Akútna bronchiolitída u detí

Bronchiolitída je akútne infekčné ochorenie vírusovej etiológie s poškodením dolných dýchacích ciest, ktoré sa vyskytuje u detí mladších ako 18 mesiacov a je charakterizované respiračným zlyhaním, sipotom a chrčaním rôzneho rozsahu. Diagnóza sa predpokladá na základe anamnézy vrátane epidemickej anamnézy; etiologický agens, respiračný syncyciálny vírus, je možné identifikovať pomocou rýchleho testu. Liečba bronchiolitídy u detí je podporná - kyslík a hydratácia.

Bronchiolitída sa vyskytuje často v epidémiách, prevažne u detí mladších ako 18 mesiacov, s vrcholom výskytu u dojčiat mladších ako 6 mesiacov. Ročný výskyt u dojčiat je približne 11 prípadov/100 detí. Väčšina prípadov sa vyskytuje od novembra do apríla, s vrcholom výskytu v januári a februári.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Čo spôsobuje akútnu bronchiolitídu u detí?

Väčšinu prípadov spôsobuje respiračný syncyciálny vírus a vírus parainfluenzy typu 3; medzi menej časté príčiny patria vírusy chrípky A a B, parainfluenzy typu 1 a 2, metapneumovírus a adenovírusy. Medzi zriedkavé príčiny patria rinovírusy, enterovírusy, vírus osýpok a Mycoplasma pneumoniae.

Vírus sa šíri z horných dýchacích ciest do stredných a malých priedušiek a bronchiolov, čo spôsobuje epitelovú nekrózu. Výsledný edém a exsudácia vedú k čiastočnej obštrukcii, ktorá je najvýraznejšia pri výdychu a vedie k vytvoreniu vzduchovej pasce. Úplná obštrukcia a absorpcia vzduchu z alveol vedú k vytvoreniu viacerých oblastí atelektázy.

Príznaky akútnej bronchiolitídy

Dieťa sa typicky prejavuje príznakmi akútnej infekcie horných dýchacích ciest s progresívnym respiračným zlyhaním charakterizovaným tachypnoe, stiahnutím hrudnej steny a kašľom. Malé deti sa môžu prejavovať opakovanými apnoickými epizódami, pričom typickejšie príznaky bronchiolitídy sa objavujú o 24 až 48 hodín neskôr. Medzi príznaky respiračnej tiesne môže patriť periorálna cyanóza, zvyšujúce sa stiahnutie hrudnej steny a sipot. Zvyčajne, ale nie vždy, je prítomná horúčka. Dieťa je spočiatku v poriadku bez príznakov respiračnej tiesne okrem tachypnoe a stiahnutia hrudnej steny, ale s postupujúcou infekciou sa jeho stav môže rýchlo zhoršiť, čo vedie k letargii. V dôsledku vracania a zníženého príjmu tekutín sa môže vyvinúť dehydratácia. S postupujúcou slabosťou sa dýchanie môže stať plytším a neúčinnejším, čo vedie k respiračnej acidóze. Auskultácia odhalí sipot, predĺžený výdych a často jemné, vlhké chrapľavé chrochtanie. U mnohých detí sa súčasne vyvinie akútny zápal stredného ucha.

Diagnóza akútnej bronchiolitídy

Diagnóza sa predpokladá na základe anamnézy, vyšetrenia, prejavov ochorenia a jeho vývoja do epidémie. Príznaky podobné bronchiolitíde sa môžu vyskytnúť aj pri astme, ktorá je častejšia u detí starších ako 18 mesiacov, najmä pri anamnéze sipotu a rodinnej anamnéze astmy. Gastroezofageálny reflux s aspiráciou žalúdočného obsahu môže tiež spôsobiť klinický obraz bronchiolitídy; viacnásobné epizódy u dojčaťa môžu byť kľúčom k tejto diagnóze. Aspirácia cudzieho telesa sa zriedkavo prejavuje sipotom a mala by sa zvážiť, ak dôjde k náhlemu nástupu, ktorý nie je spojený s prejavmi akútnej infekcie horných dýchacích ciest.

