Diagnostika hnisavých gynekologických ochorení

Periférne krvné indexy odrážajú štádium akútnosti zápalového procesu a hĺbku intoxikácie. Ak sú teda v štádiu akútneho zápalu charakteristickými zmenami leukocytóza (hlavne v dôsledku pásmových a mladých foriem neutrofilov) a zvýšenie ESR, potom počas remisie zápalového procesu prvá vec, ktorá upúta pozornosť, je zníženie počtu erytrocytov a hemoglobínu, lymfopénia s normálnymi indexmi neutrofilného vzorca a zvýšenie ESR.

Objektívne laboratórne kritériá pre závažnosť intoxikácie sa považujú za kombináciu takých laboratórnych ukazovateľov, ako je leukocytóza, ESR, množstvo bielkovín v krvi a hladina stredných molekúl.

Mierna intoxikácia je typická pre pacientov s krátkodobým procesom a nekomplikovanými formami a ťažká a stredne ťažká intoxikácia je typická pre pacientov s takzvanými konglomerátnymi nádormi, ktoré majú remitujúci priebeh a vyžadujú si dlhodobú konzervatívnu liečbu.

Klinický priebeh hnisavého procesu je do značnej miery určený stavom imunitného systému.

Takmer všetci výskumníci sa domnievajú, že akútne zápalové ochorenia maternicových príveskov sú sprevádzané stresom na imunitný systém pacienta.

Imunitné reakcie sú najdôležitejším článkom v patogenéze hnisavého zápalu, do značnej miery určujúc individuálne charakteristiky priebehu a výsledku ochorenia. Autori sa domnievajú, že hnisavý zápal je sprevádzaný komplexnou reštrukturalizáciou imunitnej homeostázy, ktorá postihuje takmer všetky štádiá diferenciácie a proliferácie imunokompetentných buniek a 69,2 % pacientov má absolútnu a relatívnu lymfopéniu.

Zmeny v tvorbe protilátok závisia od závažnosti zápalu, jeho trvania a etiológie.

Tvrdí sa, že počas akútneho primárneho zápalu sa pozorujú najvýraznejšie zmeny v obsahu Ig M a počas exacerbácie chronického procesu - Ig G. Zvýšená hladina Ig A sa pozoruje takmer u všetkých pacientov.

Je potrebné poznamenať, že zmena obsahu imunoglobulínov závisí aj od etiológie procesu: pri septickom procese sa zaznamenáva zvýšenie množstva všetkých troch typov imunoglobulínov, zatiaľ čo pri kvapavkovom procese sa znižuje hladina iba Ig A a Ig G.

Iba pri ťažkých formách hnisavej septickej infekcie vnútorných genitálií sa pozoruje pokles koncentrácie Ig G a zvýšenie hladiny Ig M, pričom hladina Ig G sa v priebehu ochorenia významne mení: počas exacerbácie zápalu klesá a počas úľavy sa zvyšuje.

Zaznamenáva sa nedostatok celého imunitného systému, ktorý sa prejavuje odchýlkami od normy väčšiny faktorov, najmä poklesom hladiny Ig A a Ig G. V týchto prípadoch väčšina ukazovateľov imunity nedosahuje normu ani po liečbe.

Pri dlhodobých hnisavých procesoch sprevádzaných ťažkou intoxikáciou sme zaznamenali imunodepresiu, pričom pokles Ig G bol prognosticky spoľahlivým nepriaznivým faktorom indikujúcim rozvoj komplikácií.

Medzi nešpecifické ochranné faktory patria:

• fagocytóza;
• systém komplementu;
• baktericídny systém lyzozýmu;
• C-reagovaný proteín;
• interferónový systém.

Pri akútnych zápalových ochoreniach, bez ohľadu na typ patogénu, sa pozoruje prudké potlačenie fagocytovej aktivity krvných neutrofilov.

Stupeň ich potlačenia závisí od trvania ochorenia a aktivity zápalového procesu.

Pri hnisavom zápale maternicových príveskov sa zvyšuje počet polymorfonukleárnych leukocytov a monocytov v periférnej krvi, ale ich fagocytárna aktivita je výrazne znížená.

Predpokladá sa, že hnisavé procesy menia diferenciáciu imunokompetentných buniek, čo vedie k výskytu mnohých funkčne defektných populácií bez fagocytárnej aktivity v cirkulujúcej krvi.

