Onychomykóza: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Onychomykóza je plesňová infekcia nechtových platničiek, rozšírená medzi obyvateľstvom všetkých krajín sveta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje onychomykózu?

Približne 10 % populácie trpí onychomykózou. Do rizikovej skupiny patria pacienti s dermatomykózou chodidiel, dystrofiou nechtov, poruchami krvného obehu a starší ľudia. Nechty na nohách sú infikované 10-krát častejšie ako nechty na rukách. Približne 60 – 80 % prípadov je spôsobených dermatofytmi (napríklad Trichophyton rubrum). V ostatných prípadoch je infekcia spôsobená Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. U pacientov s chronickou kožno-slizničnou kandidózou sa môže vyvinúť kandidózna onychomykóza (častejšie na rukách).

V súčasnosti nadobúdajú kvasinkové huby rodu Candida a plesne, ako aj zmiešané plesňové infekcie, čoraz väčší význam v etiológii onychomykózy.

Izolovaná infekcia nechtových platničiek hubami je zriedkavá. Zvyčajne k poškodeniu nechtov dochádza sekundárne, keď sa huba šíri z postihnutej kože prsta, napríklad pri mykóze nôh, rúk. Možné je aj hematogénne zavedenie huby do oblasti nechtovej matrice.

Tento typ onychomykózy sa vyskytuje pri traume nechtového falangy, ako aj u pacientov s endokrinnými ochoreniami, stavmi imunodeficiencie, najmä pri dlhodobej liečbe glukokortikosteroidmi, cytostatikami, HIV infekciou atď. V patogenéze onychomykózy majú veľký význam poruchy krvného obehu v končatinách, najmä v dolných končatinách (kŕčové žily, obliterujúca endarteritída, srdcové zlyhanie s chlopňovými chybami a hypertenzia). Dôležité sú aj funkčné a organické ochorenia nervového systému, ktoré vedú k zhoršenému trofizmu tkanív. V posledných rokoch sa zvýšil počet mladých pacientov s angiotrofonurózou, najmä Raynaudov symptómový komplex, ako patogenetickým základom pre rozvoj onychomykózy. Vzhľadom na systémové prejavy Raynaudovho fenoménu sa často vyskytujú rozsiahle plesňové infekcie nechtov, zvyčajne s poškodením nechtových platničiek rúk. Medzi faktory predisponujúce k onychomykóze patria endokrinné ochorenia (exogénny a endogénny hyperkorticizmus, cukrovka, poruchy funkcie pohlavných žliaz), imunodeficiencia (užívanie kortikosteroidov, cytostatík, imunosupresív, HIV infekcia), niektoré chronické kožné ochorenia charakterizované poruchami rohovenia a dystrofie nechtových platničiek (ichtyóza, keratoderma, lichen planus). Medzi exogénnymi príčinami zohrávajú dôležitú úlohu poranenia nechtových platničiek a distálnych častí končatín - mechanické, chemické (profesionálne a domáce), ako aj omrzliny a pernióza. Trauma nielen prispieva k prenikaniu huby do nechtovej platničky, ale často vyvoláva aj rozvoj onychomykózy u ľudí, ktorí sú už hubami infikovaní. Trauma nechtového lôžka počas manikúry a pedikúry teda prispieva k rozvoju onychomykózy rúk u ľudí s mykózou a onychomykózou nôh.

Príznaky onychomykózy

Pri onychomykóze sú do procesu najčastejšie zapojené nechtové platničky na nohách a menej často na rukách. Zvyčajne lézia začína prvým a piatym prstom na nohe. Hlavnými klinickými príznakmi onychomykózy sú zmeny farby a tvaru nechtu v dôsledku subunguálnej hyperkeratózy a deštrukcie nechtovej platničky. Pri onychomykóze spôsobenej dermatofytmi alebo zmiešanou mikroflórou nie je nechtový záhyb spravidla postihnutý.

V závislosti od dominantného klinického príznaku sa rozlišujú tri klinické formy onychomykózy: hypertrofická, normotrofická a atrofická.

