Akútne zlyhanie pravej komory: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Izolované akútne zlyhanie pravej komory je oveľa menej časté ako akútne zlyhanie srdca ľavej komory. Je to spôsobené tým, že pravá komora je odolnejšia voči ischemickému poškodeniu vďaka priaznivejšiemu vzťahu medzi jej potrebou kyslíka a podmienkami jeho dodávania. Preto sa zlyhanie pravej komory najčastejšie vyskytuje nejaký čas po vzniku závažného zlyhania ľavej komory.

Pri akútnom zlyhaní pravej komory dochádza k náhlemu zvýšeniu centrálneho venózneho tlaku (opuch žíl na krku, zvýšená pulzácia vnútornej jugulárnej žily), bolesti a zväčšeniu pečene, môže sa pozorovať silná dýchavičnosť bez ortopnoe (pacienti zvyčajne uprednostňujú ležanie), tachypnoe, hypotenzia alebo klinický obraz šoku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Čo spôsobuje akútne zlyhanie pravej komory?

Akútne zlyhanie pravej komory sa najčastejšie pozoruje v nasledujúcich stavoch:

• infarkt myokardu postihujúci pravú komoru,
• masívna pľúcna embólia,
• srdcová tamponáda.

Klinický obraz zlyhania pravej komory sa môže vyvinúť pri infarkte pravej komory, ruptúre interventrikulárnej priehradky, pľúcnej embólii, vrodených a získaných srdcových chybách.

Vývoj zlyhania pravej komory s príznakmi preťaženia môže byť spôsobený patológiou pľúcnej tepny a pravého srdca (exacerbácia chronického ochorenia pľúc s pľúcnou hypertenziou, masívna pneumónia, pľúcna embólia, dysfunkcia trikuspidálnej chlopne v dôsledku poranenia alebo infekcie).

Môže sa vyvinúť pri akútnom alebo subakútnom ochorení perikardia, progresii závažného zlyhania ľavej komory srdca s postihnutím pravého srdca, ako aj pri dekompenzácii dlhodobej vrodenej srdcovej chyby.

Medzi hlavné nekardiálne príčiny patrí nefritída, nefrotický syndróm, ochorenie pečene v konečnom štádiu a nádory vylučujúce vazoaktívne peptidy.

Vývoj zlyhania pravej komory je spravidla spôsobený zvýšením tlaku v pľúcnej tepne a postihnutím myokardu pravej komory v zóne nekrózy a periinfarktového poškodenia myokardu.

Príznaky akútneho zlyhania pravej komory

Hlavnými príznakmi akútneho zlyhania pravej komory sú výrazná venózna kongescia v systémovom obehu (ak nie je hypovolémia) a absencia kongescie v pľúcach.

Klinicky sa zlyhanie pravej komory prejavuje zväčšenou pečeňou, opuchom krčných žíl a výskytom periférneho a kavitárneho edému. Zaznamenáva sa zvýšená tachykardia, znížený krvný tlak, cyanóza a dýchavičnosť. Zaznamenáva sa prudký nárast centrálneho venózneho tlaku.

Na elektrokardiograme sa akútne zlyhanie pravej komory môže prejaviť pravokomorovým vzorom, akútnym rozvojom bloku pravého ramienka, „gotickou“ P v II, III, aVF (P pulmonale) a prevahou pozitívnej fázy vlny P v VI.

Liečba akútneho zlyhania pravej komory

Vo všetkých týchto prípadoch je použitie diuretík a vazodilatancií kontraindikované. Po podaní diuretík alebo vazodilatancií vždy dochádza k poklesu krvného tlaku, až po výraznú hypotenziu alebo šok. Pri poklese krvného tlaku je indikované intravenózne podávanie tekutín (roztoky nahrádzajúce plazmu rýchlosťou, ktorá udržiava krvný tlak na úrovni 90 – 100 mm Hg). Ak je účinok nedostatočný, používa sa infúzia dobutamínu. Môže sa použiť milrinón.

V prípadoch ťažkej refraktérnej hypotenzie - infúzia dopamínu, norepinefrínu, intraaortálna kontrapulzácia, asistovaný obeh.

Liečba zahŕňa diuretiká vrátane spironolaktónu a niekedy aj krátkodobé podávanie dopamínu v nízkej („diuretickej“) dávke.

Pri rozvoji zlyhania pravej komory sú venózne vazodilatanciá kontraindikované, pretože znižujú venózny návrat a znižujú srdcový výdaj.

Na korekciu arteriálnej hypotenzie pri zlyhaní pravej komory je indikované podávanie plazmatických náhrad alebo plazmy na zvýšenie predpätia pravej komory v kombinácii s dobutamínom a arteriálnymi vazodilatanciami (hydralazín alebo fentolamín).

Dobutamín v kombinácii s fentolamínom spôsobuje vazodilatáciu periférnych artérií, znižuje afterload ľavej komory, tlak v ľavej predsieni a pľúcnej artérii. To vedie k zníženiu afterloadu pravej komory a zvýšeniu jej výdaja.

Výdaj krvi pri tepne sa dá zvýšiť aj priamym vstreknutím tekutiny do pľúcnej tepny.

V prípadoch pľúcnej infekcie a bakteriálnej endokarditídy je indikované použitie antibiotík.

Liečba primárnej pľúcnej hypertenzie sa vykonáva antagonistami vápnika, oxidom dusnatým alebo prostaglandínmi.

V prípade pľúcnej embólie sa vykonáva trombolytická liečba a v prípade potreby trombektómia.

Akútne zlyhanie pravej komory sa lieči na základe liečby základného ochorenia: v prípade pľúcnej tromboembólie - heparín a trombolytická liečba, v prípade tamponády - perikardiocentéza a drenáž perikardiálnej dutiny, v prípade infarktu myokardu - trombolytická liečba alebo chirurgická liečba.