U pacientov s ťažkými formami hnisavého zápalu mal fagocytárny index u 67,5 % vysoké hodnoty (od 75 do 100 %), čo naznačovalo maximálnu mobilizáciu obranyschopnosti tela a extrémne vyčerpanie rezervných možností, zatiaľ čo fagocytárny počet bol zvýšený a kolísal od 11 do 43 %, čo odrážalo neúplnosť fagocytózy. U 32,5 % pacientov bola fagocytárna aktivita monocytov extrémne potlačená (fagocytárny index bol znížený zo 46 na 28 %).

Hladina cirkulujúcich imunitných komplexov (CIC) bola zvýšená takmer u všetkých pacientov (93,6 %) - od 100 do 420 jednotiek s normou do 100 a k zvýšeniu došlo v dôsledku CIC stredných a malých veľkostí, teda najpatogénnejších a naznačujúcich progresívnu bunkovú deštrukciu.

Prudký pokles hladiny CIC je však prognosticky nepriaznivým faktorom, ktorý spoľahlivo indikuje vývoj nebezpečných komplikácií, najmä tvorbu genitálnych fistúl.

Komplement je komplexný viaczložkový systém bielkovín krvného séra, ktorý je zároveň jedným z hlavných faktorov nešpecifickej ochrany. Hladina komplementu u zdravých dospelých je konštantná hodnota a zmeny závisia od závažnosti zápalového procesu.

V podmienkach celého organizmu dochádza k aktivácii komplementu súbežne so zvýšením hladiny antimikrobiálnych enzýmov v zápalovom ohnisku. Pri akútnej infekčnej salpingitíde, na vrchole exsudatívneho procesu, sa aktivuje systém komplementu. Táto aktivácia sa zaznamenáva aj v prípadoch exacerbácie zápalového procesu v hnisavých tuboovariálnych formáciách, hoci v tomto prípade sa niekedy pozorujú významné výkyvy titra komplementu v rôznych štádiách zápalu.

Hladina komplementu priamo závisí od trvania procesu: teda u pacientov s akútnym priebehom zápalového procesu s trvaním ochorenia 1 až 3 mesiace bol komplement a jeho zložky, najmä C-3, významne zvýšené (zo 100 na 150 jednotiek). U pacientov s trvaním hnisavého procesu 3 až 6 mesiacov bol indikátor komplementu v normálnom rozmedzí (relatívna kompenzácia procesu alebo prechod z aktivity komplementového systému na jeho depresiu).

U pacientov s hnisavým procesom trvajúcim od 6 mesiacov do 5 rokov sa zaznamenal významný pokles komplementárnej aktivity krvného séra (zo 40 na 20 jednotiek a menej) s normou 78 jednotiek a indikátor bol nižší, čím dlhší bol priebeh ochorenia.

Najzávažnejšie chronické adhézne procesy, najmä so zapojením susedných orgánov do zápalového procesu, ako aj opakujúce sa a dlhodobé hnisavé procesy, sa vyznačujú nedostatočnosťou celého imunitného systému, ktorá sa prejavuje najmä znížením titra komplementu. Výskumník sa domnieva, že korekcia zmien nešpecifických faktorov reaktivity u týchto pacientov je vždy náročná.

Medzi indikátormi nešpecifickej imunity má lyzozým vyššiu citlivosť, čo má dôležitú diagnostickú hodnotu. Akútna salpingooforitída je sprevádzaná znížením aktivity lyzozýmu v krvnom sére.

C-reaktívny proteín (CRP) chýba v krvnom sére zdravých jedincov a je detekovaný u pacientov s akútnymi zápalovými procesmi sprevádzanými deštruktívnymi zmenami v tkanivách,

Zistilo sa, že 96,1 % pacientov s akútnymi zápalovými ochoreniami panvových orgánov má zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu.

Podľa výskumných údajov je reakcia na CRP vždy pozitívna pri tuboovariálnych abscesoch a možno ju použiť na diferenciálnu diagnostiku zápalových ochorení maternicových príveskov a presnosť tejto metódy presahuje 98 %.

Podľa našich údajov mali všetci pacienti s hnisavými zápalovými ochoreniami panvových orgánov pozitívnu reakciu na C-reaktívny proteín a u pacientok s nekomplikovanými formami koncentrácia proteínu nepresiahla ++ a pri tvorbe abscesov v akútnom štádiu to bolo ++ a častejšie +++.

Predpokladá sa, že koncentrácia C-reaktívneho proteínu pozitívne koreluje s objemami zápalových lézií stanovených ultrasonografiou. Autori považujú stanovenie koncentrácie C-reaktívneho proteínu za užitočné, najmä pri diferenciálnej diagnostike s nezápalovými ochoreniami, a odporúčajú opakovanie vyšetrenia najmenej 3 mesiace po liečbe.

