Paralytický strabizmus

Paralytický strabizmus je spôsobený paralýzou alebo parézou jedného alebo viacerých okulomotorických svalov, ktorá je spôsobená rôznymi dôvodmi: traumou, infekciami, novotvarmi atď.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky paralytického strabizmu

Je charakterizovaná predovšetkým obmedzenou alebo žiadnou pohyblivosťou žmúriaceho oka v smere paralyzovaného svalu. Pohľad týmto smerom spôsobuje dvojité videnie alebo diplopiu. Ak je pri sprievodnom strabizme dvojité videnie eliminované funkčným skotómom, potom pri paralytickom strabizme dochádza k ďalšiemu adaptačnému mechanizmu: pacient otáča hlavu v smere postihnutého svalu, čím kompenzuje jeho funkčnú nedostatočnosť. Vzniká tak tretí príznak charakteristický pre paralytický strabizmus - vynútené otočenie hlavy. Takže v prípade paralýzy abducens nervus (dysfunkcia vonkajšieho priameho svalu), napríklad pravého oka, bude hlava otočená doprava. Vynútené otočenie hlavy a naklonenie k pravému alebo ľavému ramenu pri cyklotropii (posun oka doprava alebo doľava od vertikálneho meridiánu) sa nazýva torticollis. Očná torticollis by sa mala odlišovať od neurogénnej, ortopedickej (torticollis), labyrintovej (pri otogénnej patológii). Nútená rotácia hlavy umožňuje pasívny prenos obrazu objektu fixácie do centrálnej fovey sietnice, čo eliminuje dvojité videnie a poskytuje binokulárne videnie, aj keď nie úplne dokonalé.

Pri skorom nástupe a dlhodobej existencii paralytického strabizmu môže byť obraz v žmúriacom oku potlačený a diplopia môže zmiznúť.

Znakom paralytického strabizmu je aj nerovnosť primárneho uhla strabizmu (mžúriaceho oka) k sekundárnemu uhlu odchýlky (zdravého oka). Ak požiadate pacienta, aby mžúriacim okom fixoval bod (napríklad aby sa pozrel do stredu oftalmoskopu), zdravé oko sa odchýli do výrazne väčšieho uhla.

Diagnóza paralytického strabizmu

Pri paralytickom strabizme je potrebné určiť postihnuté okulomotorické svaly. U predškolských detí sa to posudzuje podľa stupňa pohyblivosti očí v rôznych smeroch (definícia zorného poľa). Vo vyššom veku sa používajú špeciálne metódy - koordinačná metria a indukovaná diplopia.

Zjednodušená metóda na určenie zorného poľa je nasledovná. Pacient sedí oproti lekárovi vo vzdialenosti 50-60 cm, lekár fixuje pacientovu hlavu ľavou rukou a požiada ho, aby každým okom postupne sledoval (druhé oko je v tomto čase zakryté) pohyb predmetu (ceruzka, ručný oftalmoskop atď.) v 8 smeroch. Svalová nedostatočnosť sa posudzuje podľa obmedzenia pohyblivosti oka v jednom alebo druhom smere. Na to sa používajú špeciálne tabuľky. Pomocou tejto metódy je možné zistiť iba výrazné obmedzenia pohyblivosti oka.

V prípade viditeľnej vertikálnej odchýlky jedného oka možno na identifikáciu paretického svalu použiť jednoduchú addukčno-abdukčnú metódu. Pacienta požiadajú, aby sa pozrel na nejaký predmet, ktorý sa pohne doprava a doľava a pozoruje sa, či sa vertikálna odchýlka pri extrémnych vychýleniach pohľadu zväčšuje alebo zmenšuje. Touto metódou sa pomocou špeciálnych tabuliek tiež určí postihnutý sval.

Šachová koordinametria je založená na oddelení zorných polí pravého a ľavého oka pomocou červených a zelených filtrov.

Na vykonanie štúdie sa používa súradnicovo-metrická sada, ktorá obsahuje mriežkové clonu, červené a zelené baterky a červeno-zelené okuliare. Štúdia sa vykonáva v polotmavej miestnosti, na jednej zo stien ktorej je upevnená clona rozdelená na malé štvorce. Strana každého štvorca sa rovná trom uhlovým stupňom. V strednej časti clony je umiestnených deväť značiek umiestnených v tvare štvorca, ktorých poloha zodpovedá izolovanej fyziologickej činnosti okulomotorických svalov.

