Otvorená zlomenina holennej kosti

Otvorená zlomenina holennej kosti je nebezpečné patologické poranenie. Pozrime sa na jej príčiny, hlavné príznaky, typy, metódy diagnostiky, liečby a rehabilitácie.

Časť nohy od kolena po členkový kĺb je holenná kosť. Skladá sa z dvoch kostí: holennej kosti a lýtkovej kosti. Porušenie ich integrity je zlomenina. Najčastejšie sa zaznamenáva poškodenie holennej kosti so zachovaním integrity lýtkovej kosti, ale je možné poškodenie oboch. Poranenia lýtkovej kosti sú extrémne zriedkavé.

Porušenie má rôzne úrovne zložitosti, ktoré závisia od nasledujúcich faktorov:

• Lokalizácia poškodenia
• Ako sú fragmenty usporiadané
• Závažnosť ruptúry mäkkých tkanív, kĺbov a ciev
• Prítomnosť komplikácií

To znamená, že tento druh patológie je pomerne zložitý, ale jeho závažnosť sa posudzuje individuálne pre každého pacienta. Liečbu vykonáva chirurg a traumatológ. Pacient podstúpi operáciu, ktorá umožní zloženie kostí a ich fixáciu čapmi, skrutkami alebo sadrou. Po dlhom období imobilizácie čaká pacienta náročné obdobie rehabilitácie zamerané na úplné obnovenie funkcií nôh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Vzor a frekvencia otvorených zlomenín holennej kosti do značnej miery súvisia s vekom a pohlavím. Epidemiológia je založená na celkovom stave tela a type činnosti. Veľmi často sa zranenia vyskytujú u športovcov a ľudí s patologickými ochoreniami, ktoré spôsobujú krehkosť kostí.

Podľa vykonaného výskumu trpia zlomeninami holennej kosti muži častejšie ako ženy. Rizikovou skupinou sú ľudia, ktorých práca je spojená s motorovou dopravou, pretože existuje riziko nehôd, športovci, pracovníci. Nemôžete si však byť 100% istí, že k zraneniu nedôjde ani u ľudí, ktorí do tejto kategórie nepatria. To znamená, že nikto nie je poistený proti otvoreným poraneniam holennej kosti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny otvorená zlomenina holennej kosti

Hlavnou príčinou otvorenej zlomeniny holennej kosti je priamy náraz veľkej sily. Kosti neodolávajú silnému tlaku a zlomia sa. Najčastejšie sa to stáva pri páde na nohu, ktorá je fixovaná alebo ohnutá v nepríjemnej polohe. Údery, padajúce ťažké predmety, dopravné nehody, športové zranenia, patologické a chronické procesy (nádor, osteomyelitída, tuberkulóza) vyvolávajú poškodenie kostí.

Existuje určitá klasifikácia otvorených poranení, ktorá je založená na mieste poranenia, umiestnení a počte úlomkov kostí, povahe a rozsahu poškodenia mäkkých tkanív a kĺbov. Pozrime sa na hlavné typy poranení:

• Jednoduchá a viacnásobná - pri jednej zlomenine je kosť zlomená na jednom mieste a sú tam dva fragmenty a pri viacerých zlomeninách na viacerých miestach, čo má za následok viac ako dva fragmenty.
• Rovné, špirálové, šikmé – závisí od línie defektu. Ak kosť praskla naprieč, potom je rovná, diagonálne – šikmá. Ak je línia nerovná, potom ide o špirálové poranenie.
• S posunutím a bez posunutia - závisí od lokalizácie úlomkov kostí. Ak je poranenie bez posunutia, potom sa pozoruje normálna poloha úlomkov voči sebe. Pri posunutí dochádza k zmenám v polohe kostí a ak sa porovnajú, nebudú tvoriť normálnu kosť.
• Trieskavé a hladké - hladké majú rovnakú lomovú líniu, trieskavé majú nerovné okraje, zuby rôznych tvarov a veľkostí.
• Intraartikulárne a extraartikulárne - ak sú do patologického procesu zapojené kĺbové tkanivá, ide o ťažké intraartikulárne poranenie. Ak je zasiahnutá iba holenná kosť a kĺby sú neporušené, ide o intraartikulárne poranenie.

Okrem toho sa rozlišujú poranenia jednej alebo oboch kostí, hornej, strednej alebo dolnej tretiny:

• Proximálna časť holennej kosti alebo horná tretina holennej a fibulovej kosti – táto kategória zahŕňa poranenia kondylov, hlavy a krčku fibuly a tuberkulózy holennej kosti.
• Stredná časť alebo stredná tretina holennej kosti - poškodenie diafýzy.
• Distálna časť alebo dolná tretina holennej kosti sú zlomeniny členku. Zranenia tejto skupiny sú spravidla sprevádzané poraneniami členku alebo kolenného kĺbu, čo výrazne komplikuje celkový obraz.

Najzložitejšie zranenia sú najčastejšie spôsobené nehodami a pádmi z výšok. Bez ohľadu na príčinu patológie však platí, že čím viac oblastí kosti je poškodených, tým dlhší je proces liečby a rehabilitácie.

[ 10 ]

Patogenézy

Mechanizmus vzniku zlomeniny je založený na priamom pôsobení sily, ktorá je kolmá na os kosti. Patogenéza je spojená so silnými nárazmi. V lekárskej praxi sa táto patológia nazýva „zlomenina nárazníka“, pretože úder od nárazníka auta takmer vždy spôsobí otvorené poranenie oboch končatín. Charakteristickým znakom poranenia je smer nárazovej vlny. Poranenie má spravidla klinovitý tvar s mnohými úlomkami v oblasti rany.

U športovcov sú častejšie diagnostikované poranenia pravej holene, pretože pre mnohých je to oporná a tlačná noha. Ak bola sila nasmerovaná pozdĺž osi kosti, dochádza k poškodeniu členku, kondylov holennej kosti a pretrhnutiu skrížených väzov.