Mnohí autori odporúčajú použitie CRP na posúdenie účinnosti antibiotickej liečby zápalových ochorení pohlavných orgánov.

Podľa výskumných údajov sa pri úspešnej liečbe koncentrácia CRP významne znížila do 3. – 4. dňa u pacientok bez tuboovariálnych abscesov a do 6. – 8. dňa u pacientok s tuboovariálnymi abscesmi a dosiahla normálne hodnoty v oboch skupinách do 18. – 21. dňa. Zmeny klinického stavu zodpovedali zmenám hladiny CRP. Na základe toho sa dospelo k záveru, že stanovenie hladiny CRP je diagnosticky spoľahlivejšie ako monitorovanie telesnej teploty a stanovenie hladiny leukocytov a sedimentácie erytrocytov (ESR).

Predpokladá sa, že hladina C-reaktívneho proteínu u pacientov s akútnymi zápalovými procesmi s adekvátnou antibakteriálnou liečbou začína klesať do tretieho dňa liečby a významne klesá do šiesteho dňa, čo odráža klinickú odpoveď na liečbu rýchlejšie ako pri iných metódach, čo môže byť užitočné na získanie krátkodobej prognózy liečby. Pretrvávanie patogénov a chronicita procesu sa vyznačovali počiatočným poklesom hladiny CRP o menej ako 20 % za deň s následnou stabilizáciou kvantitatívnych ukazovateľov CRP.

Progresívny nárast hladín CRP naznačoval generalizáciu infekcie a reálnu možnosť sepsy.

Interferón je proteín, ktorý sa objavuje v tkanivách niekoľko hodín po infekcii vírusom a bráni jeho reprodukcii. Bol tiež preukázaný interferonogénny účinok niektorých baktérií.

Interferónový stav u pacientov so zápalovými ochoreniami sa vyznačuje prudkým potlačením funkčnej aktivity T-lymfocytov, čo v niektorých prípadoch vedie k úplnému nedostatku ich schopnosti produkovať gama interferón a k čiastočnému potlačeniu alfa väzby interferónového systému.

Predpokladá sa, že vedúcu úlohu pri rozvoji deficitu interferónového systému zohráva bakteriálna flóra. Zároveň prítomnosť vírusov v spojení s baktériami a chlamýdiami pravdepodobne stimuluje imunitnú odpoveď tela v počiatočnom štádiu a dlhodobé vystavenie bakteriálnej infekcii (bez vírusov) vedie k výraznejšiemu poklesu hladín interferónu.

Stupeň potlačenia produkcie alfa a gama interferónu naznačuje závažnosť ochorenia a potrebu intenzívnej liečby.

V literatúre existujú protichodné údaje o zmenách hladiny markera Ca-125 pri zápalových ochoreniach panvy. Zistilo sa teda, že u pacientov s akútnou salpingitídou hladiny Ca-125 prekročili 7,5 jednotiek a pacienti s hladinami viac ako 16 jednotiek mali hnisavú salpingitídu.

Bolo zistené zvýšenie koncentrácie tohto markera, ktoré korelovalo so závažnosťou zápalu maternicových príveskov, a jeho pokles počas liečby. Iní nezistili spoľahlivé zmeny Ca-125 u pacientok so zápalovými ochoreniami malej panvy.

Dlhodobý hnisavý proces je vždy sprevádzaný dysfunkciou takmer všetkých orgánov, teda viacorgánovým zlyhaním. Týka sa to predovšetkým parenchymatóznych orgánov.

Najčastejšie trpí funkcia pečene tvoriaca bielkoviny a objavuje sa „izolovaný močový syndróm“, ktorý sa prejavuje proteinúriou, leukocytúriou a cylindrúriou a je „... nástupom závažného poškodenia obličiek“.

Viacorgánové zlyhanie sprevádza priebeh všetkých generalizovaných foriem infekcie a výsledok procesu závisí od stupňa jej závažnosti.

Hnisavé zápalové ochorenia panvových orgánov sú teda polyetiologické ochorenia, ktoré spôsobujú závažné poruchy homeostázového systému a parenchymálnych orgánov a vyžadujú si spolu s chirurgickým zákrokom aj vhodnú patogenetickú terapiu.

Hlavnou diagnostickou metódou používanou u všetkých pacientov s hnisavým zápalom panvových orgánov je echografia.

Metóda je najúčinnejšia (obsah informácií až 90%) pri výrazných procesoch, keď existuje pomerne veľká formácia, avšak aj skúsení odborníci umožňujú nedostatočnú diagnózu a počet falošne pozitívnych výsledkov dosahuje 34%.