Pri hypertrofickej forme nechtová platnička v dôsledku subunguálnej hyperkeratózy zhrubne a získa žltkastú farbu. Zároveň môže povrch nechtu zostať dlho hladký. Neskôr sa nechtová platnička môže oddeliť od nechtového lôžka, stratí lesk a jej okraje sa stanú zubatými.

V normotrofickej forme lézie sú v hrúbke nechtu žltkasté a biele oblasti, zatiaľ čo nechtová platnička nemení svoj tvar, subunguálna hyperkeratóza sa neprejavuje.

Atrofická forma onychomykózy sa vyznačuje výrazným stenčením, odlúčením nechtovej platničky od nechtového lôžka, tvorbou dutín alebo jej čiastočným zničením.

V európskej a americkej dermatológii najbežnejšia klasifikácia onychomykózy zohľadňuje nielen klinické znaky postihnutej nechtovej platničky, ale aj varianty prenikania plesní do nej. Rozlišuje sa distálna, distálno-laterálna, biela povrchová, proximálna subunguálna a totálna dystrofická onychomykóza.

Distálna a distálno-laterálna subunguálna onychomykóza je najčastejšou formou onychomykózy, v 85 % prípadov ju spôsobuje Trichophyton rubrum. Pri tejto forme patogén zvyčajne vstupuje do nechtu z postihnutej kože chodidiel. Nechtová platnička je infikovaná od voľného okraja, zvyčajne po postihnutí nechtového lôžka sa patologický proces pomaly šíri smerom k matrici vo forme triesky alebo žltej oválnej škvrny. Táto forma môže byť sprevádzaná výskytom subunguálnej hyperkeratózy.

Biela povrchová onychomykóza je najčastejšie spôsobená Trichophyton mentagrophytes (približne 90 % prípadov), menej často je spojená s plesňami rodu Aspergillus. Pri bielej povrchovej onychomykóze sú do procesu zvyčajne zapojené nechtové platničky prvých prstov. Predpokladom pre vznik tejto formy onychomykózy je zmäkčenie nechtovej platničky vo vlhkom prostredí, pričom patogén je lokalizovaný povrchovo, matrica a nechtové lôžko nie sú postihnuté. Táto klinická forma je charakterizovaná povrchovými bielymi léziami na nechtovej platničke, ktoré pripomínajú bežnú leukonychiu.

Proximálna subunguálna onychomykóza, podobne ako biela povrchová onychomykóza, je zriedkavá. Vzniká v dôsledku vstupu patogénu z periunguálneho záhybu alebo okolitej kože, alebo, čo je ešte zriedkavejšie, sa vyvíja na pozadí bielej povrchovej onychomykózy. Táto forma sa vyznačuje nástupom ochorenia z proximálnej časti nechtovej platničky a rýchlym postihnutím nechtovej matrice. Klinicky sa pri proximálnej onychomykóze najprv objavia oblasti zmeny farby lunuly nechtovej platničky, po ktorých sa môže pomerne rýchlo objaviť onycholýza (oddelenie nechtu od nechtového lôžka).

Totálna dystrofická onychomykóza sa vyvíja na pozadí distálnej alebo distálno-laterálnej, menej často proximálnej onychomykózy. Tento typ sa vyskytuje ako pri poškodení dermatofytmi a plesňami, tak aj kvasinkami rodu Candida. Počas vyšetrenia sa zaznamená postihnutie celej nechtovej platničky, často s jej čiastočnou alebo úplnou deštrukciou.

Diagnóza onychomykózy

Hodnotenie klinických prejavov ochorení nechtových platničiek pri onychodystrofiách je dôležité ako pri diagnostike rôznych kožných ochorení, tak aj pri somatickej patológii. Správna interpretácia dermatologického stavu vrátane stavu nechtových platničiek určuje smer diagnostického hľadania v rôznych oblastiach medicíny. Práve táto skutočnosť zvyšuje dôležitosť hodnotenia stavu nechtov nielen za účelom diagnostikovania konkrétneho ochorenia, ale aj za účelom posúdenia stavu makroorganizmu.

