomeninách (na irigáciu, debridement a prevenciu infekcie) alebo po neúspešnom pokuse o uzavretú redukciu (na otvorenú redukciu a v niektorých prípadoch aj vnútornú fixáciu).

Či už zlomenina vyžaduje redukciu a/alebo chirurgický zákrok, zvyčajne sa znehybní kĺbmi proximálne a distálne od nej. Sadrový obväz sa zvyčajne necháva na mieste týždne alebo mesiace, ale môžu sa použiť dlahy, najmä pri zlomeninách, ktoré sa hoja rýchlejšie pri včasnej mobilizácii. Domáca liečba zahŕňa podporné opatrenia, ako je pokoj, ľad, kompresia a elevácia.

Pacientovi je upozornené, že ak sa objavia príznaky kompartmentového syndrómu, je potrebné okamžite vyhľadať pomoc.

Rehabilitačná terapia

Rekonvalescenčnú liečbu zlomenín (rehabilitáciu) po repozícii a imobilizácii môže vykonať aj chirurg. Mala by začať čo najskôr. Pri kvalitnej repozícii zahŕňa hlavný smer rehabilitačných opatrení: akumuláciu vápenatých solí v zóne zlomeniny (predpisovanie prípravkov vápnika, ako aj látok stimulujúcich jeho vstrebávanie: metandrostenolón a metyluracil; lokálne sa môže použiť elektroforéza s chloridom vápenatým); a zlepšenie mikrocirkulácie v tejto zóne pomocou mikrovlnnej terapie alebo magnetoterapie. Pri sprievodných ochoreniach ciev končatín sa musí bezpodmienečne vykonať ich komplexná liečba, pretože samotné poranenie spôsobuje ich zhoršenie a zníženie prietoku krvi vedie k spomaleniu hojenia zlomenín.

Po odstránení imobilizácie by sa mali rozvíjať kĺby a obnovovať svalová trofika. To sa dosahuje pomocou pasívneho a aktívneho terapeutického cvičenia, masáží a rozvíjania pohybov kĺbov „cez bolesť a slzy“. Rozvoj v teplej vode so soľou (1 polievková lyžica na pohár vody) je výrazne jednoduchší. Účinné sú kúpele s rôznymi soľami, najlepšie morskými, hydromasáž od končekov prstov do stredu, použitie bahna (najlepšie soľanky s jódom, sírou alebo radónom) a magnetoterapia. Pri absencii kovových konštrukcií sa môže použiť mikrovlnná terapia a elektroforéza s jodidom draselným, lidázou alebo ronidázou. Pri kontraktúrach sa môže použiť fonoforéza hyaluronidázových prípravkov, ale s veľkou opatrnosťou, pretože iné fyzioterapeutické metódy sú kontraindikované šesť mesiacov po ultrazvuku. Indikáciou na ukončenie práceneschopnosti je iba úplné obnovenie funkcie končatiny. Ak sa objavia komplikácie alebo sa rehabilitačné opatrenia ukážu ako neúčinné, postihnutý je vyhlásený za invalidného.