Metóda bola menej citlivá pri endometritíde (25 %), ako aj pri stanovení malého množstva hnisavej tekutiny (menej ako 20 ml) v rektouterinálnom priestore (33,3 %).

U pacientok so zápalovými ochoreniami panvových orgánov má transvaginálna echografia výhody oproti transabdominálnej echografii. Údaje z transvaginálnej echografie (stanovenie objemu pyosalpinxu/pyovarov a množstva voľnej tekutiny v rektouterinnom vaku) pozitívne korelovali s koncentráciou C-reaktívneho proteínu a hodnotou sedimentácie erytrocytov (ESR). Výskumníci odporúčajú povinné používanie tejto metódy 3 mesiace po akútnej epizóde u všetkých pacientok.

Citlivosť ultrazvuku u pacientok s akútnymi zápalovými ochoreniami panvových orgánov je veľmi vysoká – 94,4 %. Podľa výskumníkov je najčastejším nálezom dilatácia vajíčkovodov – 72,2 %. Príznaky endosalpingitídy sa zistili u 50 % pacientok, tekutina v Douglasovom vačku – u 47,2 %. Vedci sa domnievajú, že starostlivé ultrazvukové vyšetrenie zlepší diagnostiku hnisavých zápalových ochorení u pacientok s klinickými príznakmi infekcie.

Sú opísané výsledky použitia farebnej Dopplerovej echokardiografie. Bol zaznamenaný pokles pulzačného indexu (PI) maternicových artérií, ktorý pozitívne koreloval s koncentráciou C-reaktívneho proteínu. Hodnoty PI sa po ukončení infekcie vrátili do normálu. V prípade chronickej infekcie zostal PI nízky a nezvyšoval sa napriek klinickej remisii.

Treba poznamenať, že diferenciálna diagnostika zápalových nádorovitých útvarov a skutočných nádorov maternicových príveskov je často náročná a presnosť pri určovaní nozologickej príslušnosti ochorenia je nedostatočná ani pri použití farebného Dopplerovho ultrazvuku.

Viacerí výskumníci uvádzajú podobnosti v zmenách parametrov farebného Dopplerovho ultrazvuku u pacientok so zápalovými ochoreniami panvy a nádormi maternicových príveskov.

Dopplerov ultrazvuk sa považuje za presnú metódu na vylúčenie zhubných nádorov, ale v prípadoch ich odlíšenia od zápalových nádorov sa môžu vyskytnúť určité chyby.

V súčasnosti neexistuje v pôrodníctve a gynekológii žiadna výskumná metóda, ktorá by bola taká dôležitá ako echografia. Pre pacientov s komplikovanými formami zápalu je echografia najdostupnejšou, vysoko informatívnou, neinvazívnou výskumnou metódou. Na určenie rozsahu šírenia hnisavého procesu a hĺbky deštrukcie tkaniva je vhodné kombinovať transabdominálne a transvaginálne techniky a použiť modifikácie (kontrast konečníka).

U pacientov s komplikovanými formami hnisavého zápalu by sa ultrazvukové vyšetrenie malo, ak je to možné, vykonávať na zariadeniach s použitím sektorového a transvaginálneho senzora v dvojrozmernom vizualizačnom režime a s farebným Dopplerovým mapovaním, pretože citlivosť a presnosť diagnostiky sa výrazne zvyšujú.

Podľa výskumných údajov, ak sú splnené vyššie uvedené podmienky, presnosť echografickej metódy pri hodnotení hnisavých zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov je 92 %, stavov pred perforáciou - 78 %, hnisavých fistúl - 74 %.

Ďalšie moderné diagnostické metódy - počítačová tomografia, MRI alebo MRI (magnetická rezonancia) umožňujú s vysokou presnosťou (90-100%) rozlíšiť nádory a nádorovité formácie vaječníkov, ale bohužiaľ tieto metódy nie sú vždy dostupné.

Magnetická rezonancia (MRI) sa považuje za novú sľubnú neinvazívnu techniku. Diagnostická presnosť MRI u pacientov s hnisavými zápalovými ochoreniami vnútorných pohlavných orgánov bola 96,4 %, senzitivita - 98,8 % a špecificita - 100 %. Podľa autora sú informácie získané z MRI v dobrej zhode s výsledkami ultrazvuku a patomorfologických štúdií. Použitie kvantitatívnych parametrov relatívnej intenzity signálu (IS), relaxačného času (T2) a hustoty protónov (PP) pomáha pravdepodobne určiť povahu ochorenia.