Laboratórne diagnostické metódy dopĺňajú, potvrdzujú alebo vylučujú klinickú diagnózu. V praxi dermatológa sa široko používa mykologické vyšetrenie (mikroskopia a kultivácia). Vykonávajú sa aj mikrobiologické, histologické (pri podozrení na benígne a malígne novotvary nechtového lôžka) vyšetrenia. Výber diagnostických metód závisí od klinických prejavov v oblasti postihnutého nechtu (nechtov). Posúdenie stavu nechtu zahŕňa posúdenie jeho tvaru, povrchu, hrúbky, farby. Nepochybnú úlohu v diagnostike zohráva analýza klinických prejavov v oblasti nechtového lôžka.

Diagnóza sa stanoví na základe vzhľadu zmien, potrebná je aj mikroskopická analýza a vyšetrenie sterov. Odber potrebnej vzorky je niekedy náročný, pretože nie všetky postihnuté oblasti obsahujú huby. Pri diagnostike je potrebné rozlišovať medzi psoriázou a lichen planus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferenciálna diagnostika onychomykózy

Podobné klinické prejavy sa vyskytujú u nechtov postihnutých psoriázou, keratodermou, lichen planus a onychodystrofiami.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba onychomykózy

Liečba onychomykózy je veľmi naliehavým problémom v modernej dermatológii a dermatokozmetológii. Pomerne často sa toto ochorenie stáva pre pacientov kozmetickým problémom, ktorý významne ovplyvňuje kvalitu života, psychologický a somatický stav. Terapia onychomykózy môže byť externá a systémová. Použitie externých antimykotických liekov je opodstatnené iba v prípade počiatočného poškodenia distálnej časti nechtovej platničky, keď do procesu nie je zapojená viac ako tretina nechtovej platničky a nie je prítomná výrazná subunguálna hyperkeratóza. V iných prípadoch je indikované použitie systémových antimykotických liekov. Vo všeobecnosti sa pri výbere metódy liečby lekárovi odporúča zamerať sa na súbor znakov: objem postihnutia nechtovej platničky (do 1/3 alebo viac ako 1/3), lokalizácia lézie (distálna alebo proximálna), prítomnosť onychomykózy na rukách a/alebo nohách, počet postihnutých nechtov, ktoré prsty sú postihnuté, stupeň závažnosti subunguálnej hyperkeratózy.

Zavedenie perorálnych antimykotík zo skupiny azolov (itrakonazol, flukonazol) a terbinafínu v polovici 80. rokov 20. storočia, ktoré majú silnejší a selektívnejší účinok na enzýmové systémy húb ako ketokonazol, bolo dôležitým úspechom v liečbe povrchových a systémových mykóz. Výhodami týchto látok sú široké spektrum účinku, schopnosť selektívne sa akumulovať a pretrvávať v nechtovej platničke bez toho, aby sa dostali späť do krvného obehu. Itrakonazol (Orungal atď.), ktorého nepochybnou výhodou je široké spektrum účinku (má fungicídny účinok na vláknité, kvasinkové a plesňové huby), sa predpisuje metódou pulznej terapie: 200 mg dvakrát denne počas prvého týždňa každého mesiaca. Trvanie liečby onychomykózy rúk je 2 mesiace, pri onychomykóze prstov na nohách sa liek odporúča predpisovať po dobu 3 mesiacov. Použitie pulznej terapie pri onychomykóze je účinné, výrazne znižuje výskyt vedľajších účinkov a znižuje celkovú dávku lieku.

Terbinafín (Lamisil, Ekaifin atď.) je tiež jedným z liekov voľby na liečbu onychomykózy, najmä ak je spôsobená dermatofytmi. Liek sa užíva jedenkrát denne v dávke 250 mg. Pri onychomykóze rúk a nôh sa Lamisil predpisuje na obdobie 6 týždňov až 3 mesiacov.

Flukonazol (Diflucan, Mikosist atď.) sa predpisuje na onychomykózu rúk a nôh spôsobenú dermatofytmi alebo zmiešanou mikroflórou. Dávkovanie lieku je 150 mg jedenkrát týždenne počas 6 mesiacov pri onychomykóze rúk a 6-12 mesiacov pri onychomykóze nôh.