Poškodenie sa rozlišuje v závislosti od smeru pôsobenia sily nárazu na kosť: špirálové, priečne, špirálovité, šikmé. Pozdĺžne zlomeniny majú tendenciu k najhoršiemu sklonu. Je to spôsobené slabým prekrvením holennej kosti. Ďalším ťažkým poranením sú špirálovité zlomeniny. Vznikajú pri rotačných pohyboch holene pri fixácii chodidla. Sú sprevádzané úlomkami kostí, ťažkými natrhnutiami svalov a kože.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príznaky otvorená zlomenina holennej kosti

Tak ako každé zranenie, aj poškodenie kostí má charakteristické znaky. Príznaky otvorenej zlomeniny holennej kosti závisia od miesta defektu, jeho príčiny a mnohých ďalších faktorov. Prvá vec, ktorú obeť pociťuje, je silná bolesť, krvácanie a opuch. Pri pokuse o pohyb končatiny alebo jej palpáciu sa ozýva chrumkanie úlomkov kostí, ktoré sa o seba trú. Nie je možné sa oprieť o nohu, ani vykonať aktívny pohyb holene. Viditeľné sú úlomky kostí vyčnievajúce z rany a pozoruje sa aj predĺženie alebo skrátenie nohy.

Poranenia holene majú množstvo podobných príznakov ako iné poranenia dolných končatín:

• Anatomické a funkčné poruchy.
• V oblasti zlomeniny sa objavuje nadmerná pohyblivosť nohy.
• V mieste poranenia je silná bolesť a opuch, je možné pretrhnutie alebo podvrtnutie väzov členku.
• Ak je zranenie posunuté, objavia sa hematómy a modriny.

Ak kosť poškodila peroneálny nerv, noha visí nadol a nedá sa ohnúť. Ak je poranenie spôsobené úlomkami ciev, koža zmodrie.

Hlavné príznaky otvorenej zlomeniny holennej kosti:

• Silné krvácanie
• Otvorená rana s kosťami prerážajúcimi mäkké tkanivo a kožu
• Ostrá bolesť
• Obmedzenie mobility
• Stav traumatického šoku
• Závraty, slabosť, strata vedomia

Na diagnostikovanie rozsahu poškodenia a jeho lokalizácie sa obeť podrobí röntgenovému vyšetreniu, magnetickej rezonancii alebo počítačovej tomografii. Ak sa poranenie týka diafýzy, objaví sa opuch a cyanóza so silnou bolesťou. Holenná kosť je silne deformovaná, v tkanivách je počuť chrumkanie kostí, chodidlo je otočené smerom von. Pri poraneniach holennej kosti nie je možné sa o nohu oprieť, zatiaľ čo pri zlomeninách fibuly je možná opora. Distálne poranenia sa vyznačujú silnou bolesťou a opuchom, chodidlo je otočené smerom von alebo dovnútra, opora na končatine je nemožná.

Prvé príznaky

Patologické poškodenie fibuly alebo holennej kosti možno podozrievať znalosťou prvých príznakov zlomeniny. Postihnutý má skrátenú holeň a deformovanú končatinu. Skrátenie je spôsobené tým, že svalové tkanivá obklopujúce zlomenú kosť sa ju snažia spojiť, takže končatina je vytiahnutá nahor. Ďalším charakteristickým znakom je bolesť a krvácanie, ktoré sa zintenzívňujú pri pokuse o pohyb nohy alebo jej dotyk.

Medzi prvé príznaky patrí opuch v oblasti poranenia. Je spojený s krvácaním do kĺbu. Pozoruje sa krepitácia kostných úlomkov a zvýšená pohyblivosť nohy. Nie je možné sa oprieť o poranenú končatinu a bolestivý šok môže spôsobiť stratu vedomia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Otvorená zlomenina fibuly

Fibula sa skladá z dvoch epifýz, je tenká, dlhá a rúrkovitá. Hlavnými zložkami členku sú dolný koniec kosti (vonkajší, laterálny malleolus), ktorý slúži ako stabilizátor kĺbu. Existuje niekoľko typov otvorených zlomenín fibuly, ktoré sa môžu tvoriť na rôznych úrovniach. Vo väčšine prípadov však k poškodeniu dochádza v oblasti laterálneho malleolu, sprevádzané vykĺbením a skrátením chodidla, ruptúrou distálnej syndesmózy.

Kostné telo má trojuholníkový tvar a tri povrchy: laterálny, mediálny a zadný. Sú od seba oddelené hrebeňmi. Poškodenie môže byť priečne, fragmentárne, špirálové a šikmé. Diagnostika patológie nie je nijako zvlášť náročná, pretože poranenie má jasný klinický obraz:

• Silná bolesť a krvácanie z tkaniva natrhnutého kosťou.
• Opuch a obmedzený rozsah pohybu.
• Poškodenie peroneálneho nervu (možné pri zlomenine krku a hlavy kosti).
• Zvisnutie chodidla a neschopnosť ho ohnúť (vyskytuje sa pri úplnom pretrhnutí nervu).

Najčastejším poranením je diafýza, ku ktorému môže dôjsť priamym úderom do vonkajšej časti holene, v dôsledku vykrútenia chodidla alebo pádu z výšky. Rôzne patologické ochorenia kostí vyvolávajú ich krehkosť, čo môže tiež spôsobiť poranenie. Zlomenina diafýzy zvyšuje riziko poranenia fibulárneho nervu.

Diagnóza poškodenia je založená na symptómoch. Na identifikáciu poranenej oblasti je obeť odoslaná na röntgenové vyšetrenie (snímky sa zhotovujú v dvoch projekciách). Ak je potrebné dôkladnejšie vyšetrenie, vykoná sa CT alebo MRI.

Liečba je dlhá a závisí od závažnosti poranenia. Hlavným nebezpečenstvom otvorených poranení je možnosť infekcie rany, čo výrazne skomplikuje proces zotavenia. Riziko infekcie sa zvyšuje v pooperačnom období, keď je telo obete oslabené. Bez včasnej lekárskej starostlivosti môže otvorená zlomenina fibuly viesť k amputácii poranenej končatiny alebo jej časti.

