Opakovaná cystitída u žien - Príčiny a patogenéza

Viac ako 95 % nekomplikovaných infekcií močových ciest je spôsobených jedným mikroorganizmom. Najčastejšími patogénmi sú gramnegatívne enterobaktérie, zvyčajne Escherichia coli (70 – 95 % prípadov). Druhým najčastejšie zisteným patogénom je Staphylococcus saprophyticus (5 – 20 % všetkých nekomplikovaných infekcií močových ciest), ktorý sa o niečo častejšie izoluje u mladých žien. Oveľa menej častými príčinami recidivujúcej cystitídy u žien sú Klebsiella spp. alebo Proteus mirabilis. V 1 – 2 % prípadov sú pôvodcami nekomplikovaných infekcií močových ciest grampozitívne mikroorganizmy (streptokoky skupiny B a D). Pôvodcami cystitídy môžu byť Mycobacterium tuberculosis a zriedkavo aj bledý treponém. Avšak v 0,4 – 30 % prípadov sa v moči pacientov nezistila žiadna patogénna mikroflóra. Urogenitálna infekcia (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) nepochybne zohráva úlohu v etiológii uretritídy a cystitídy u žien. Existujú vedecké dôkazy o tom, že napríklad U. urealiticum spravidla prejavuje svoje vlastnosti v spojení s inými patogénnymi (oportúnnymi) mikroorganizmami a rozvoj zápalového procesu závisí od rozsahu šírenia. V tejto súvislosti majú veľký význam údaje naznačujúce kolonizáciu urogenitálnych orgánov u približne 80 % zdravých žien v sexuálne aktívnom veku U. urealiticum, ktorá zrejme v niektorých prípadoch môže prejavovať patogénne vlastnosti. Ureaplazmová infekcia slúži ako druh vodiča, ktorý uľahčuje kontamináciu urogenitálnych orgánov oportúnnymi mikroorganizmami (endogénnymi a exogénnymi) a realizáciu ich vlastností.

Nekomplikované infekcie močových ciest sa vyznačujú recidívou, ktorá je v 90 % prípadov spojená s reinfekciou. Bolo zistené, že u 50 % žien po epizóde cystitídy dôjde k recidíve do jedného roka, u 27 % mladých žien k recidíve do 6 mesiacov a u 50 % pacientok k recidíve dochádza viac ako trikrát ročne. Takúto vysokú frekvenciu recidív možno vysvetliť nasledujúcimi faktormi:

• anatomické a fyziologické vlastnosti ženského tela - krátka a široká močová trubica, blízkosť prirodzených rezervoárov infekcie (konečník, vagína);
• časté sprievodné gynekologické ochorenia, zápalové procesy v pošve, hormonálne poruchy vedúce k vaginálnej dysbióze a proliferácii patogénnej mikroflóry v nej;
• genetická predispozícia;
• schopnosť gramnegatívnych mikroorganizmov, ktoré spôsobujú infekčný proces v močovej rúre a močovom mechúre, priľnúť k epitelovým bunkám pomocou fimbrií a klkov;
• frekvencia pohlavného styku a vlastnosti používanej antikoncepcie.

Za najúplnejšiu klasifikáciu cystitídy sa považuje klasifikácia AV Lyulka, ktorá zohľadňuje etiológiu a patogenézu, stupeň prevalencie zápalového procesu, klinický obraz ochorenia a morfologické zmeny v stene močového mechúra.

Podľa zvláštností patogenézy rekurentnej cystitídy u žien:

• primárne:
• sekundárne.
• chemický;
• tepelné;
• toxický;
• liek;
• neurogénny;
• žiarenie;
• involučný;
• pooperačný;
• parazitický:
• virálny.

Po prúde:

• pikantné;
• chronické (latentné, recidivujúce).

Podľa prevalencie zápalového procesu:

• difúzny:
• fokálna (cervikálna, trigonitída).

V závislosti od povahy a hĺbky morfologických zmien:

• Pikantné:
  • katarálny;
  • hemoragický;
  • granulácia:
  • fibrínový:
  • ulcerózna;
  • gangrenózny;
  • flegmonózny.
• Chronický:
  • katarálny;
  • ulcerózna;
  • polypozný;
  • cystická;
  • inkrustácia;
  • nekrotický.

Navrhuje sa nasledujúca klasifikácia chronickej cystitídy.