Treba zdôrazniť, že chirurgické odstránenie nechtov pri liečbe onychomykózy je mimoriadne nežiaduce kvôli možnosti nezvratného poškodenia matrice a následnému rozvoju pretrvávajúcej onychomadézy s tvorbou pterygia. Použitie moderných antimykotík, ktoré majú vlastnosť hromadiť sa v rohovitých výrastkoch kože, umožňuje dlhodobo udržiavať fungicídnu koncentráciu v postihnutej oblasti. Na pozadí systémovej terapie je možné vykonávať externú antimykotickú liečbu; používajú sa špeciálne formy určené pre nechtovú platničku - formy laku s rôznymi antimykotickými látkami (amorolfín - Lotseril, ciklopiroxolamín - Batrafen). Súbežne je potrebné liečiť sprievodnú mykózu nôh pomocou externých antimykotík. Nasledujúce skupiny liekov sa predpisujú vo forme krému, masti, spreja:

• popol: klotrimazol (Clotrimazole, Canesten, Candid atď.), ketokonazol (Yaizoral), mikonazol (Daktarin), bifonazol - (Mikospor), ekonazol (Pevaryl atď.), izokonazol (Trtogen);
• alylamíny (terbinafín - Lamisil, naftifín - Exoderil);
• deriváty morfolínu (amorolfín - Loceryl);
• deriváty hydroxypyridónu (cyklopiroxolamín - Batrafen)
• iné prostriedky.

Celkové trvanie vonkajšej liečby závisí od individuálnej rýchlosti rastu nechtových platničiek. Odporúča sa o nechtové platničky starať, pravidelne ich pilovať a možno použiť rôzne keratolytické látky (laktát-salicylové kolodium atď.).

Liečba onychomykózy by mala zahŕňať nielen účinnú etiologickú, ale aj patogenetickú terapiu, ako aj detekciu a korekciu základnej sprievodnej patológie. Súbežne s predpisovaním antimykotík je nevyhnutná terapia zameraná na zlepšenie mikrocirkulácie v distálnych končatinách. Pentoxifylín (Trental, Agapurin) sa používa v dávke 400 mg 2-3-krát denne, vápnikové doplnky (Doxychem, Doxium) v dávke 250-500 mg 3-krát denne, prípravky kyseliny nikotínovej (xantinol nikotinát 150-300 mg 3-krát denne počas jedla alebo 1 ml 1% roztoku kyseliny nikotínovej intramuskulárne N 10-15 na kúru). Pacientom sú predpísané fyzioterapeutické procedúry zamerané na zlepšenie krvného obehu v distálnych končatinách. Na tento účel možno odporučiť rôzne procedúry na paravertebrálnych oblastiach v lumbosakrálnej a cervikotorakálnej chrbtici - UHF terapiu, amplipulznú terapiu, diatermiu (N 7-10 denne) atď. Používa sa aj supravaskulárne laserové ožarovanie krvi v projekcii periférnych artérií. Výstupný radiačný výkon je od 15 do 50 mW, doba expozície je 6-10 minút pre každú ožarovaciu zónu. Oblasti expozície, trvanie a počet procedúr sú určené typom cievnej patológie a typom onychomykózy. Na zvýšenie účinnosti tejto techniky sa používa zariadenie na vytvorenie podtlaku (0,1-0,13 atm) v zóne expozície laserovému žiareniu.

Účinnosť liečby onychomykózy závisí vo veľkej miere od dôkladnosti antimykotickej liečby obuvi a iných domácich potrieb. Na tento účel sa môže použiť 10% roztok formalínu, 0,5% roztok chlórhexidín biglukonátu a sprej s mikonazolom (Daktarin).

Po ukončení liečby onychomykózy sa odporúča preventívna liečba nechtových platničiek a chodidiel pomocou moderných antifungálnych krémov, lakov a sprejov (skupiny liekov: azoly, terbinafín, amorolfín, ciklopiroxolamín atď.).

Aby sa predišlo relapsu, je potrebné si nechty ostrihať nakrátko, po kúpeli si nohy dôkladne osušiť a používať protiplesňové prášky.