Pozrime sa na možnosti liečby zranenia:

• Ak k poraneniu došlo v strednej tretine kosti, potom sa na nohu aplikuje sadrový obväz od stredu stehna. Okrem toho sa koleno a členok znehybnia na 2-3 týždne.
• Ak je zlomenina v hornej polovici bez poškodenia peroneálneho nervu, sadra sa aplikuje na mesiac. Ale na 2. až 3. deň môže postihnutý chodiť s oporou o barle.
• Trauma fibulárnej hlavy s poškodením nervu je sprevádzaná silným krvácaním a modrinami. Pacientovi sa nasadí sadra až do stredu stehna a chodidlo sa fixuje v pravom uhle.

Bezpodmienečne sa predpisujú lieky, fyzioterapeutické procedúry, masáže a terapeutické cvičenia. Po 3-4 týždňoch sa sadra nahradí odnímateľnou kolennou dlahou. Ak metóda liečby neprinesie požadované výsledky (nesprávny terapeutický režim, prítomnosť závažných sprievodných ochorení), nemusí dôjsť k úplnému zotaveniu a obnoveniu. V tomto prípade postihnutý stráca schopnosť normálne sa pohybovať.

[ 17 ]

Otvorená zlomenina holennej kosti

Holenná kosť je dlhá rúrkovitá kosť, ktorá je najčastejšie predmetom poranení holene. Spravidla sa pri jej zlomenine deformuje aj fibula. Otvorená zlomenina holennej kosti je možná pri vysokoenergetických poraneniach, teda pri nehodách, pádoch z výšky alebo športových úrazoch. Veľmi často sa patológia kombinuje so zlomeninami panvy, rebier, iných končatín, poraneniami brucha a hrudníka.

Príznaky:

• Ostrá bolesť
• Krvácanie z miesta poranenia
• Opuch a deformácia nohy
• Krepitus a patologická pohyblivosť končatiny
• Modriny na koži
• Cez ranu je možné vidieť úlomky kostí.

Na potvrdenie diagnózy sa vykoná röntgen holene. Na základe snímok lekár určí počet fragmentov, prítomnosť posunutia a poškodenia fibuly, členku alebo kolenného kĺbu. Ak dôjde k poškodeniu kĺbov, vykoná sa dodatočne CT vyšetrenie. V prípade poškodenia nervov alebo ciev je potrebná konzultácia s neurochirurgom, neurológom a cievnym chirurgom.

Prvá pomoc spočíva v užití lieku proti bolesti a znehybnení končatiny. Koža okolo rany musí byť zbavená cudzích telies a nečistôt, prekrytá sterilným obväzom. Pri silnom krvácaní sa na stehno aplikuje škrtidlo. V prípade traumatického šoku sú indikované protišokové opatrenia.

Liečba v nemocnici môže byť chirurgická alebo konzervatívna v závislosti od zložitosti poranenia. Ak je zlomenina bez dislokácie, je indikovaná imobilizácia končatiny a ošetrenie rany. V ostatných prípadoch sa vykonáva skeletálna trakcia. Cez pätovú kosť sa zavedie špendlík a aplikuje sa dlaha. Noha sa v tejto polohe drží mesiac, po ktorom sa urobí kontrolný röntgenový snímok. Ak sa na snímke objavia známky kostného kalusu, trakcia sa odstráni a aplikuje sadrový obväz na 2-3 mesiace. Liečba liekmi je povinná, pozostáva z analgetík a liekov na zastavenie infekcie z otvorenej rany.

V obzvlášť závažných prípadoch a v prípade trieštivých zlomenín sa vykonáva chirurgický zákrok. Liečba je zameraná na obnovenie normálnej polohy kostných úlomkov. Vykonáva sa aj prevencia posttraumatických kontraktúr. Operácia sa vykonáva 7-10 dní po prijatí pacienta do nemocnice. Počas tejto doby opuch ustúpi a celkový stav sa normalizuje. Pacient trávi celé predoperačné obdobie na skeletálnej trakcii.

Počas operácie lekár vyberá metódu osteosyntézy so zameraním na povahu a úroveň zlomeniny. Na tieto účely sa používajú rôzne kovové konštrukcie: blokovacie tyče, čapy, platničky. Veľmi často sa používa extrafokálna osteosyntéza s Ilizarovovými prístrojmi. Obdobie zrastenia holennej kosti pri nekomplikovanej zlomenine trvá 3-4 mesiace. V prípade trieštivých poranení môže liečba trvať šesť mesiacov alebo dlhšie. Fyzioterapia a cvičebná terapia sa vykonávajú počas celého obdobia terapie. Po zrastení kosti pacient absolvuje rehabilitačný kurz.

Otvorená zlomenina holennej kosti s dislokáciou

Priamy úder v priečnom smere je hlavnou príčinou zlomenín s posunutím. Poranenie spôsobuje tvorbu kostných úlomkov, ktoré sa posúvajú rôznymi smermi. Ich posunutie môže byť periférne, uhlové, laterálne, úlomky sa môžu zakliniť a zasunúť za seba.

Otvorená zlomenina holennej kosti s posunom sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi:

• Bolesť a chrumkanie pri zranení.
• V mieste lézie sa tvorí modrina a opuch s výrazným poškodením motorickej funkcie nohy.
• V dôsledku posunutia fragmentov sú mäkké tkanivá a koža roztrhnuté.
• V mieste pohybu fragmentov sa vytvorí priehlbina alebo prehĺbenie.
• Poškodená končatina je kratšia ako zdravá.
• Pohyb dolnej časti nohy sa vykonáva neprirodzeným smerom.

Veľmi často takéto zranenia spôsobujú traumatický šok. Liečba začína zarovnaním posunutých kostí. To je potrebné na to, aby končatina nadobudla správny tvar a normálne zrastenie. Zákrok sa vykonáva manuálne alebo pomocou špeciálnych nástrojov. Aby postihnutý netrpel bolesťou, položí sa na chrbát a uvedie sa do anestézie. Potom sa pacient chytí za bedrový kĺb a druhý lekár uchopí nohu, pričom drží pätu a zadnú časť chodidla. V tejto polohe lekári pomaly natiahnu končatinu a určia polohu posunutých úlomkov.