Pacienti s podozrením na bronchiolitídu by mali podstúpiť pulznú oxymetriu na posúdenie okysličenia. V miernych prípadoch s normálnym okysličením nie sú potrebné žiadne ďalšie testy, ale v prípadoch hypoxémie by sa mal na potvrdenie diagnózy urobiť röntgen hrudníka. Röntgen zvyčajne ukazuje sploštenú bránicu, zvýšenú priehľadnosť pľúcneho poľa a výraznú hilárnu reakciu. Môžu byť prítomné infiltratívne tiene spôsobené atelektázou alebo RSV pneumóniou, ktoré sú u detí s RSV bronchiolitídou relatívne časté. Rýchly test na RSV antigén, vykonaný z nosového výteru alebo výplachu, je diagnostický, ale nie vždy nevyhnutný; môže byť vyhradený pre pacientov s dostatočne závažným ochorením, ktoré vyžaduje hospitalizáciu. Ostatné laboratórne testy sú nešpecifické; približne dve tretiny detí majú leukocytózu 10 000 – 15 000/μl. Väčšina ľudí má 50 – 70 % lymfocytov v bielych krvinkách.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba akútnej bronchiolitídy

Liečba akútnej bronchiolitídy je podporná; väčšinu detí možno liečiť doma s pohodlím a dostatočnou hydratáciou. Medzi indikácie na hospitalizáciu patrí zhoršujúca sa respiračná tieseň, závažnosť ochorenia (cyanóza, slabosť, letargia), apnoe v anamnéze a prítomnosť atelektázy na röntgenovom snímku hrudníka. Hospitalizácia by sa mala zvážiť aj u detí so základnými ochoreniami, ako sú srdcové ochorenia, imunodeficiencia alebo bronchopulmonálna dysplázia, ktoré zvyšujú závažnosť ochorenia a riziko komplikácií. U hospitalizovaných detí sa podáva 30 – 40 % O2 pomocou stanu alebo masky. To zvyčajne postačuje na udržanie saturácie kyslíkom vyššej ako 90 %. Tracheálna intubácia je indikovaná pri závažných opakujúcich sa apnoe, hypoxémii nereagujúcej na kyslík alebo retencii CO2, alebo ak dieťa nie je schopné vyčistiť sekréty z priedušiek.

Hydratácia sa má udržiavať častým podávaním malých dávok tekutín. Infúzna terapia je indikovaná u detí v závažnejšom stave, úroveň hydratácie sa má hodnotiť monitorovaním výdaja moču a špecifickej hmotnosti, ako aj elektrolytov v krvi.

Existujú dôkazy o tom, že systémové podávanie glukokortikoidov môže byť účinné pri včasnom podaní alebo u pacientov s ochoreniami citlivými na liečbu glukokortikoidmi (bronchopulmonálna dysplázia, bronchiálna astma), ale u väčšiny hospitalizovaných detí sa tento účinok nepreukázal.

Antibiotikám by sa malo vyhýbať, pokiaľ sa nevyskytne sekundárna bakteriálna infekcia (zriedkavá komplikácia). Bronchodilatanciá nie sú vždy rovnako účinné, ale značná časť detí pociťuje krátkodobé zlepšenie. Platí to najmä pre deti s anamnézou sipotu. Pobyt v nemocnici sa pravdepodobne neskráti.

Ribavirín, antivírusový liek s in vitro aktivitou proti vírusom RSV, chrípky a osýpok, nie je v klinických podmienkach účinný a jeho používanie sa už neodporúča; je tiež potenciálne toxický pre nemocničný personál. Imunoglobulín proti RSV bol vyskúšaný, ale nie je spoľahlivo účinný.

Ako predchádzať akútnej bronchiolitíde u detí?

Prevencia respiračnej syncyciálnej infekcie sa vykonáva pasívnou imunoprofylaxiou monoklonálnymi protilátkami proti RSV (palivizumab). To znižuje frekvenciu hospitalizácií, ale je to drahá metóda a je indikovaná u detí z rizikovej skupiny.

Aká je prognóza akútnej bronchiolitídy u detí?

Akútna bronchiolitída u detí má priaznivú prognózu; väčšina detí sa zotaví do 3-5 dní bez následkov, úmrtnosť je pri adekvátnej lekárskej starostlivosti nižšia ako 1 %. U detí, ktoré mali bronchiolitídu v ranom detstve, sa očakáva rozvoj bronchiálnej astmy, ale tento vzťah je kontroverzný.