• Chronická latentná cystitída:
  • chronická latentná cystitída so stabilným latentným priebehom (absencia sťažností, laboratórnych a bakteriologických údajov, zápalový proces sa zisťuje iba endoskopicky);
  • chronická latentná cystitída so zriedkavými exacerbáciami (aktivácia zápalu akútneho typu, nie viac ako raz ročne);
  • latentná chronická cystitída s častými exacerbáciami (dvakrát ročne alebo viac, ako je akútna alebo subakútna cystitída).
• Chronická cystitída (pretrvávajúca) sama o sebe - pozitívne laboratórne a endoskopické údaje, pretrvávajúce príznaky pri absencii porušenia rezervoárovej funkcie močového mechúra.
• Intersticiálna cystitída (IC) je syndróm pretrvávajúcej bolesti, výrazné klinické príznaky, niekedy so zníženou rezervoárovou funkciou močového mechúra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Intersticiálna cystitída

Intersticiálna cystitída je nezávislá nozologická forma, ktorá si vyžaduje samostatné zváženie.

Za jedno z vysvetlení častejšej infekcie močového mechúra a vzniku cystitídy u žien sa považuje zvláštnosť ich močenia: rotačná hydrodynamika moču v momente vyprázdňovania močového mechúra môže byť sprevádzaná infekciou močového mechúra (uretrovezikálny reflux).

Podľa ruských výskumníkov má až 59 % žien trpiacich chronickým nešpecifickým zápalom dolných močových ciest príznaky infravezikálnej obštrukcie. Vo väčšine prípadov je zóna obštrukcie lokalizovaná v krčku močového mechúra a proximálnej časti močovej rúry. Existujú štúdie, ktoré poukazujú na úlohu fibroepitelových polypov spôsobujúcich IVO, vedúcu k sekundárnym divertikulám močového mechúra, ureterohydronefróze, chronickej pyelonefritíde u žien s dlhodobou cystitídou. Chlamýdie a mykoplazmy môžu spôsobiť akútne a chronické formy cystitídy, sprevádzané proliferatívnymi zmenami sliznice. Experiment dokázal, že zavedenie U. urealiticum do močového mechúra potkanov spôsobuje rozvoj zápalového procesu, sprevádzaného tvorbou struvitových močových kameňov a poškodením sliznice, prevažne hyperplastického charakteru. Okrem toho bola experimentálne a klinicky dokázaná úloha urogenitálnych infekcií v etiológii recidivujúcej cystitídy a neobštrukčnej pyelonefritídy u žien. Podľa niektorých údajov boli urogenitálne infekcie zistené metódou PCR u 83 % pacientov s pyelonefritídou a u 72 % pacientov s recidivujúcou cystitídou. Koncept ascendentnej infekcie močového mechúra u žien potvrdzujú mnohí zahraniční a domáci výskumníci.

Porušenie bariérových vlastností sliznice pohlavných orgánov, spôsobené rôznymi dôvodmi, prítomnosťou urogenitálnych infekcií, sprievodnými gynekologickými ochoreniami, vedie k bakteriálnej kolonizácii týchto zón a vytvára podmienky pre vznik rezervoáru infekcie pri vonkajšom otvore močovej trubice a často v jej distálnej časti. Vzhľadom na prítomnosť sprievodných infekčných ochorení ženských pohlavných orgánov možno predpokladať pravdepodobnosť dekompenzácie antiinfekčných rezistentných faktorov a vytvorenie podmienok pre inváziu mikroorganizmov vrátane U. urealiticum do močového mechúra.

Bakteriálna invázia do močového mechúra sa nepovažuje za hlavnú podmienku pre rozvoj zápalového procesu, čo potvrdzujú klinické a experimentálne štúdie. Močový mechúr u žien má značnú odolnosť, ktorá je spôsobená množstvom antibakteriálnych mechanizmov, ktoré sú neustále a účinne aktívne aj u zdravých žien. Urotel produkuje a vylučuje na povrch mukopolysacharidovú látku, ktorá pokrýva povrch buniek a vytvára ochrannú vrstvu, ktorá pôsobí ako antiadhézny faktor. Tvorba tejto vrstvy je hormonálne závislý proces: estrogény ovplyvňujú jej syntézu, progesterón ovplyvňuje jej sekréciu epitelovými bunkami. Moč má normálne bakteriostatický účinok, ktorý je spôsobený nízkou hodnotou pH, vysokou koncentráciou močoviny a osmolaritou. Okrem toho môže moč obsahovať špecifické alebo nešpecifické inhibítory bakteriálneho rastu IgA, G a sIgA.