Po redukcii lekár porovná dĺžku poranenej nohy so zdravou. Ak sa ich parametre zhodujú, ošetrí sa otvorená rana a holeň sa znehybní. Po 10 dňoch musí pacient podstúpiť kontrolné röntgenové vyšetrenie. To je potrebné na potvrdenie normálnej fúzie. Ak nie je možné vykonať repozíciu, na fixáciu posunov sa použijú kovové konštrukcie.

Trieštivá otvorená zlomenina holennej kosti

Otvorená zlomenina holennej kosti s rozdrveným jadrom je porušenie integrity kosti s viac ako tromi fragmentmi a prasknutím mäkkých tkanív. Považuje sa za jedno z komplexných poranení, pretože so sebou nesie riziko interpozície mäkkých tkanív, kompresie nervov a ciev. Pri veľkom počte fragmentov vznikajú ťažkosti pri repozícii, pretože fragmenty sa nedajú zarovnať.

Príznaky otvoreného poranenia holene s rozdrveným povrchom:

• Bolesť a krvácanie
• Opuch
• Hematómy
• Deformácia nohy a jej patologická pohyblivosť

Na diagnostiku sa používa röntgenové vyšetrenie. Liečba začína vytvorením podmienok pre zrastenie fragmentov a následné obnovenie funkcie končatiny. V prvej fáze sa fragmenty kostí posunú a fixujú, aby sa zabránilo opakovaným posunom. Spôsob terapie závisí od povahy a miesta poranenia, jeho závažnosti, celkového zdravotného stavu obete, prítomnosti sprievodných poranení a ochorení.

Pri veľkom počte fragmentov sa liečba vykonáva chirurgickou obnovou povrchu. Na to sa používajú rôzne metódy: Ilizarovov aparát, osteosyntéza pomocou skrutiek, platničiek a čapov. V prípade komplexných viacfragmentových intraartikulárnych poranení s posunom je chirurgický zákrok absolútnou indikáciou. V niektorých prípadoch, keď je poškodená holenná a lýtková kosť, sa operácia vykonáva iba na prvej. Po jej obnovení sa druhá kosť sama zrastie.

Trvanie imobilizácie závisí od závažnosti poranenia, ale zvyčajne je 3-5 mesiacov. Rehabilitácia na obnovenie normálnej funkcie nohy a jej motorických funkcií trvá 3-4 mesiace. Pacient podstúpi cvičebnú terapiu, masáže a špeciálnu gymnastiku.

Otvorená zlomenina dolnej tretiny holennej kosti

Najčastejšie sa zlomeniny nohy vyskytujú v dolnej tretine holene. Ak je mechanizmus poranenia priamy (smerované údery, autonehody), potom dochádza k priečnej zlomenine jednej alebo dvoch kostí. Nepriame poranenia (ohýbanie, rotácia holene s fixovanou nohou) majú za následok skrutkovité, teda šikmé, poranenie.

Otvorená zlomenina dolnej tretiny nohy je veľmi nebezpečná, pretože je sprevádzaná pasívnou polohou končatiny. V obzvlášť závažných prípadoch je to tak výrazné, že povrch chodidla môže byť umiestnený v akejkoľvek rovine. Palpácia odhaľuje silnú bolesť a určujú sa laterálne odchýlky nohy. Ak sú obe kosti zlomené, dochádza k krepitácii a pohyblivosti úlomkov.

Na presné určenie miesta defektu sa vykoná röntgenové vyšetrenie. Liečba závisí od závažnosti zlomeniny, prítomnosti dislokácie a stavu mäkkých tkanív. Otvorená rana sa vyčistí a dezinfikuje, úlomky sa chirurgicky posunú. Na ich fixáciu sa používajú pletacie ihlice, skrutky alebo dlahy. Sadra v tvare V sa aplikuje na 1-1,5 mesiaca, ale predtým sa používa Behlerova dlaha a systém kostrového napätia, aby sa rana zahojila a opuch ustúpil. Poškodenie dolnej tretiny nohy sa hojí pomaly, na rozdiel od poranení v nadložných oblastiach. Úplná obnova končatiny trvá 4-5 mesiacov.

Dvojitá otvorená zlomenina holennej kosti

Z hľadiska frekvencie medzi dvojitými poraneniami tubulárnych kostí je na prvom mieste dvojitá otvorená zlomenina holennej kosti. Mechanizmus jej vzniku je vo väčšine prípadov priamy, ale je sprevádzaný rozsiahlym poškodením okolitých tkanív. Intermediárny kostný fragment sa dostáva do hlavného krvného obehu a deformuje tepnu. Musí byť vylúčený z krvného obehu, pretože to spôsobuje oneskorenú konsolidáciu a časté prípady nezrastenia. Trvanie imobilizácie je predĺžené a môže dosiahnuť 4-6 mesiacov.

V závislosti od charakteristík posunutia existujú štyri typy poranení obojstranne otvorenej nohy:

• Žiadna zaujatosť
• S posunom na úrovni distálneho poškodenia
• S posunom na úrovni proximálneho poškodenia
• S posunutím medziľahlého fragmentu

Všetky tieto typy majú typický klinický obraz s viac či menej výraznými príznakmi ruptúry mäkkých tkanív a krvácania. Diagnóza sa stanovuje pomocou rádiografie v rôznych projekciách. Liečba závisí od povahy poranenia:

• V prípade posunutia sa imobilizácia vykonáva kruhovým sadrovým obväzom, ktorý pokrýva kolenný kĺb až 4-5 mesiacov.
• Ak dôjde k posunutiu na úrovni distálnej zlomeniny, je indikovaná repozícia so skeletálnou trakciou po dobu 1,5-2 mesiacov. To je potrebné na odstránenie posunutia pozdĺž dĺžky. Po trakcii sa na končatinu aplikuje kruhový sadrový obväz až po hornú tretinu stehna na 3,5-4 mesiace.
• V prípade posunutia intermediárneho fragmentu alebo na úrovni proximálnej zlomeniny sa vykoná otvorená redukcia. Vzhľadom na zhoršené prekrvenie by mal byť chirurgický zákrok s minimálnou traumou. Na tento účel sa používajú extrafokálne osteosyntetické zariadenia alebo osteosyntéza s tyčovým fixátorom. Trvanie konsolidácie poranení tohto charakteru je 2-krát dlhšie ako obdobie zrastenia jednotlivých zlomenín. Úplná obnova končatiny nastáva za 7-10 mesiacov.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Komplikácie a následky

Otvorené zlomeniny sú najťažšie liečiteľné. Je to kvôli riziku možného posunutia, fragmentov, pretrhnutia ciev a nervov. Všetky následky a komplikácie sú rozdelené do troch veľkých skupín v závislosti od toho, kedy sa objavili.

1. Priamy – pozorovaný počas zranenia.
2. Včasné – objavujú sa pár dní po zlomenine.
3. Neskoré – objavujú sa po dlhom čase po úraze.

Rovný	Skoro	Neskoro
Systémové
Hypovolemický šok	Hypovolemický šok Tuková embólia Hlboká žilová trombóza Sepsa Infekcia	Abnormálna fúzia kostí Nezjednotenie Krížová fúzia
Miestne
Poškodenie veľkých krvných ciev Poranenia svalov, šliach, kĺbov	Infekcia Syndróm traumatickej kompresie	Aseptická nekróza Skrátenie a stuhnutosť kĺbov Osteomyelitída Ischemická kontraktúra Osteoartróza Sudeckova dystrofia

Pri otvorených zlomeninách holennej kosti sa u obetí môžu vyskytnúť nasledujúce následky a komplikácie:

• Poškodenie nervov a ciev – deformácia veľkej tepny môže spôsobiť amputáciu celej končatiny pod zlomeninou. Môžu sa vyskytnúť poruchy chôdze a pohybu chodidiel.
• Infekcia – otvorená rana spôsobuje hnisanie, hnisavé poškodenie koncov kostných úlomkov, ich skrátenie a pomalé hojenie. Infekcia je možná aj po operácii.
• Ak je chirurgická liečba predčasná alebo nesprávna, dochádza k deformácii končatín.
• Tuková embólia – častice tukového tkaniva, ktoré sa dostanú do ciev, môžu migrovať s prietokom krvi a narušiť tak prekrvenie rôznych orgánov.
• Vznik falošného kĺbu - to je možné, ak sú medzi úlomkami kosti stlačené tkanivá, ktoré spolu nezrastajú, ale medzi nimi stále existuje pohyblivosť.
• Po použití Ilizarovovho aparátu vznikajú komplikácie – infekcia v miestach vpichu ihiel, poškodenie šliach, ciev a nervov, zakrivenie končatiny, nesprávne zrastenie fragmentov v dôsledku nedostatočnej fixácie.

Obzvlášť ťažké zranenia, ako aj predčasná alebo nesprávna liečba, môžu spôsobiť amputáciu končatiny. V tomto prípade sú rozhodujúcimi faktormi: rozsah poškodenia, stupeň narušenia prekrvenia holene a chodidla, objem poškodenej kože. Čím dlhšie trvá rozhodnutie o spôsobe liečby alebo amputácie, tým vyššie je riziko vzniku gangrény.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika otvorená zlomenina holennej kosti

Ak existuje podozrenie na zlomeninu, je veľmi dôležité stanoviť správnu diagnózu, pretože ďalšia liečba a zotavenie závisia od správnosti jej interpretácie. Diagnóza otvorenej zlomeniny holennej kosti je založená na charakteristických znakoch naznačujúcich patologické poranenie. Obeť vyšetruje traumatológ alebo chirurg pomocou klinických a inštrumentálnych metód, zvážme ich:

• Vyšetrenie pacienta a zber anamnézy
• Porovnanie poranenej končatiny s neporanenou
• Palpácia a perkusia
• Posúdenie rozsahu pohybu kĺbov
• Kontrola krvného zásobenia
• Stanovenie citlivosti a svalovej sily

Pri vizuálnom vyšetrení nemožno otvorenú zlomeninu zamieňať s inými zraneniami. Keďže z otvorenej rany vyčnievajú úlomky kostí, dochádza k krvácaniu, opuchu, krepitusu. Noha neplní podpornú funkciu. Mechanizmus poranenia môže byť priamy a nepriamy, čo určuje povahu zlomeniny: priečna, šikmá, rozdrvená, špirálová, s posunom, dvojitá. Na objasnenie diagnózy sa vykonávajú ďalšie štúdie.

Inštrumentálna diagnostika

Pri určovaní stupňa traumatického poranenia sa osobitná pozornosť venuje inštrumentálnej diagnostike. Ak existuje podozrenie na poškodenie holene, je indikovaná rádiografia. Snímka sa zhotovuje v dvoch projekciách. Na objasnenie závažnosti kompresnej zlomeniny sa vykonáva počítačová tomografia. Ide o špeciálne röntgenové vyšetrenie, ktoré umožňuje získať úplné informácie o povahe poranenia a prítomnosti ďalšieho poškodenia.

Okrem röntgenového vyšetrenia a počítačovej tomografie sa môže použiť aj magnetická rezonancia a ďalšie metódy, ktoré vizualizujú postihnutú oblasť. Počas diagnostiky sa spravidla používa niekoľko metód súčasne. Je to spôsobené vysokou frekvenciou intraartikulárnych poranení pri otvorených zlomeninách holennej kosti. Zničenie subchondrálnych platničiek oneskoruje proces liečby a zhoršuje prognózu úplného zotavenia. Údaje získané v dôsledku komplexnej diagnostiky nám umožňujú určiť liečebnú taktiku a vyhnúť sa možným chybám.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Odlišná diagnóza

Línia zlomeniny je charakteristickým rádiografickým znakom, takže diferenciálna diagnostika je zriedkavá a náročná. Je to spôsobené tým, že snímky patologického a zdravého tkaniva v niektorých prípadoch simulujú línie zlomeniny, praskliny alebo úlomky kostí.