Podľa výskumu je diagnostická hodnota MRI pri hodnotení adnexálnych štruktúr 87,5 %. Autori považujú túto diagnostickú metódu za nástroj druhej voľby, ktorý nahrádza CT.

Podobné údaje uvádzajú aj MD'Erme a kol. (1996), ktorí sa domnievajú, že diagnostická presnosť MRI u pacientov s tubo-ovariálnymi formáciami je 86,9 %.

Účinnosť magnetickej rezonancie u pacientok s akútnymi zápalovými ochoreniami panvových orgánov: senzitivita - 95 %, špecificita - 89 %, úplná presnosť - 93 %. Diagnostická hodnota transvaginálnej echografie bola 81,78 %, resp. 80 %. Autori dospeli k záveru, že zobrazovanie magnetickou rezonanciou poskytuje diferenciálnu diagnostiku presnejšie ako transvaginálny ultrazvuk, a preto táto metóda znižuje potrebu diagnostickej laparoskopie.

Počítačová tomografia (CT) je vysoko účinná metóda, ale kvôli jej obmedzenej dostupnosti ju možno použiť len u obmedzeného počtu najťažších pacientov alebo ak diagnóza nie je jasná po ultrazvukovom vyšetrení.

Predpokladá sa, že rodiace ženy so zápalovými procesmi, ktoré nereagujú na antibakteriálnu liečbu, by mali byť vyšetrené pomocou CT. U pacientok s popôrodnou sepsou autori pomocou CT identifikovali tuboovariálne abscesy v 50 % prípadov, trombózu panvových žíl v 16,7 % a panmetritídu v 33,3 %.

Účinnosť CT pri detekcii hnisavých fistúl je 95,2 % a pri vykonávaní fistulografie sa informačný obsah zvyšuje na 100 %.

Niektorí autori poukazujú na potrebu hľadania nových metód diferenciálnej diagnostiky zápalových tubo-ovariálnych formácií.

V posledných rokoch sa v gynekológii široko používajú endoskopické diagnostické metódy.

JPGeorge (1994) poznamenáva, že až do polovice 80. rokov bola laparoskopia primárne diagnostickým zákrokom; v súčasnosti táto metóda umožňuje rôzne chirurgické zákroky v gynekológii vrátane hysterektómie.

Laparoskopické vyšetrenie umožňuje potvrdiť alebo vyvrátiť diagnózu zápalového ochorenia, identifikovať sprievodnú patológiu vnútorných genitálií. V literatúre existujú správy o úspešnej liečbe pacientov s akútnym hnisavým zápalom.

Laparoskopia má však množstvo kontraindikácií, najmä v prípadoch rozsiahlych zrastí a opakovaných laparotómií. JPGeorge (1994) tak opisuje dva prípady laparoskopickej liečby pacientok s pyosalpinxom a tuboovariálnym abscesom. V pooperačnom období sa u oboch pacientok vyvinula čiastočná črevná obštrukcia.

Dostupnosť takých vysoko informatívnych diagnostických metód, ako sú ultrazvuk, CT a MRI, v súčasnosti robí diagnostickú laparoskopiu nevhodnou a dokonca rizikovou. Túto metódu vyšetrenia používame ako súčasť chirurgickej liečby po vyšetrení pacienta v prípade akútneho hnisavého zápalu s anamnézou procesu nie dlhšou ako 3 týždne, teda s voľnými zrastami v malej panve.

Laparoskopia je kontraindikovaná u pacientov s komplikovanými formami hnisavého zápalu, pretože vyšetrenie v kontexte hnisavého infiltratívneho procesu neposkytuje žiadne ďalšie informácie a pokusy o oddelenie adhézií môžu viesť k závažným intraoperačným komplikáciám (poranenie čreva, močového mechúra), ktoré si vyžadujú urgentnú laparotómiu a zhoršujú už aj tak závažný stav pacientov.

Stručne povedané, môžeme dospieť k záveru, že v súčasnosti neexistuje jediná výskumná metóda, ktorá by nám umožnila s veľkou istotou určiť zápalovú povahu panvovej lézie, a iba komplexná štúdia môže preukázať nielen fakt hnisavého zápalu, ale aj určiť závažnosť a rozsah poškodenia tkanív genitálií a susedných orgánov, ako aj zvoliť optimálnu taktiku pre liečbu konkrétneho pacienta.

Intraoperačná implementácia chirurgického plánu po komplexnom vyšetrení pacientok s použitím moderných neinvazívnych metód bola možná u 92,4 % žien s komplikovanými formami hnisavého zápalu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]