Avšak bakteriálna adhézia na uroepiteliálne bunky je jedným z dôležitých patogénnych faktorov pri vzniku infekcie močových ciest. Realizuje sa dvoma spôsobmi:

• koexistencia s hostiteľskou bunkou prostredníctvom zjednoteného glykokalyxu (perzistencia);
• poškodenie glykokalyxu a kontakt s bunkovou membránou.

Adherentné mikroorganizmy sa zvyčajne nezistia, pretože nevytvárajú kolónie na živných médiách. Preto je ich účasť na rozvoji recidivujúcich infekcií podceňovaná. Uropatrogénne kmene E. coli obsahujú proteínové štruktúry (adhezíny, pilíny) zodpovedné za adhéznu schopnosť baktérií. Mikroorganizmy sa navzájom viažu prostredníctvom fimbrií a prenášajú genetický materiál - plazmidy, ktorými sa transportujú všetky faktory virulencie. Uropatrogénne kmene E. coli sa líšia adhezínmi (fimbriálne a nefimbriálne). Rôzne typy adhezínov (P, S, AFA) sú tropické k rôznym typom epitelu. Kmene E. coli - nosiče adhezínu P, pevne rastú s prechodným a dlaždicovým epitelom močovej rúry a vykazujú tropizmus k obličkovému parenchýmu. Jeden kmeň uropatogénnej E. coli dokáže syntetizovať geneticky odlišné adhezíny. Rozmanitosť ochranných vlastností baktérií určuje možnosť pretrvávania mikroorganizmov v ľudskom urogenitálnom systéme. Genetické faktory makroorganizmu určujú predispozíciu k opakovaným infekciám močových ciest a prítomnosť špecifických receptorov pre rôzne mikroorganizmy na slizniciach.

U žien s „vaginalizáciou močovej trubice“ počas pohlavného styku môže byť poškodená epiteliálna vrstva močovej trubice, čo vytvára podmienky pre jej kolonizáciu črevnou a vaginálnou mikroflórou. Na vylúčenie abnormalít v umiestnení vonkajšieho otvoru močovej trubice by mal pacientku vyšetriť gynekológ. Klinické vyšetrenie zahŕňa aj posúdenie stavu sliznice predsiene vagíny, vonkajšieho otvoru močovej trubice, určenie jej topografie O'Donnelovho testu (ukazovák a prostredník ruky vložené do introitu sa roztiahnu laterálne a súčasne sa vyvíja tlak na zadnú stenu vagíny). Súčasne sa posudzuje rigidita zvyškov hymenálneho krúžku, ktoré spôsobujú intravaginálny posun močovej trubice počas pohlavného styku, ako aj jej expanzia (faktor neustálej infekcie dolných močových ciest, prispievajúci k rozvoju a častému opätovnému výskytu chronickej cystitídy). Stav močovej trubice a parauretrálnych tkanív sa posudzuje palpáciou.

V 15 % prípadov môže byť časté bolestivé močenie spôsobené vaginitídou.

Neprimeranosť a iracionálnosť antibakteriálnej terapie sú faktory vedúce k chronicite procesu a poruchám imunoregulačných mechanizmov. Opakované predpisovanie antibiotík tej istej skupiny vedie k tvorbe rezistentných kmeňov.

Výskyt cystitídy je pomerne často spojený s katetrizáciou močového mechúra po chirurgických zákrokoch. Osobitnú pozornosť treba venovať nebezpečenstvu príliš častých zákrokov vykonávaných bez dostatočných indikácií. Intravezikálne manipulácie (napríklad odber moču katétrom na bakteriologickú analýzu) môžu tiež viesť k rozvoju chronickej cystitídy, ktorá sa ťažko lieči a je spôsobená polymikrobiálnou nemocničnou mikroflórou.

Chronická cystitída sa môže vyskytnúť na pozadí novotvarov močového mechúra, centrálnej parézy, striktúr močovej trubice, tuberkulózy a prekonaných zranení.

Pri chronickej cystitíde sú do patologického procesu zvyčajne zapojené všetky tri vrstvy steny močového mechúra, čo spôsobuje jej prudké zhrubnutie. Fyziologická kapacita močového mechúra je výrazne znížená. Rovnako ako pri akútnej cystitíde, patologické zmeny postihujú Lieto trojuholník a dno močového mechúra, pričom sa lokalizujú najmä okolo jeho ústia a krčka.