• Chybná diagnóza môže byť stanovená v prítomnosti epifyzeálnych čiar. V tomto prípade je možná osifikácia v rámci mnohých variantov, čo komplikuje interpretáciu povahy tieňových čiar. Na tento účel sa vykonáva kontrolný röntgenový snímok zdravej končatiny, ktorý môže obsahovať aj čiary simulujúce zlomeninu.
• Pseudoepifýzy sú ďalším dôvodom diferenciálnej diagnostiky. Prídavné kosti majú veľký význam. Charakteristickým znakom patológie sú kontúry tkanív. Pri zlomeninách sú jemne zubaté a nerovnomerné, prídavná tŕň je zaoblená a má hladké kontúry.

Prítomnosť otvorenej rany s natrhnutým tkanivom a úlomkami kostí vyčnievajúcimi z nej veľmi zriedkavo spôsobuje ťažkosti s diagnostikou alebo si vyžaduje diferenciáciu. Preto je diagnóza založená na röntgenových a CT údajoch.

Liečba otvorená zlomenina holennej kosti

Rôzne typy zlomenín holennej kosti vyžadujú rôzne metódy liečby. Liečba pozostáva zo súboru postupov zameraných na normálne zrastenie poškodených kostí a hojenie otvorenej rany.

Algoritmus liečby:

• Porovnanie úlomkov kosti za účelom dosiahnutia normálnej polohy. Toto je nevyhnutné pre správnu fúziu. Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii, manuálne alebo pomocou systému skeletálnej trakcie počas operácie.
• Ošetrenie otvorenej rany s povinným zavedením niekoľkých drenážnych systémov. Rana sa fixuje vzácnym stehom. Ak sa ruptúra kože nevytvorí okamžite, ale v dôsledku prepichnutia úlomkom kosti a je sekundárna, potom sa lieči antibakteriálnymi látkami a stehy sa aplikujú bez drenáže. Ak je otvorená zlomenina sprevádzaná rozsiahlym poškodením kože, potom je potrebná ich transplantácia.
• Fixácia úlomkov kostí pomocou čapov, skrutiek, bočných slučiek, rôznych zariadení (Ilizarov, Tkachenko, Kalnberz, Hoffman).
• Imobilizácia holene priložením dlahy a zavedením kompresno-distrakčného zariadenia na niekoľko týždňov až mesiacov. Toto je nevyhnutné na zahojenie zlomeniny.

Pre každý konkrétny prípad sa používajú rôzne metódy a materiály. Ak sú niektoré metódy neúčinné, nahradia sa inými. Trvanie liečby je od 4 mesiacov.

Prvá pomoc pri otvorenej zlomenine holennej kosti

Otvorená zlomenina je vážne zranenie, pri ktorom je narušená integrita kosti a okolitých tkanív. Je veľmi dôležité poskytnúť včasnú pomoc a predísť tak možným komplikáciám. Zranenie môže byť sprevádzané nasledujúcimi nebezpečenstvami:

• Traumatický šok - otvorená rana spôsobuje silnú bolesť, ktorá môže spôsobiť dočasnú stratu vedomia.
• Silné krvácanie – jednou z dôležitých úloh je zastaviť krvácanie. Pretože silná strata krvi predstavuje hrozbu pre život.

Ak máte podozrenie na poškodenie kostí, musíte zavolať sanitku, ktorá obeť odvezie na pohotovosť a poskytne jej odbornú lekársku starostlivosť. Pred príchodom lekárov je však potrebné poskytnúť prvú pomoc, aby sa minimalizovali alebo úplne predišlo všetkým druhom komplikácií. V prípade otvorenej zlomeniny holennej kosti sa odporúčajú nasledujúce opatrenia:

1. Zafixujte poranenú nohu. Na tento účel postačia akékoľvek dostupné materiály (dosky, výstuž, konáre stromov). Končatinu k nim priviažte obväzom alebo dlhým kusom látky. Ak je to možné, je lepšie vyrobiť dlahu v tvare G, ktorá vám umožní zafixovať koleno a chodidlo. Ak nie sú k dispozícii žiadne materiály, chorá noha sa obviaže k poranenej nohe.
2. Nezabudnite si vyzuť topánky. Patologická trauma spôsobuje opuch, takže topánky môžu spôsobiť problémy s krvácaním v končatine. Tesné topánky spôsobia ešte väčšiu bolesť. Ak si postihnutého nevyzujete topánky, bude to neskôr ťažké.
3. Podajte liek proti bolesti. Pomôže to prekonať bolestivý šok. Na to postačia akékoľvek dostupné lieky (Analgin, Sedalgin, Nimesulid). Ak je to možné, je lepšie podať intramuskulárnu injekciu (Novokaín, Lidokaín), čím bližšie k zlomenine je injekcia podaná, tým lepší je účinok lieku proti bolesti. Po príchode lekárov je potrebné nahlásiť, aké lieky boli použité a v akom dávkovaní.
4. Zastavenie krvácania. Otvorené zlomeniny sú veľmi často sprevádzané silnou stratou krvi. Na posúdenie rozsahu poškodenia je potrebné rozstrihnúť oblečenie zakrývajúce poranenú nohu. Pri prasknutí veľkých ciev krv vyteká silným prúdom. Na zastavenie krvácania by sa mal na ranu priložiť tampón z vaty a obväz a na ne by sa mal priložiť obväz. Neodporúča sa používať škrtidlo, pretože svaly pod ním budú napäté a ak sa zlomenina rozdrví, úlomky sa ešte viac posunú. Existuje tiež riziko poškodenia iných ciev. Ak krv vyteká pomaly, tampón sa neaplikuje, ale rana sa ošetrí antisepticky. Ako antiseptikum môžete použiť: jód, brilantnú zeleň, peroxid vodíka a akúkoľvek tekutinu na báze alkoholu. Ošetriť je potrebné iba okraje rany, antiseptikum sa nemôže nalievať dovnútra.