Pacient v červeno-zelených okuliaroch sedí 1 m od obrazovky. Na vyšetrenie pravého oka dostane červenú baterku (červené sklo pred pravým okom). Výskumník drží zelenú baterku, lúč svetla z ktorej striedavo smeruje do všetkých deviatich bodov a žiada pacienta, aby spároval zelenú svetelnú škvrnu so svetelnou škvrnou z červenej baterky. Pri pokuse o spárovanie oboch svetelných škvŕn pacient zvyčajne urobí určitú chybu. Lekár zaznamená polohu fixovanej zelenej a zarovnanej červenej škvrny na diagram (list milimetrového papiera), ktorý je zmenšenou kópiou obrazovky. Počas vyšetrenia musí byť hlava pacienta nehybná.

Na základe výsledkov koordinačnej štúdie jedného oka nie je možné posúdiť stav okulomotorického aparátu, je potrebné porovnať výsledky koordinačnej štúdie oboch očí.

Zorné pole v diagrame zostavenom na základe výsledkov štúdie sa skracuje v smere pôsobenia oslabeného svalu, pričom sa zároveň pozoruje kompenzačné zväčšenie zorného poľa v zdravom oku v smere pôsobenia synergistu postihnutého svalu žmúriaceho oka.

Haabova-Lancasterova metóda vyšetrenia okulomotorického aparátu za podmienok indukovanej diplopie je založená na posúdení priestorovej polohy obrazov patriacich fixujúcemu a vychýlenému oku. Diplopia sa vyvoláva priložením červeného skla k žmúriacemu oku, čo umožňuje súčasne určiť, ktorý z dvojitých obrazov patrí pravému oku a ktorý ľavému.

Deväťbodová vyšetrovacia schéma je podobná schéme používanej v koordinometrii, ale je tam iba jeden (nie dva). Vyšetrenie sa vykonáva v polotmavej miestnosti. Zdroj svetla sa nachádza 1-2 m od pacienta. Hlava pacienta by mala byť nehybná.

Rovnako ako pri koordinometrii sa zaznamenáva vzdialenosť medzi červeným a bielym obrazom v deviatich polohách pohľadu. Pri interpretácii výsledkov je potrebné použiť pravidlo, podľa ktorého sa vzdialenosť medzi dvojitými obrazmi zväčšuje pri pohľade v smere postihnutého svalu. Ak sa pri koordinometrii zaznamenáva zorné pole (pri paréze sa zmenšuje), potom pri „provokovanej diplopii“ – vzdialenosť medzi dvojitými obrazmi, ktorá sa pri paréze zmenšuje.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba paralytického strabizmu

Liečbu paralytického strabizmu vykonáva predovšetkým neurológ a pediater. Oftalmológ špecifikuje diagnózu, určuje refrakciu, predpisuje okuliare na ametropiu a vykonáva oklúziu. Pri miernej paréze sú užitočné ortoptické cvičenia. Na odstránenie dvojitého videnia sa používajú okuliare s hranolmi. Predpisuje sa medikamentózna resorpcia a stimulačná terapia. Vykonáva sa elektrická stimulácia postihnutého svalu a cvičenia zamerané na rozvoj pohyblivosti očí. V prípade pretrvávajúcej paralýzy a parézy je indikovaná chirurgická liečba. Operácia sa vykonáva najskôr 6-12 mesiacov po aktívnej liečbe a po dohode s neurológom.

Chirurgická liečba je hlavným typom liečby paralytického strabizmu.

Plastická chirurgia je často indikovaná. V prípade paralýzy abducens nervus a absencie vonkajších pohybov očnej buľvy je teda možné prišiť vlákna horného a dolného priameho svalu (1/3 – 1/2 šírky svalu) k vonkajšiemu priamemu svalu.

Chirurgické prístupy k šikmým svalom, najmä k hornému šikmému svalu, sú zložitejšie kvôli zložitosti jeho anatomického priebehu. Pre tieto svaly, ako aj pre vertikálne priame svaly (horný a dolný priamy sval), boli navrhnuté rôzne typy zákrokov. Tie môžu byť tiež recedované (oslabené) alebo resekované (posilnené).

Pri vykonávaní chirurgických zákrokov na extraokulárnych svaloch sa s nimi musí zaobchádzať opatrne, bez narušenia prirodzeného smeru svalovej roviny, najmä ak to nie je klinicky opodstatnené. Špeciálne operácie vykonávané pri komplexných typoch strabizmu môžu zmeniť nielen silu, ale aj smer pôsobenia svalov, ale pred ich vykonaním sa musí vykonať dôkladné diagnostické vyšetrenie.

Jednou z metód liečby paralytického strabizmu je prizmatická korekcia. Najčastejšie je užitočná pri liečbe nedávno vyvinutej parézy a paralýzy okulomotorických svalov u dospelých, napríklad po kraniocerebrálnej traume.

Prizmatické okuliare kombinujú dvojité obrazy, čím zabraňujú vzniku diplopie a nútenej rotácie hlavy u pacienta. Paralytický strabizmus možno liečiť aj liekmi a fyzioterapiou.