Toto sú základné pravidlá, ktoré treba dodržiavať pri poskytovaní prvej pomoci. Okrem toho môžete na miesto poranenia priložiť chlad alebo uterák namočený vo vode. Je veľmi dôležité vyhnúť sa akýmkoľvek pohybom a pokusom postaviť sa na nohu. To povedie k ešte väčšej traume, posunutiu úlomkov, poškodeniu nervov a ciev. Taktiež by sa nemalo nič vkladať; to môže urobiť traumatológ a až po röntgenovom vyšetrení.

Chirurgická liečba

Poranenie holene sa môže vyskytnúť na rôznych miestach, preto sa na liečbu používa kombinácia rôznych techník. Chirurgická liečba je najťažšia, pretože od jej výsledkov závisí správne zrastenie kostí a ďalšie zotavenie. Hlavné indikácie pre operáciu:

• Porovnanie kostí nie je možné bez dodatočného otvorenia rany.
• Dvojitá zlomenina holennej kosti s výrazným posunutím fragmentov.
• Kompresia nervov a ciev úlomkami kostí.
• Interpozícia tkaniva

Ak sú obe kosti poškodené, operácia sa vykonáva iba na holennej kosti, pretože počas jej zotavenia fibula sama zrastá. Chirurgická redukcia fragmentov je možná iba s ich dodatočnou fixáciou.

Existuje určitá postupnosť operácií, zvážme ju:

• Porovnanie úlomkov kostí. Zákrok vykonáva chirurg v lokálnej anestézii. Na tento účel sa používa kostrová trakcia.

• Fragmenty kostí sa fixujú pomocou najvhodnejšieho zariadenia.

• Operovaná končatina musí byť znehybnená pomocou špeciálneho prístroja alebo sadrového obväzu.

Hlavné typy chirurgickej liečby holennej a fibulárnej kosti nohy:

Typ fixácie	Zvláštnosti	Trvanie liečby a zotavenia
Tyče	Do miechového kanála sa zavedie naostrená oceľová tyč. Na prístup ku kosti sa urobí rez v koži. Ostrá časť tyče sa zavedie do kosti a tupá časť zostáva pod kožou. To umožní jej odstránenie po zahojení poranenia.	Po operácii môže noha niesť maximálne 25 % telesnej hmotnosti. Po 2 týždňoch môžete začať vstávať z postele a pohybovať sa s barlami. Po 3 – 4 týždňoch sa môžete pokúsiť úplne stáť na nohe. Kontrolné röntgenové snímky sa robia každé 2 mesiace. Tyče, skrutky a platničky sa vyberajú 1 – 2 roky po úraze.
Skrutky	Pomocou špeciálnych skrutiek vyrobených z chirurgickej ocele sa úlomky k sebe pripevnia.
Taniere	Oceľové platničky s otvormi sú upevnené na kostiach pomocou skrutiek. Táto metóda sa nepoužíva na liečbu detí, pretože môže spôsobiť poškodenie periostu a narušenie rastu kostí.
Ilizarovov aparát	Operácia sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii (v závislosti od veku obete). Kovové lúče sa preťahujú cez kosti a vytvárajú štruktúru z tyčí, skrutiek a matíc. Lekár matice utiahne a upraví stupeň napätia pre zrastenie.	Zaťaženie nohy je povolené v počiatočných štádiách, pretože zariadenie bezpečne drží kosť. Úplné zotavenie je možné za 3-4 mesiace.

Počas chirurgickej liečby sa uprednostňuje menej traumatická metóda. To umožní kostiam normálne sa hojiť a bude mať pozitívny vplyv na proces zotavenia. Aby noha v budúcnosti normálne fungovala a niesla váhu, musia sa kosti holene správne zahojiť. Ak bol proces liečby nesprávny alebo narušený, spôsobí to invaliditu obete a stratu schopnosti pracovať.

Dvojstupňová liečba otvorených zlomenín holenných kostí

Na odstránenie poškodenia končatín je potrebný komplexný terapeutický prístup. Dvojstupňová liečba otvorených zlomenín holenných kostí pozostáva z osteosyntézy tyčovými zariadeniami na vonkajšiu fixáciu, po ktorej nasleduje sadrovanie a ošetrenie otvorenej rany, čo vo väčšine prípadov vyžaduje autoplastiku.

1. Osteosyntéza je chirurgický zákrok, ktorého podstatou je fixácia kostných fragmentov rôznymi štruktúrami. Tento postup umožňuje spojiť všetky fragmenty v správnej polohe, pričom sa po zahojení zachová funkčnosť a pohyblivosť poškodenej oblasti.

Existuje niekoľko typov osteosyntézy:

• Externé (transoseálne) - Miesto poranenia fixujem čapmi bez použitia sadry.
• Ponorenie – fixátor sa zavádza do postihnutej oblasti, sadra nie je potrebná.
• Transosseálne - tyče alebo iné fixátory sa preťahujú cez kosť, teda cez poškodenie.
• Intraoseálne – do kosti sa vloží fixátor alebo špicatá tyč a zostáva tam až do úplného zrastenia. Vyžaduje sa úplná imobilizácia končatiny.
• Externý - vnútorný chirurgický zákrok, fixátory sa umiestňujú okolo alebo v blízkosti poranenia.

Osteosyntéza je hlavnou indikáciou otvorených zlomenín. Celý zákrok sa vykonáva v anestézii, takže postihnutý necíti bolesť. Ak sa operácia vykoná správne, k hojeniu dôjde do 3-4 mesiacov.

2. Autoplastika poškodenej kože je transplantácia alebo transpozícia vlastných tkanív. Laloky používané počas operácie sa delia na jednoduché a zložité. Typ transplantácie závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti prekrvenia v mieste lézie. Jednoduché laloky sa rozlišujú podľa typu tkaniva: kožné, fasciálne, svalové, šľachové, kostné, tukové, cievne a iné. Sú to nevaskulárne štepy. Ich uchytenie závisí od difúzie živín.

Autoplastika s použitím jednoduchých fasciálnych lalokov sa vyznačuje malou hrúbkou so zachovaním kože v mieste odberu. Tento typ transplantácie je obmedzený malým objemom tkaniva. Následne sa vykonáva dermatomická plastická chirurgia na uzavretie transplantovanej fascie. Táto metóda je vynikajúca na liečbu otvorených zlomenín holene s kožnými defektmi.

Rehabilitácia

Počas liečby otvorenej zlomeniny holennej kosti, ako aj po jej zrastení, pacient podstúpi dlhú rekonvalescenciu. Rehabilitácia pozostáva zo súboru opatrení zameraných na obnovenie funkcií poranenej končatiny. Jej hlavnými cieľmi sú:

• Odstránenie svalovej atrofie, opuchu a iného preťaženia mäkkých tkanív
• Obnovenie elasticity a tonusu lýtkových svalov
• Normalizácia krvného zásobovania
• Rozvoj mobility členkových a kolenných kĺbov

Rehabilitácia pozostáva z nasledujúcich fáz:

1. V prvej fáze sa obeti predpíšu masáže a trenie holene rukami s použitím krémov a mastí, ktoré obsahujú látky urýchľujúce regeneráciu tkanív (Chondroxide, Collagen Plus). Okrem masáží sú indikované aj sedenia magnetoterapie. Počas tohto obdobia nemožno postihnutú končatinu zaťažovať cvičeniami, pretože to vyvoláva silnú bolesť. Môžete sa pokúsiť pohnúť chodidlom, ohnúť nohu v kolennom kĺbe, napnúť a uvoľniť lýtkové svaly. Táto rehabilitačná fáza trvá až do odstránenia aparátu, ktorý drží kosti pohromade, alebo sadrového obväzu.
2. Druhá fáza je zameraná na obnovenie funkcií končatiny. Na to sa používajú masáže, trenie, špeciálne kúpele a cvičenia. Komplex pozostáva z nasledujúcich cvičení:

• Kývanie nôh zo stojacej polohy do strán, dopredu a dozadu
• Chôdza čo najrýchlejším tempom
• Zdvíhanie lýtok v sede a v stoji
• Rotačné pohyby chodidla v rôznych smeroch

Cvičenia sa vykonávajú v rôznych variáciách, ale pravidelne, teda každý deň. Druhá fáza začína bezprostredne po prvej a jej trvanie je 2-3 mesiace.

3. V tejto fáze je pacientovi predpísaný kurz terapeutického cvičenia na posilnenie svalov. Úspech rehabilitácie závisí aj od správnej výživy. Strava by mala obsahovať potraviny obsahujúce veľké množstvo vápnika a kremíka (mlieko, tvaroh, orechy, fazuľa, kapusta, ríbezle, otruby), vitamíny C, D, E. To urýchli hojenie a zlepší celkovú pohodu. Táto fáza trvá 1-2 mesiace po ukončení predchádzajúcej.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať fyzioterapii. V prvom týždni po úraze sa odporúčajú nasledujúce postupy:

• UV žiarenie – zabraňuje infekcii otvorenej rany ničením patogénnych baktérií.
• Interferenčné prúdy – rozpúšťajú hematómy, zmierňujú opuchy a bolesť.
• Brómová elektroforéza – používa sa pri silnej bolesti.

Následne sa v priebehu mesiaca vykonávajú nasledujúce fyzioterapeutické procedúry:

• Masáž a ultrafialové ožarovanie.
• UHF – posilňuje lokálnu imunitu, zlepšuje prietok krvi, obnovuje normálnu štruktúru kostí.
• Interferenčné prúdy sa používajú na normalizáciu metabolizmu a urýchlenie zrastania kostí.

Vyššie opísané rehabilitačné metódy sa používajú až do úplného obnovenia končatiny pod dohľadom chirurga alebo traumatológa.

Prevencia

Prevencia zlomenín holennej kosti je založená na predchádzaní zraneniam, ktoré ju môžu vyvolať. Prevencia pozostáva z nasledujúcich opatrení:

1. Terapeutická gymnastika – denne by sa mala vykonávať séria fyzických cvičení s vybranou záťažou. Pomáha to obnoviť a udržiavať svalovú štruktúru, normalizovať krvný obeh, zmierniť zápal a predchádzať svalovej atrofii.
2. Fyzioterapia – nevyhnutná na zníženie zápalu, urýchlenie hojenia a obnovenie štruktúry tkaniva. Pomáha zlepšiť krvný obeh a metabolizmus.
3. Masáž – denné trenie a masážne procedúry pomáhajú predchádzať stuhnutosti kĺbov, svalovej dystrofii dolných končatín a vzniku jaziev v mäkkých tkanivách.
4. Strava – terapeutická a preventívna výživa by mala pozostávať z potravín bohatých na vitamíny a minerály, najmä vápnik, železo, horčík.

Prevencia je zameraná na predchádzanie komplikáciám po zraneniach. Po úplnom zahojení kostí lekár predpíše pacientovi odporúčania na rozvoj mobility nohy a obnovenie jej normálneho fungovania.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Predpoveď

Otvorená zlomenina holennej kosti sa právom považuje za najzávažnejšie zranenie. Prognóza zotavenia do značnej miery závisí od včasnosti a správnosti poskytnutej lekárskej starostlivosti. Kvalita primárnej antiseptickej a antibakteriálnej liečby je veľmi dôležitá. Ich absencia môže vyvolať infekciu rany. Dôležitá je aj správna imobilizácia poranenej nohy, spôsob fixácie úlomkov kostí a hojenie otvorenej rany. Oneskorenie v ktorejkoľvek fáze liečby môže viesť k amputácii končatiny, čo znemožňuje prognózu úplného zotavenia.

[ 34 ], [ 35 ]